Особенности применения мандибулярной анестезии

Большинство стоматологических манипуляций проводятся местной анестезией. Она позволяет обеспечить комфорт как для пациента, так и для врача.

Мандибулярная анестезия – это проводниковое обезболивание, которое проводится для подвижной челюсти и позволяет снизить болевой порог язычного и нижнелуночкового нервов. Техника выполнения довольно сложная, а для получения качественного результата необходимо четкое представление анатомического строения зубочелюстной системы.

С помощью такой анестезии блокируется чувствительность следующих участков:

• половина единиц зубного ряда (со стороны введения);
• альвеолярная костная ткань;
• слизистая оболочка десен;
• половина губы;
• область под языком и кончик языка;
• кожа подбородка.

Что такое мандибулярная анестезия

В детской стоматологии при лечении молочных зубов прибегают чаще всего к мандибулярной анестезии – обезболиванию нижнего альвеолярного и язычного нервов. Нижний альвеолярный нерв отходит от нижнечелюстного, проходит через мандибулярное отверстие в канал и разветвляется к каждому зубу.

Действие раствора анестетика направлено на нижнечелюстное отверстие. До шести лет оно находится на одном уровне с жевательной поверхностью временных моляров, а затем поднимается на 6 мм в 9 лет и еще на 3 мм – в 12 лет. Поэтому до шести лет подобное воздействие нецелесообразно.

Поскольку нижний альвеолярный нерв прикрыт костным козырьком, добраться до него можно только в бороздке нижнечелюстного нерва. Раствор опускается вниз под действием силы тяжести. Перед манипуляцией рекомендуют пропальпировать края ветви нижней челюсти, чтобы определить целевой пункт максимально точно. Иглу подводят немного выше нижнечелюстного отверстия.

Пальпаторное введение

Перед введением проводится пальпация места проведения укола, что позволяет определить локализацию отверстия нижней челюсти. Это область, откуда выходит нижнечелюстный нерв.

Воздействие наступает спустя 10-15 минут и сохраняется на протяжении 2-3 часов.

После введения пациент ощущает онемение, холод и покалывание в половине, в которую вводился препарат.

Преимущества и недостатки

К плюсам стоит отнести:

• снижение риска осложнений за счет получения анатомических ориентиров по методу пальпации;
• устранение чувствительности наступает даже в сложных клинических случаях;
• продолжительное действие анестетика;
• полная блокировка половины челюсти, что позволяет обработать несколько зон во время одного приема.

Минусы тактильного метода:

• повышенная травматичность при несоблюдении техники;
• ощущение дискомфорта для пациента за счет полного онемения обезболенной половины челюсти;
• вероятность прикусывания слизистых до остановки действия вещества.

Аподактильное введение

Для реализации данного метода необходимо точное принятие во внимание анатомических особенностей. Локализация крыловидной складки подвижной челюсти, проходящей за молярами служит ориентиром для четкого определения места вхождения иглы.

Продолжительность действия анестезии точно такая же, как и при тактильном методе.

Порядок действий:

1. Введение инъекции в медиальне окончание складки в месте, где граничит верхняя и средняя треть.
2. Направленность иглы — перпендикулярно по отношению к кости.
3. Цилиндр инъекционного механизма локализуется с противоположной стороны премоляров.
4. Расстояние продвижения иглы до кости составляет полтора-два сантиметра. Здесь и вводится первая доза обезболивающего лекарства.
5. Далее шприц переводится к резцам, а игла продвигается еще на два сантиметра.
6. Проведение аспирационной пробы. Если результат пробы отрицательный, проводится введение оставшегося анестетика.

Область блокировки чувствительности и осложнения такие же, как при тактильном методе.

Преимущества и недостатки аподактильного способа

Плюсы и минусы рассмотренного метода практически не отличаются от предыдущего. Отличие заключается в повышенной вероятности развития осложнений, что связано с несоответствием места выхода нервного окончания с анатомическим строением крыловидной складки нижней челюсти.

Есть еще одна вариация выполнения аподоктильной нижнечелюстной анестезии (по технике Верлоцкого). Процедура проводится по аналогии с классическим методом, за исключением места укола. Введение по Верлоцкому подразумевает вхождение иглы по центру между молярами верхней и нижней челюсти.

Техника мандибулярной анестезии

В детской стоматологии этот вид обезболивания выполняют внутриротовым способом. Существуют различные методики, однако лучше всего себя проявила такая.

• Стоматолог определяет точку на пересечении двух линий. В качестве горизонтальной выступает линия, проходящая по жевательной поверхности нижних моляров или на 3-5 мм выше. Вертикальная линия повторяет направление крылочелюстной складки.
• Укол делается в месте пересечения этих линий.
• После укола иглу постепенно продвигают, выпуская раствор, по кости на 1,1-1,2 см. В этот период необходимо ввести до 1 мл лекарства.
• Правильное положение – такое: срез иглы направлен к кости, шприц отклонен в противоположную сторону.
• После инъекции мягкие ткани в районе укола придавливают на 1-2 минуты к кости.

Материал и методы

Обследованы 92 пациента в возрасте 21 года—50 лет, без сопутствующих соматических заболеваний, которым проводили хирургические вмешательства на нижней челюсти (удаление ретинированных и дистопированных зубов, удаление зубов при хроническом апикальном периодонтите, парадонтальном абсцессе).
Для определения эффективности проводниковых способов обезболивания использовали клиническую оценку болезненности вмешательств, предложенную в Московском государственном медико-стоматологическом университете им. А.И. Евдокимова. Регистрировали частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое артериальное давление. У всех пациентов изучали динамику амплитуды колебания N2P2 — негативной и позитивной волны, соматосенсорных вызванных потенциалов: порог ощущений, порог боли и уровень выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва как наиболее объективный способ оценки обезболивания [11]. У 45 (48,9%) пациентов применяли проводниковую анестезию на нижней челюсти по П.М. Егорову, у 47 (51,1%) — по Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича, О.Н. Московца. В 26% случаев анестезию проводили при наличии воспаления. Эффективность анестезии оценивали, анализируя зоны обезболивания, время наступления анестезии (латентный период) и ее продолжительность. Использовали анестетик на основе артикаина с концентрацией адреналина: 1:100 000 и 1:200 000. Регистрировали осложнения: наличие гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей, мышечного тризма. При способе по П.М. Егорову раствор заполняет крыловидно-челюстное пространство, диффундируя от нижнего полюса к верхнему, а при способе по Дж. Гоу-Гейтсу — от верхнего полюса к нижнему [9]. Сложные ориентиры, требующие повышенных навыков в проведении анестезии по Дж. Гоу-Гейтсу, послужили основанием ее совершенствования. В модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца направление иглы задается положением пальца левой руки в проекции шейки мыщелкового отростка, латеральный край которого и является целевым пунктом, что достигается за счет определенного положения нижней челюсти при проведении инъекции. Полученные результаты статистически обработаны с использованием стандартных программ Microsoft Office 2000 на персональном компьютере.

Что происходит после введения проводниковой анестезии

Спустя 2-3 минуты после введения обезболивающего пациент может почувствовать онемение, пощипывание и другие неприятные ощущения в области нижней губы и языка. Чем ближе к нижнеальвеолярному нерву был введен раствор, тем быстрее возникнет реакция.

Сначала обезболивание заметно на конце языка, затем распространяется на нижнюю губу и в область угла рта. Как только у пациента онемел весь язык и нижняя губа полностью, это указывает на то, что анестезия подействовала и можно начинать лечебные манипуляции.

Сфера применения в стоматологии

Мандибулярная анестезия применяется перед проведением любых манипуляций, которые сопровождаются болевыми ощущениями:

• устранение кариозных полостей;
• лечение каналов корня;
• экстракция зубов, включая ретинированные;
• вскрытие очагов абсцесса для извлечения гноя;
• удаление секвесторов;
• иссечение капюшона слизистой во время прорезывания зубов;
• удаление кистозных образований и опухолей в области подвижной челюсти;
• наложение шин при переломах челюсти.

Результаты и обсуждение

Результаты первых клинических признаков обезболивания в виде парестезии в области передней трети языка и соответствующей половины нижней губы представлены в таблице.

Клинические проявления анестезии при способах блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и Дж. Гоу-Гейтсу в модификации С.А. Рабиновича и О.Н. Московца Эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти по П.М. Егорову составила 92%, по модифицированной методике Дж. Гоу-Гейтса — 98%. В условиях воспаления тканей при исполнении анестезии по П.М. Егорову эффективное обезболивание отмечено в 89% случаев. При проведении анестезии по способу Дж. Гоу-Гейтса в модификации эффективная анестезия наступала в 96%. При этом количество осложнений, гематом, положительных аспирационных проб, послеинъекционных болей составило 1,9%. Несколько больше (2,2%) местных осложнений наблюдали при проведении анестезии по П.М. Егорову.

При использовании модифицированного способа по Дж. Гоу-Гейтсу при удалении ретинированных и дистопированных зубов в 2,6 раза реже проводили дополнительное обезболивание, чем применяя способ П.М. Егорова. Кроме того, при анестезии по П.М. Егорову недостаточное обезболивание слизистой оболочки с язычной стороны было выявлено у 3 (3,2%) больных, а со щечной стороны — у 14 (15,2%) пациентов. При мандибулярной анестезии по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса недостаточное обезболивание с язычной стороны отмечено у 2 (2,1%) больных, а в области иннервации щечного нерва — у 11 (11,9%) пациентов. Наши данные подтверждают, что блокирование щечного нерва достигается в значительно меньшем числе случаев. Необходимо сочетание любого способа мандибулярной анестезии с блокадой щечного нерва.

Динамика соматосенсорных вызванных потенциалов: после анестезии по способу П.М. Егорова наблюдали быстрое снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов. Амплитуда порога ощущений достигала минимальных значений уже на 5-й минуте. При блокаде нижнечелюстного нерва по модифицированному способу Дж. Гоу-Гейтса наибольшее снижение амплитуды колебания соматосенсорных вызванных потенциалов при всех порогах чувствительности было отмечено на 10-й минуте, при определении порога боли и уровня выносливости — на 10—15-й минуте. Динамика амплитуды колебания N2P2 соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений, пороге боли и уровне выносливости боли после блокады нижнечелюстного нерва представлена на рисунке.

Динамика амплитуды колебания N2P2 (негативная и позитивная волны) соматосенсорных вызванных потенциалов при пороге ощущений (ПО), пороге боли (ПБ) и уровне выносливости боли (УВБ) после блокады нижнечелюстного нерва по П.М. Егорову и по Дж. Гoу-Гейтсу (в модификации) при использовании 4% раствора артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000.

Таким образом, проведенные клинико-физиологические исследования показали, что эффективность проводникового обезболивания на нижней челюсти зависит от способа инъекционной анестезии, состава местноанестезирующего препарата, вида стоматологического вмешательства и наличия или отсутствия воспалительного процесса в обезболиваемых тканях.

Рекомендации после проведения

Любой вид анестезии является для организма стрессом, который необходимо минимизировать. Непосредственно после применения обезболивания вставать со стоматологического кресла надо осторожно во избежание головокружения. После обезболивания требуется избегать употребления горячих и алкогольных напитков. Нельзя массировать область инъекции и принимать горячую пищу. Необходимо полоскать ротовую полость содово-солевым или любым другим раствором по назначению врача несколько раз в день. Спать лучше на противоположной от укола стороне.

Возможные осложнения

Мандибулярная анестезия в редких случаях приводит к развитию осложнений. Одним из них является онемение тканей глотки с последующим ограничением движений нижней челюсти. В качестве лечения назначается физиотерапия, механическая терапия и введение лекарственных растворов. Гематома может возникнуть как результат повреждения сосуда. Если она не рассасывается самостоятельно, возможно потребуется пункция. При повреждении нерва иногда развивается неврит, для лечения которого требуются физиотерапевтические процедуры с применением нагревательных элементов или электротока. Очень редким осложнением называют временный паралич мышц в результате врачебной ошибки. При нарушении техники инъекции редко происходит обламывание иглы и застревание её в мягких или сухожильных тканях. В таких случаях применяется её хирургическое удаление после рентгенологического обследования. Если же игла не доставляет беспокойства пациенту и вросла в ткань, её можно не удалять.