Клиническая гнатология — Хватова В.А. — Учебное пособие

Рожков И.А. Стоматологические установки «АНТОС» -новый модельный ряд серии «А» уже в России!

Проблемы «Клинической Гнатологии»

Гнатология — наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий.

«Клиническая Гнатология» подразумевает акцент на практическое использование этой науки.

За последние 20 лет произошел технологический прорыв в отечественной стоматологии: появились новые материалы, стали применяться современные высококачественные в плане эстетики зубные протезы. Почему же количество жалоб пациентов на стоматологическую помощь все возрастает и в настоящее время, по данным судебной экспертизы, занимает одно из первых мест среди жалоб, предъявляемых к врачам разных специальностей?

Мы считаем, что одной из причин такой ситуации является недостаточное внимание к проблемам Гнатологии.

Основываясь на клинических наблюдениях, мы еще в 80-х годах описали многочисленные стоматоневрологи-ческие симптомы, которые возникают в результате диагностических и лечебных ошибок. Были опубликованы первые работы по проблемам «Клинической Гнатологии», по электромиографии жевательных мышц в норме и при патологии, по фонографии и томографии (а позднее компьютерной томографии) височно-нижнечелюстного сустава. Использование нами внутри- и внеротовой регистрации движений нижней челюсти улучшило диагностику функциональных нарушений, позволило представить их патогенез.

Для диагностики и конструирования зубных протезов мы впервые освоили и применили на практике арти-куляторы (1982-1983 г.г.).

К сожалению, в те годы новые разработки трудно пробивали себе дорогу в практику. Этому способствовало и то, что в программах обучения стоматологов в ВУЗах не было Гнатологии. Учебники до сих пор содержат давно устаревшие материалы по «Биомеханике жевательного аппарата». Отсутствует специальный учебник по «Клинической Гнатологии».

Отечественная промышленность не выпускает приборов и приспособлений для изучения функции зубочелюстной системы, имитации движений нижней челюсти.

В Европе и во всем мире развитию Гнатологии уделяется большое внимание. Стоматологические фирмы производят многочисленные приборы, артикуляторы. Во всех странах имеются книги и учебные пособия по данной теме. Многие учебные заведения за рубежом имеют программы по Гнатологии, рассчитанные на несколько лет обучения. Они реализуются на протяжении всего процесса обучения или на специальных курсах и отделениях.

Курсы усовершенствования по Гнатологии имеются во многих Университетах Европы. Лучшими из них считают курсы, проводимые профессорами A.Gutowski (Германия) и R.SIavicek (Австрия).

На международных выставках (Кёльн) постоянно демонстрируются разнообразные пантографы (механические и электронные), артикуляторы всех видов и различного назначения.

Знание «Клинической Гнатологии» необходимо стоматологу любого профиля:

— для оценки окклюзии в норме и патологии;

— для диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болей;

— для создания стабильной центральной окклюзии при всех видах окклюзионной коррекции (ортопедической, ортодонтической, при ортогнатической хирургии);

— для планирования функциональной окклюзии при изготовлении ортопедических конструкций;

— для оценки влияния окклюзионной травмы на пародонт;

— для репозиции отломков челюстей в соответствии с правильной окклюзией;

— для определения места расположения и направления имплантата;

— при выборе метода лечения и определения плана проведения врачебных мероприятий;

— для оценки записей движений нижней челюсти и сопоставления этих записей с другими показателями функционального анализа зубочелюстно-лицевой системы.

Несколько лет назад по инициативе СтАР организован учебно-консультативный и «Профессорской Авторской» клиник, где нами составлена программа повышения квалификации врачей и зубных техников по «Клинической Гнатологии» (руководитель Вагнер В.Д.).

Занятия в организованном учебном центре вызвали большой интерес у стоматологов. Врачи многих частных клиник и кабинетов, преподаватели ВУЗов неоднократно посещают эти занятия и используют полученные знания на практике.

Дальнейшее развитие «Клинической Гнатологии» мы связываем с публикациями в соответствующем разделе журнала «Маэстро», а также с планируемой организацией секции «Клиническая Гнатология» под эгидой СтАР. Необходимо создание в ВУЗах и на факультетах усовершенствования врачей кафедр «Клиническая Гнатология».

Важным делом является введение в программу зу-ботехнических отделений и училищ основ «Клинической Гнатологии», раздела об особенностях работы с артикуля-торами, о новых методах моделирования окклюзионной поверхности, постановки зубов и др.

В России и в странах СНГ имеются единичные специалисты по данной проблеме, да и они трактуют по разному одни и те же понятия и методы лечения, подчас не имеют базовых знаний по Гнатологии, пациенты получают противоречивые консультативные заключения, что нередко является источником иатрогенных заболеваний.

Необходимы стандарты СтАРдля «Клинической Гнатологии», как общестоматологической дисциплины (к таковым дисциплинам относятся, например, анестезиология, стоматоневрология, медицинская психология и др.). Имеется в виду, что специалист, занимающийся проблемами «Клинической Гнатологии» должен иметь:

— стоматологическую установку, кабинет;

— необходимое оснащение и оборудование (лицевые дуги, артикулятор, пантограф, функциограф и др.), материалы (гипс № 3,4, специальный воск, формы для отливки моделей) и др.;

— опыт работы с пациентами, имеющими нарушения окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, лицевые боли;

— документ об окончании курсов по «Клинической Гнатологии».

Целесообразно также создание курсов по «Клинической Гнатологии», например, при кафедрах общей стоматологической практики, где можно было бы проводить занятия со студентами, а также готовить преподавателей по данной дисциплине (кадры для кадров).

Призываю общественность принять участие в создании сценария становления «Клинической Гнатологии» как общестоматологической дисциплины.

С уважением, проф. В.А. Хватова

Что определяет гнатолог

Нередко обратиться к гнатологу человека вынуждают различные расстройства самочувствия. Ситуации, с которыми может помочь разобраться стоматолог-гнатолог, чаще касаются:

1. Проблем с нижнечелюстным суставом (смещением или дисфункцией).
2. Необходимости определения основных гнатологических параметров (определения правильности соотношения челюстей и их отхождения от центральной окклюзии, определения межальвеолярной высоты или расстояния между альвеолярными гребнями верхней и нижней челюсти).
3. При необходимости восстановления правильных движений нижнего зубного ряда в различных направлениях (вправо, влево, вверх и вниз) и воссоздания правильного клыкового и резцового разобщения.
4. Для воссоздания анатомических особенностей жевательных поверхностей зубов для эффективного и бережного жевания при ряде патологий (повышенная стираемость зубов, бруксизм).
5. При необходимости миорелаксационной терапии и использования разобщающих капп («очков для прикуса») или сплинтов (шин или пластинок для фиксации). Это связано с жалобами пациентов на сведение мышц (жевательных или мимических) или челюсти во время еды или зевания.

Большинство вышеуказанных проблем или патологий может определить и ликвидировать лишь специалист гнатолог.

Жевательная нагрузка

В ВНЧС есть три отдела, которые воспринимают жевательную нагрузку:

• Суставной бугорок – он находится на височной кости и хорошо воспринимает давление при жевании.
• Суставной диск. В центральной части, на которую и передается большая часть жевательного давления, диск не имеет сосудов.
• Хрящевая ткань, которая покрывает поверхности суставов.

Основное направление давления при жевании – это вперед и вверх

При нормальном состоянии мышц и их скоординированной работе мы получаем плавные движение в суставе без перенагрузок. Чтобы иметь представление о работе мышц и состоянии сустава необходимо проводить дополнительные исследования. Наиболее информативными являются реоартография, томография и магнитно-резонансная томография.

Если сустав работает нормально и слаженно, то большая часть нагрузки при жевании передается на пародонт. Именно он дает ЦНС обратную связь по поводу силы работы мышц.

Несмотря на то, что больше всего информации поступает от боковых жевательных зубов и их пародонта, совсем не обязательно какие-либо нарушения в этом отделе приведут к патологическим состояниям сустава и мышц.

Очень важным фактором является психологическое состояние пациента

Неустойчивое психологическое состояние снижает сопротивляемость тканей и может привести к:

• Компрессии(сдавливанию)
• Дистракции(растяжению)

Компрессия приводит к уменьшению расстояния внутри сустава и травматизации суставного диска и хрящевых поверхностей, но суставная капсула и связки сустава не испытывают повышенных нагрузок.

При дистракции же напротив, суставная щель становится шире, а капсула и связки сустава подвергается растяжению.

Компрессия

Причины компрессии – это потеря жевательных зубов, патологическая стираемость или нарушение смыкания после ортопедических операций с жевательными зубами.

Основы клинической гнатологии в таком случае подсказывают исправлять компрессию с помощью разного рода накладок на боковые зубы.

В начале при компрессии пациент может отмечать не полное открывание рта и щелчки при широком открывании рта, а со временем это может привести к преждевременному износу суставного диска и воспалению хрящевых поверхностей сустава и в конце концов болям при любых движениях.

Составные части зубочелюстной системы и для чего они нужны

Зубы можно условно разделить на передние и боковые. Передние зубы отвечают за откусывание, а боковые зубы оснащены специальными бугорками и отвечают за измельчение пищи при жевании.

Зубы покрыты эмалью – это самая твердая ткань организма и именно она защищает зубы при нагрузке.

Давление от жевания передается на пародонт – это ткани, окружающие зуб и обеспечивающие ему эластично соединение с костью челюсти. Сам зуб прикреплен к кости с помощью связочного аппарата и именно за счет него у каждого зуба есть физиологическая подвижность – за счет нее зуб более устойчив и меньше подвержен перенагрузке.

Также пародонт наполнен кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами, благодаря которым он контролирует степень жевательного давления и может «программировать» положение нижней челюсти за счет регуляции этого давления.

При непродолжительных перенагрузках пародонт, как правило, не подвергается изменениям. Но если перенагрузка воздействовала на него в течение длительного времени – это может привести к неприятным последствиям.

Основные методы лечения

Лечение у гнатолога направлено на устранение основной причины появления симптомов и улучшение качества жизни пациента. При необходимости проводится терапия сопутствующих заболеваний у соответствующих специалистов. Например, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника хороший эффект дает массаж, лечебная гимнастика, а при поражениях тройничного нерва – медикаментозное лечение, назначенное неврологом.

Важное место в лечении у гнатолога занимает применение специальных шин, кап, трейнеров, которые помогают снять мышечное напряжение и сформировать правильное взаимоотношение разных анатомических структур зубочелюстной системы. В некоторых случаях существенно помочь пациенту может только оперативное вмешательство, которое эффективно исправит имеющиеся отклонения.

Информация о том, кто такой гнатолог и что такое гнатология, помогает пациентам понять, к какому специалисту можно обратиться за помощью, когда обычная консультация у стоматолога не принесла желаемых результатов. Если ваш лечащий врач направляет вас к гнатологу, то обязательно пройдите обследование у этого специалиста, четко выполняйте все рекомендации и в скором времени вы отметите значительное улучшение вашего состояния.

С уважением, Левин Д.В., главный врач

Как проходит прием у врача?

Прием у гнатолога не сильно отличается от приема у других специалистов. В первую очередь, врач подробно расспрашивает пациента об имеющихся у него жалобах и выясняет анамнез заболевания. Особое внимание уделяется наличию у пациента других заболеваний, имеющих хроническое течение. Поскольку нарушение функции зубочелюстной системы тесно связано с нервной системой, наличием травм, стоматологических заболеваний, то именно на этих аспектах врач останавливается подробнее.

В обязательном порядке проводится осмотр ротовой полости, оценивается состояние лицевого отдела черепа, позвоночника. Для постановки точного диагноза специалист назначает дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования, которые помогут провести дифференциальную диагностику и выявить основную причину возникновения жалоб у пациента.

Иногда для постановки окончательного диагноза может понадобиться некоторое время, и больной не ограничится одним визитом к гнатологу. Однако применение современных технологий значительно упрощает процесс диагностики. После того, как причина нарушений была найдена, доктор подбирает для пациента комплекс наиболее эффективных лечебных мероприятий.

Цены

Заранее просчитать стоимость работы гнатолога невозможно. Все зависит от патологии, которую он выявит при обследовании. Примерная стоимость лечения у гнатолога, связанная с восстановлением нормальной работы зубочелюстной системы, составляет от 10 000 рублей. Дороже обойдется у специалиста лечение дисфункции ВНЧС, которое важно для эффективного и грамотного протезирования.

Специалист-гнатолог способен улучшить результаты любого вида ортодонтического лечения. Это возможно благодаря получению целостной картины зубов и челюстей пациента, что важно для придания протезам максимальной анатомической и функциональной идентичности «родных» зубов.

Используемые источники:

• «Съемные протезы: учебное пособие» (Миронова М.Л)
• International Academy of Gnathology
• «Ортопедическая стоматология. Учебник» (Аболмасов Н.Г.)

С использованием каких методик вы устраняете нарушения работы ВНЧС?

Помимо специального оборудования снять напряжение и восстановить работу мышц помогают капы и трейнеры. Именно поэтому специалисты назначают их пациентам перед или после установки ортопедических конструкций. Кроме того, трейнеры и капы также позволяют оптимизировать и сократить процесс ортодонтического лечения, особенно если речь идет о детях. Раньше считалось, что ребенку с узкой челюстью не избежать скученности зубов. Современные специалисты опровергли данное утверждение и доказали, что челюсти могут «подстроиться» под любые размеры зубов, при условии, что их росту ничто не помешает. Однако неправильное функционирование мышц может приостановить развитие челюстей, и придется расширять их с помощью брекетов или комплексного лечения. Вовремя привести мышцы в тонус и избежать появления серьезных искривлений помогает врач-гнатолог. И это касается не только детей, но и взрослых, с той лишь разницей, что у последних процесс достижения необходимого результата займет несколько больше времени.

Еще один способ восстановления правильной работы мышц — это миогимнастика, специальная программа, стимулирующая формирование правильного прикуса и его коррекцию, предупреждающая рецидивы после ортодонтического лечения. Какие именно упражнения вам предстоит выполнять, назначает специалист.