Ибупрофен — противовоспалительное средство с широким спектром показаний 

Ибупрофен по праву считается самым эффективным и распространенным средством для лечения симптомов простуды и ОРВИ. Одни пациенты успешно избавляются с его помощью от температуры и считают его жаропонижающим средством, другие купируют им серьезные боли хронического характера, например, в позвоночнике. Дело в том, что Ибупрофен обладает одновременно тремя свойствами: противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим.

Ибупрофен

Показания к применению

Ибупрофен относится к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) — производных фенилпропионовой кислоты. В инструкциях к таблеткам и капсулам для взрослых мы видим в первую очередь назначения, связанные с симптоматическим лечением заболеваний суставов или позвоночника (ревматоидный артрит, остеоартрит, бурсит, радикулит), борьбу с болью при травмах, миалгиях и невритах. В детских же формах мы встречаем следующие показания: боль в горле, боль при отите, при прорезывании зубов, снижение повышенной температуры при ОРВИ или гриппе, снятие симптомов лихорадки при детских инфекциях и постпрививочных реакциях.

Конечно, показания не ограничиваются только вышеназванными. Перечислим здесь наиболее распространенные виды патологий, где Ибупрофен отлично справляется, устраняя воспаление и боль:

• Патологии опорно-двигательного аппарата, купирование боли: анкилозирующий спондилит, радикулит, остеохондроз позвоночника, обострение подагры, полиартроз, псориатический артрит, тендинит, воспаление мягких тканей при травмах, боли в спине, боли в суставах, травмы, растяжения, вывихи, миалгии различного характера.
• Заболевания периферической нервной системы: невралгии и невриты.
• Гинекология: первичная дисменорея, вторичная дисменорея, боли при болезненных менструациях, при аднексите.
• Купирование различных типов боли: зубная боль, головная боль, мигрень, боль в горле, боль в ухе при отите, боль в мышцах.
• Применение в качестве жаропонижающего при лихорадке, гриппе, ОРВИ и простудных заболеваниях. Повышенная температура при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
• Облегчение состояния после вакцинации, том числе и против коронавируса.

Применение ибупрофена в гинекологической практике

Наверное, практически каждая женщина хоть раз в жизни сталкивалась с таким состоянием, как болезненные менструации. У некоторых болевой синдром во время менструации выражен настолько сильно, что может приводить женщину в полностью нетрудоспособное состояние. Другими словами, болевой синдром в жизни женщины – не редкость. В то же время, в гинекологической практике нам приходится часто выполнять всевозможные инвазивные вмешательства, сопровождающиеся болевым синдромом, подчас довольно сильным, при которых обычно не принято использовать общий наркоз. В этой ситуации приходится прибегать к ненаркотическим анальгетикам, эффективность которых может довольно сильно разниться. В данной статье мы хотим коснуться вопроса болевого синдрома в гинекологической практике и предложить варианты терапии этого состояния.

Дисменорея или болезненные менструации

являются одной из наиболее частых причин, по которой женщины пропускают работу или учебу. На многих государственных предприятиях до сих пор существует такое понятие, как «женский день», позволяющий женщине один раз в месяц пережить «критические дни» не на рабочем месте.

Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Под первичной дисменореей

понимают болезненные менструации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. При
вторичной дисменорее
болезненные менструации обусловлены наличием гинекологических заболеваний. Чаще всего к ним относятся эндометриоз, воспалительные заболевания половых органов, миома матки и другие. По данным различных авторов, частота встречаемости дисменореи в зависимости от возраста колеблется от 60 до 92%. Очевидно, что первичная дисменорея встречается преимущественно у подростков, в то время как вторичная характерна для более старших возрастных групп.

Первичная дисменорея обычно развивается через 6–12 месяцев после менархе, когда появляются первые овуляторные циклы. Симптомы дисменореи обычно возникают с началом менструации, редко за день до начала, и характеризуются схваткообразными, ноющими, дергающими, распирающими болями, которые могут иррадиировать в прямую кишку, придатки и мочевой пузырь. Помимо этого, может наблюдаться тошнота, рвота, головная боль, раздражительность, вздутие живота и другие вегетативные явления.

Среди подростков пик встречаемости дисменореи приходится на 17–18 лет, то есть к моменту окончательного становления менструальной функции и формирования овуляторного менструального цикла. Эта закономерность, в частности, указывает на существенную роль овуляции в патогенезе первичной дисменореи.

Хотя до сих пор нет однозначных представлений об этиологии первичной дисменореи, тем не менее большинство исследователей сходятся на том, что ведущую роль в развитии этого заболевания играет дисбаланс простагландинов в матке

.

Еще в 1978 году было показано, что простагландин F2a (ПГF2a) и простагландин Е2 (ПГЕ2) во время менструации накапливаются в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи [1]. Простагландин F2a и ПГЕ2 синтезируются из арахидоновой кислоты через так называемый циклооксигеназный путь. Активность этого ферментного пути в эндометрии регулируется половыми гормонами, точнее, последовательной стимуляцией эндометрия в начале эстрогенами, а затем прогестероном. К моменту менструации в эндометрии накапливается большая концентрации простагландинов, которые вследствие лизиса клеток эндометрия высвобождаются наружу. Высвободившиеся из клеток простагландины воздействуют на миометрий, что приводит к чередованию констрикций и релаксаций гладкомышечных клеток. Маточные сокращения, обусловленные простагландинами, могут продолжаться несколько минут, а развиваемое давление в матке достигать 60 мм рт.ст. Длительные сокращения матки приводят к развитию ишемии и, как следствие, к накоплению продуктов анаэробного метаболизма, которые, в свою очередь, стимулируют С–тип болевых нейронов. Другими словами, первичную дисменорею можно назвать «маточной стенокардией».

Роль простагландинов в развитии первичной дисменореи подтверждается исследованием, в котором было выявлено, что концентрация простагландинов в эндометрии коррелирует с тяжестью симптомов, то есть чем выше концентрация ПГF2a и ПГЕ2 в эндометрии, тем тяжелее протекает дисменорея [2].

Множество факторов может модулировать эффект простагландинов на матку. К примеру, усиленные физические упражнения могут повышать тонус матки, возможно, за счет снижения маточного кровотока. Многие спортсменки отмечают, что усиленные тренировки во время менструации значительно усиливают симптомы дисменореи. Помимо воздействия на матку, ПГF2a и ПГЕ2 могут вызывать бронхоконстрикцию, диарею и гипертензию, так, в частности, диарея особенно часто сопровождает первичную дисменорею.

Для высокой продукции простагландинов в эндометрии необходимо последовательное воздействие на него в начале эстрогенов, а затем прогестерона

. Очевидно, что женщины с ановуляторным менструальным циклом крайне редко страдают первичной дисменореей вследствие отсутствия у них достаточной секреции прогестерона. В связи с этим наличие овуляции является одним из факторов, обусловливающих симптомы дисменореи.

Наиболее распространенными препаратами для лечения

первичной дисменореи являются
оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства
(НПВП). Назначение оральных контрацептивов в основном направлено на выключение овуляции, поскольку, как отмечалось выше, именно овуляторный менструальный цикл обеспечивает циклическую стимуляцию эндометрия, что способствует накоплению простагландинов, ответственных за развитие симптомов дисменореи. Такой метод лечения достаточно эффективен, однако при его выборе необходимо учитывать ряд факторов. Во–первых, большинство больных первичной дисменореей являются подростками, не живущими половой жизнью, для которых проблема сопутствующей проводимому лечению контрацепции не столь актуальна, а убежденность в неотвратимой прибавке лишнего веса «от гормонов» чрезвычайно сильна. Во–вторых, не во всех случаях возможно назначение оральных контрацептивов, поскольку у них есть целый ряд противопоказаний. В–третьих, терапевтический эффект от назначения оральных контрацептивов развивается лишь через 2–3 месяца от начала их приема, что обусловливает нерациональность их назначения в случаях особенно тяжелого течения заболевания. Таким образом, применение оральных контрацептивов для лечения первичной дисменореи оптимально в случаях, когда пациентке, помимо лечения, требуется надежная контрацепция, а также в случаях легкой и умеренной выраженности симптомов.

Другим не менее эффективным подходом к лечению первичной дисменореи является назначение НПВП, в частности, препарата ибупрофен
(Нурофен)
, наиболее широко применяющегося в мировой клинической практике.

Нурофен (ибупрофен) является производным фенилпропионовой кислоты. Нурофен угнетает синтез простагландинов, ингибируя активность циклооксигеназы. После приема внутрь ибупрофен быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация его в плазме крови определяется через 1–2 часа. Ибупрофен метаболизируется в печени, выводится почками в неизмененном виде и в виде коньюгатов, период полувыведения составляет 2 часа. В отличие от других НПВП при использовании Нурофена крайне редко наблюдаются побочные эффекты, которые в основном характеризуются легкими расстройствами пищеварения. Для лечения первичной дисменореи Нурофен назначается в первоначальной дозе 400 мг, затем препарат назначают в дозе 200–400 мг каждые 4 часа, максимальная суточная доза Нурофена составляет 1200 мг. Очевидно, что доза Нурофена должна подбираться в зависимости от выраженности симптомов заболевания.

В том случае, если обезболивающего эффекта Нурофена недостаточно, возможно использовать комбинированный препарат Нурофен Плюс

. В данном препарате ибупрофен объединен с кодеином, анальгетиком, действующим на опиатные рецепторы ЦНС. Данная комбинация дает более выраженный обезболивающий эффект.

В целом применение НПВП для лечения первичной дисменореи имеет целый ряд преимуществ перед использованием оральных контрацептивов. В отличие от оральных контрацептивов, которые следует принимать несколько месяцев, НПВП назначают лишь на 2–3 дня в месяц, что, с одной стороны, удобнее, а с другой – экономически выгоднее. Кроме того, НПВП не только эффективно нивелируют отрицательное воздействие простагландинов на матку, но и устраняют другие симптомы дисменореи, такие как тошнота, рвота и диарея.

Объективно говоря, именно высокая эффективность НПВП в отношении лечения не только основных, но и сопутствующих симптомов первичной дисменореи подтвердила гипотезу о роли простагландинов в патогенезе этого заболевания, в связи с чем очевидным является тот факт, что НПВП являются препаратами первой линии в лечении первичной дисменореи

.

Хотя первичная дисменорея относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, целый ряд других гинекологических патологий нередко требует использования эффективных анальгетиков.

Вторичная дисменорея

, как уже отмечалось выше, обусловлена наличием органических нарушений гениталий (табл. 1).
Существует ряд факторов, которые позволяют отличить вторичную дисменорею от первичной.
1. Симптомы дисменореи проявляются во время первого или второго менструальных циклов после менархе (врожденные обструктивные пороки развития).

2. Симптомы дисменореи впервые появляются в возрасте старше 25 лет.

3. Наличие гинекологических заболеваний: бесплодие (предполагается эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза или другие причины спаечного процесса), обильные менструации или межменструальные кровянистые выделения (предполагается аденомиоз, миома матки, полипы), диспареуния.

4. Отсутствие эффекта или его незначительная выраженность от терапии НПВП и/или оральных контрацептивов.

Наиболее частой причиной вторичной дисменореи является эндометриоз

. Характерными симптомами эндометриоза являются: появление прогрессивно нарастающих болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации; диспареуния, болезненные дефекации, предменструальные мажущие кровянистые выделения и полименорея; боль над лоном, дизурия и гематурия; бесплодие. Ряд пациенток могут не обозначать болевой синдром, как приобретенное явление, а просто отмечать, что у них – болезненные менструации, хотя большинство указывают на усиление болезненности менструаций. Боль чаще всего бывает билатеральной и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной, нередко боль ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может иррадиировать в спину и ногу. Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом. Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при индукции аменореи у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, собственно, доказывает механизм болевого синдрома.

Однако болевой синдром не всегда ассоциирован с эндометриозом даже в тех случаях, когда заболевание выражено в значительной степени. К примеру, билатеральные большие эндометриоидные кисты яичников чаще всего бессимптомны, если только не происходит их разрыв, в то же время выраженный дискомфорт может быть следствием минимального количества активных эндометриоидных гетеротопий.

Несмотря на то, что существует совершенно определенная патогенетическая терапия эндометриоза, включающая использование агонистов ГнРГ и производных 19–норстероидов, довольно часто на первых этапах лечения, а иногда и при более продолжительных сроках к основным препаратам приходится добавлять анальгетики. Это обусловлено тем, что базовые препараты оказывают свой максимальный эффект не сразу, в ряде же случаев базовые препараты не способны в полной мере ликвидировать болевой синдром. Таким образом, в терапии эндометриоза также находит свое место препарат Нурофен или Нурофен Плюс.

Повседневная гинекологическая практика

не обходится без таких процедур, как введение и удаление внутриматочных спиралей, лечения патологии шейки матки, проведения биопсии эндометрия, гистеросальпингографии и т.д. Безусловно, в большинстве случаев для проведения этих вмешательств можно вообще не использовать обезболивающих препаратов. Еще не забыта эра абортов, производившихся без какого–либо обезболивания. Можно было просто прикрикнуть на пациентку – «терпи, в войну не такое терпели» – и дело с концом, однако в современных условиях это совершенно недопустимо. Тем более, что все перечисленные выше процедуры можно достаточно хорошо обезболить и добиться тем самым хорошей эмоциональной переносимости данных вмешательств. С этой целью также возможно использовать Нурофен Плюс, лучше за 20–30 минут до процедуры и в последующим после ее завершения. Одно–двукратный прием этого препарата, в зависимости от выраженности болевого синдрома, обеспечит приятные воспоминания со стороны пациентки о заботливом враче.

Еще одного, довольно распространенного болевого синдрома нам хотелось бы коснуться в рамках данного повествования. Речь идет о так называемом тазовом ганглионеврите

. Это вариант радикулита, при котором происходит защемление нервных стволов, выходящих в области малого таза. Пациентки с данным заболеванием чаще всего жалуются на периодически возникающие боли в подвздошных областях. Как правило, при обследовании не удается выявить ни признаков воспалительного процесса в придатках матки, ни каких–либо иных патологических изменений. Болевой синдром у таких пациенток довольно хорошо купируется приемом анальгетиков из группы НПВП, в частности Нурофена.

С 2001 года в нашей клинике для лечения больных миомой матки

мы стали применять метод эмболизации маточных артерий. После процедуры у больных обычно отмечается различный по выраженности болевой синдром. Длительность этого синдрома также разнится, но в среднем составляет 8 дней. Мы применяли различные схемы обезболивания у данной категории пациенток и остановились на схеме, включающей в себя использование Нурофена и Нурофена Плюс. Нам, в частности, удалось отметить более выраженный обезболивающий эффект у данного препарата, быстрое наступление эффекта и хорошую переносимость.

Таким образом, Нурофен и Нурофен Плюс находят достаточно широкое применение в гинекологической практике, эффективно избавляя женщин от болевого синдрома.
Литература:
1. Ylikorkala O, Dawood M.Y. New concept in dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:833

2. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect of prostaglandin levels in menstrual fluid. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:102.

В каких формах выпускается Ибупрофен?

В аптеках можно найти четыре лекарственных формы препарата:

• Если нет противопоказаний, связанных с желудочно-кишечным трактом, то обычно люди выбирают таблетки или капсулы.
• В случаях когда имеет место заболевания желудка в стадии обострения или пациент по каким-либо причинам не может проглотить таблетку, то назначают суппозитории.
• Младенцам назначают сиропы. Большинство педиатров предпочитают сбивать высокую температуру используя Ибупрофен, а не Парацетамол, поскольку, первый действует быстрее и дольше, а также имеет более низкий профиль безопасности за отсутствием токсичных метаболитов.
• При болях в суставах, мышцах, спине, а также при травмах идеально подходит мазь.

Ибупрофен КАПС — обезболивающее и жаропонижающее средство

Нежелательные эффекты могут быть минимизированы с помощью низкой эффективной дозы на короткое время, необходимое для контроля симптомов.

С осторожностью назначают препарат пожилым пациентам, так как у них чаще проявляются неблагоприятные побочные реакции на НПВП, главным образом, желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут привести к резкому ухудшению состояния.

Дыхательная система:

Следует соблюдать осторожность при применении препарата у больных с бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями легких в связи с риском возникновения бронхоспазма.

Другие НПВП:

Следует избегать одновременного применения Ибупрофена КАПС и других НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Системная красная волчанка, а также смешанные заболевания соединительной ткани способствуют повышению риска асептического менингита.

Почки:

С осторожностью препарат применяют при почечной недостаточности, т.к. может ухудшаться почечная функция.

Печень:

С осторожностью препарат применяют при нарушениях функции печени.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты:

С осторожностью препарат назначают больным с сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, с нарушениями свертываемости крови.

Клинические испытания и эпидемиологические данные позволяют предположить, что с применением ибупрофена, особенно в высоких дозах (2400 мг в день) и при длительном лечении может быть связано небольшое увеличение риска артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). В целом, эпидемиологические исследования не предполагают, что с низкими дозами ибупрофена (например, ≤1200 мг ежедневно) связано повышение риска инфаркта миокарда.

Нарушение женской фертильности:

Существует ограниченное доказательство того, что препараты, которые ингибируют синтез циклооксигеназы / простагландинов, могут привести к ухудшению женской фертильности, воздействуя на овуляцию. Данное явление обратимо при отмене препарата.

Желудочно-кишечный тракт:

Пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, болезнь Крона) следует с осторожностью назначать НПВП в связи с возможным обострением указанных заболеваний.

Пациентам с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, в особенности пациентам пожилого возраста, следует сообщать о любом необычном абдоминальном симптоме (особенно желудочно-кишечном кровотечении), тем более, если симптом наблюдается на начальном этапе приема препарата.

Если у пациентов на фоне приема препарата развивается желудочно-кишечное кровотечение, прием препарата необходимо срочно прекратить.

Осторожность следует соблюдать у пациентов, получающих сопутствующие препараты, которые могут увеличить риск изъязвления или кровотечения, такие как оральные кортикостероиды, антикоагулянты: варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарных агентов, таких как аспирин.

Дерматологические:

Сообщения о серьезных кожных реакциях, некоторых со смертельным исходом, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, поступали очень редко в связи с использованием НПВП. Прием Ибупрофена КАПС следует прекратить при первом появлении кожной сыпи, поражениях слизистых или любых других признаках гиперчувствительности.

Инструкция по приему лекарства Ибупрофен для взрослых и детей.

• Разовая дозировка для взрослого человека составляет 200 мг, в случае сильной боли можно принять 400 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, но не более 1200 мг в сутки.
• Одноразовая доза для ребенка старше 6 лет — 200 мг, можно принять 3-4 раза в сутки. Максимальная дозировка для детей в сутки имеют следующие различия по возрасту: для детей 12-17 лет — 1000 мг; для детей в возрасте от 6 до 12 лет — 800 мг.

Ибупрофен Велфарм для взрослых

Сколько дней можно пить Ибупрофен?

Препарат принимают в течение 2-3 дней, если состояние пациента не улучшается или становится хуже, необходимо прекратить прием и обратиться к врачу.

АСК — ацетилсалициловая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЛС — лекарственные средства

НПВС — нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

ЦОГ — циклооксигеназа

PG — простагландин

TxA2 — тромбоксан

Современную клиническую практику трудно представить без применения различных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВС). В Древней Греции более 3,5 тыс. лет назад Гиппократ использовал как жаропонижающее и обезболивающее средство экстракт коры ивы. Значительно позже, в XVII веке из нее было выделено вещество, которое получило название салициловой кислоты (от лат. salix — ива). В конце XIX века в Германии было начато производство салициловой кислоты и ацетилсалициловой кислоты (АСК). В настоящее время в клинической практике известно более 20 различных представителей этой группы, имеющих различия по химической структуре, особенностям механизма действия, показаниям к применению и переносимости.

Механизм действия НПВС.

НПВС ингибируют синтез простагландинов (PG), которые являются важными физиологическими и патологическими медиаторами. PG принимают участие в таких процессах, как боль, воспаление, онкогенез, остеопороз, регуляция температуры тела (гипертермия) и работы почек и т.д. Из арахидоновой кислоты с участием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) образуется PGH2, который является предшественником таких PG, как тромбоксан (TxA2), простациклин, или PGI2, D2, E2 и F2
(см. рисунок).

Рисунок 1. Механизм действия НПВС [2, 3]. Известны две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Вопрос о выделении в экспериментальных условиях третьей изоформы — ЦОГ-3 как варианта ЦОГ-1 остается нерешенным [1]. Первая изоформа (ЦОГ-1) синтезируется постоянно и работает по универсальному механизму, т.е. независимо от того, в каком органе или ткани идет синтез. Синтез второй изоформы (ЦОГ-2) стимулируется различными факторами воспаления (липополисахариды, интерлейкины, α-фактор некроза опухоли) в различных клетках организма человека, таких как эндотелий, остеокласты, синовиоциты, моноциты и макрофаги [2].

Основные фармакодинамические свойства НПВС — противовоспалительный, жаропонижающий и обезболивающие эффекты — обеспечиваются посредством ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Именно ингибированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 обусловлены основные нежелательные реакции на фоне применения НПВС. Простагландины PGE2 и PGI2, которые синтезируются с участием ЦОГ-1 в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), являются цитопротекторами слизистой оболочки за счет снижения секреции париетальными клетками желудка соляной кислоты, улучшения кровотока и стимуляции выработки слизи. Кроме того, с участием ЦОГ-1 происходит синтез TxA2 в тромбоцитах, обладающих вазоконстриктивными и проагрегантными свойствами. НПВС, блокируя синтез ЦОГ-1, могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и кишечника и нарушению агрегации тромбоцитов. Таким образом, НПВС увеличивают риск развития таких тяжелых желудочно-кишечных заболеваний, как воспаление, кровотечение и пенетрация желудка или кишечника. Риск развития таких осложнений выше у людей пожилого возраста и не зависит от длительности применения лекарственных средств (ЛС) [4].

Классификация НПВС представлена в табл. 1.

Среди представителей НПВС существуют различия в химической структуре, особенностях действия и в степени ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективность НПВС в отношении изоформ ЦОГ принято оценивать по отношению степени ингибирования ЦОГ-1 к ЦОГ-2 (коэффициент селективности). Селективными ингибиторами ЦОГ-2 являются те НПВС, у которых данный коэффициент более 5, высокоселективными ингибиторами — если данный коэффициент более 50
(см. табл. 1)
. НПВС с высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 получили название коксибов (от англ. — сyclo-oxygenase, сокращенный вариант COX).

Клиническая фармакология ибупрофена.

Одним из НПВС, широко применяющимся в клинической практике, является ибупрофен, который был синтезирован С. Адамсом и Д. Николсоном в Великобритании 1962 г. На территории Российской Федерации он зарегистрирован под торговым названием Нурофен (оригинальный препарат). Оказывает выраженные противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффекты, что в сочетании с хорошей переносимостью, предсказуемостью побочных эффектов и низким риском развития осложнений послужило причиной его широкого распространения в клинической практике.

По химической структуре ибупрофен является производным пропионовой кислоты, по механизму действия — неселективным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2, липоксигеназы, участвующей в синтезе провоспалительных лейкотриенов [6].

Ибупрофен представляет собой рацемическую смесь двух оптических лево- и правовращающих изомеров — энантиомеров S (+) и R (–). Клиническая эффективность ибупрофена обусловлена в основном действием формы S (+), однако наличием изомера R (–) объясняют некоторые противовоспалительные свойства ибупрофена [7].

Многообразие лекарственных форм ибупрофена.

Современные возможности применения ибупрофена связаны с достижениями в области патофизиологии заболеваний и разработкой новых лекарственных форм этого ЛС. В настоящее время на рынке ЛС ибупрофен представлен разнообразными лекарственными формами.

Возможен не только пероральный прием ибупрофена, но и топическое его применение в виде геля, ректальное (в виде суппозиториев) и парентеральное (в виде растворов для внутривенного введения) (табл. 2).

Современные технологии позволили разработать и новые лекарственные формы — капсулы, содержащие раствор ибупрофена (нурофен ультракап) и производные ибупрофена — дигидрат натрия и лизинат. Преимущества лизиновой соли ибупрофена заключаются в скорости растворения этого соединения, увеличении биодоступности и скорости наступления максимальной концентрации в плазме крови (нурофен экспресс) [8—10].

В клинической практике представлены также новые лекарственные формы с модифицированным высвобождением, т.е. с измененным по отношению к обычной форме механизмом и характером высвобождения лекарственного вещества. Известны такие формы ибупрофена, как форма быстрого высвобождения (immediate release — IR) и форма медленного высвобождения (sustained release — SR).

Фармакокинетика ибупрофена.

Основные фармакокинетические параметры ибупрофена, в частности концентрация энантиомеров в плазме или площадь под фармакокинетической кривой, зависят от лекарственной формы и дозы ибупрофена
(см. табл. 2)
.

При приеме внутрь ибупрофен быстро абсорбируется из верхних отделов тонкой кишки. Биодоступность ибупрофена как слабой кислоты при приеме внутрь составляет в среднем 80%. Прием пищи, как правило, снижает скорость всасывания ибупрофена, однако показано, что некоторые продукты и напитки (например, кока-кола) могут вызывать увеличение степени абсорбции. Время достижения максимальной концентрации изомеров ибупрофена в плазме или сыворотке в среднем составляет 1—2 ч и зависит от лекарственной формы ибупрофена (см. табл. 2)

. По скорости всасывания лекарственные формы ибупрофена можно распределить в возрастающем порядке: ибупрофен таблетки → ибупрофен суспензия → ибупрофен раствор. Быстрая абсорбция ибупрофена из жидких форм (суспензия, раствор) обеспечивает более быстрый обезболивающий и жаропонижающий эффект.

После приема внутрь 40—60% формы R (–) ибупрофен метаболизируется в кишечнике и печени в форму S (+). Дальнейшая биотрансформация ибупрофена проходит в 2 фазы. I — фаза окислительных реакций связана с системой микросомальных ферментов цитохрома P-450 (2C9, 2C8 и 2C19), обеспечивающих образование неактивных карбоксильных и фенольных соединений. Различия в генотипах системы P-450 2C9 приводят к различиям в метаболизме ибупрофена, увеличению площади под фармакокинетической кривой и изменению печеночного клиренса [7]. II фаза метаболизма ибупрофена включает процессы образования неактивных глюкуроновых и тауриновых соединений, которые в последующем экскретируются преимущественно через почки. Нарушение функции печени вследствие цирроза печени приводит к замедлению инверсии формы R (–) ибупрофена в S форму (+), а также к увеличению времени полувыведения до 3,4 ч. Нарушение функции почек также снижает скорость выведения метаболитов ибупрофена.

Ибупрофен имеет высокую степень связи с альбуминами плазмы (90—99%). У взрослых ибупрофен при приеме внутрь и внутривенном введении имеет короткий период полувыведения около 2 ч. Ибупрофен хорошо проникает в синовиальную жидкость воспаленных суставов, что обеспечивает обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Жаропонижающий эффект ибупрофена обусловлен ингибированием синтеза PGЕ2 в центральной нервной системе. Ибупрофен является липофильным веществом, однако через гематоэнцефалический барьер проникает только его свободная (несвязанная с альбумином) фракция.

При местном применении ибупрофена отмечается некоторое снижение системной биодоступности препарата до 14—30% от таковой при приеме внутрь [12], в то же время после местного применения более высокие концентрации отмечаются в подкожных и мягких тканях, в том числе мышечной [13]. В ряде работ у больных разных категорий показано, что эффективность местного применения ибупрофена (5% гель) и ибупрофена (1200 мг/сут) приема внутрь как при острых травматических повреждениях мягких тканей, так и при хроническом болевом синдроме одинаковая, а переносимость топических форм лучше [12, 14, 15].

Показатели фармакокинетической кривой при ректальном применении сопоставимы с данными фармакокинетики при применении препарата внутрь. Абсорбция при ректальном введении ибупрофена характеризуется высокой степенью биодоступности и быстротой наступления максимальной концентрации в плазме. Кроме того, особенности кровоснабжения ректальной области приводят к тому, что только часть препарата подвергается метаболизму в печени, что приводит к увеличению периода полувыведения.

Показатели фармакокинетики существенно не различаются как у мужчин и женщин, так и в разных возрастных группах. Фармакокинетические показатели у детей старше 2 лет и подростков не отличаются от таковых у взрослых. Исключение составляют лишь дети младше 2 лет, у которых метаболизм ибупрофена значительно ниже, чем у взрослых, что требует правильного режима дозирования препарата в зависимости от массы тела ребенка. С увеличением возраста отмечается некоторое увеличение периодов полувыведения, что отражает возрастные изменения процессов метаболизма и клиренса, однако у пожилых людей выведение ибупрофена не претерпевает значительных изменений.

Безопасность ибупрофена.

Разработка селективных ингибиторов ЦОГ-2 была направлена на преодоление ограничений применения НПВС из-за риска развития нежелательных реакций ЖКТ. Однако в ходе внедрения в клиническую практику коксибов возникла другая проблема безопасности при длительном применении — увеличение риска развития сердечно-сосудистых тромботических осложнений, инфаркта миокарда и инсульта [16]. В основе повышения риска развития тромботических осложнений на фоне селективных ингибиторов ЦОГ-2 лежит нарушение баланса между тромбоксаном и простациклином, регулирующими функцию эндотелия и агрегацию тромбоцитов. Селективные коксибы за счет избирательной блокады ЦОГ-2 нарушают баланс между уровнем тромбоксана и простациклина, что является основой для развития тромботических осложнений [2]. Однако результаты последующих клинических наблюдений показали, что на фоне применения неселективных НПВС также повышается риск развития сердечно-сосудистых осложнений [17, 18]. Современные международные рекомендации, основанные на результатах длительных клинических исследований, ограничивают применение и коксибов, и неселективных НПВС у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), инсультом или с наличием высокого риска развития ИБС [3, 5].

Другой нежелательной реакцией на фоне длительного применения НПВС является нарушение функции почек, поскольку обе изоформы ЦОГ играют значимую роль в регуляции работы почек. PG регулируют тонус сосудов, поддерживают нормальный кровоток, что необходимо для поддержания нормальной функции почек. В настоящее время известно, что ингибирование ЦОГ-1 приводит к снижению клубочковой фильтрации, а ингибирование ЦОГ-2 замедляет реабсорбцию натрия у здоровых добровольцев и людей пожилого возраста. По данным метаанализа селективные ингибиторы ЦОГ-2 увеличивают риск развития почечной недостаточности и аритмии [2, 19].

Ибупрофен обладает обширной доказательной базой по безопасности, благодаря чему во многих странах мира находится в безрецептурном отпуске (в дозировках менее 1200 мг).

Безопасность ибупрофена продемонстрирована во многих крупных клинических исследованиях. Наибольший интерес представляет многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в 1999 г. во Франции с участием 8677 пациентов (PAIN study), целью которого являлось сравнение эффективности и переносимости безрецептурных анальгетиков: АСК, парацетамола и ибупрофена. Было показано, что ибупрофен (в дозе менее 1200 мг) переносится так же хорошо, как считавшийся ранее эталоном безопасности парацетамол, а по сравнению с АСК вызывает значительно меньшую частоту побочных реакций [20].

При сравнении частоты нежелательных реакций ЖКТ отмечено, что для ибупрофена характерна высокая безопасность, обусловленная наличием малоактивного энантиомера R, который является конкурентом для активной формы S за активный центр ЦОГ-1, отвечающий за синтез PG, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки ЖКТ. Кроме того, короткий период полувыведения ибупрофена также, возможно, дает преимущества по безопасности применения этого ЛС.

Ибупрофен не образует токсичных метаболитов, его токсичность после случайной или преднамеренной передозировки ниже и он имеет относительно больший терапевтический индекс (примерно в 4 раза выше, чем у парацетамола). Для ибупрофена также нехарактерно развитие синдрома Рея (острая печеночная энцефалопатия у детей на фоне приема АСК) [14, 21].

Клиническая эффективность ибупрофена.

Ибупрофен является эффективным анальгетиком при остром болевом синдроме различного генеза. В дозе 400 мг неоднократно доказал свое преимущество по сравнению с плацебо при послеоперационной, зубной боли, боли в горле, дисменореи, головной боли напряжения и мигрени, травме мягких тканей, невралгиях и миалгиях, а также ряде других состояний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом.

При головной боли ибупрофен как препарат первого ряда входит в перечень анальгетиков, рекомендованных ВОЗ, а также Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) для терапии приступа мигрени легкой и средней тяжести (класс А) [22, 23]. Эффективность ибупрофена в терапии цефалгий доказана во многих плацебо-контролируемых клинических исследованиях, а также нескольких метаанализах, в том числе у детей и подростков [24—28].

В дозе 200—400 мг ибупрофен является «золотым стандартом» при лечении умеренного болевого синдрома у лиц с послеоперационной зубной болью [29]. В метаанализе продемонстрирована высокая эффективность ибупрофена по сравнению с плацебо по результатам 72 исследований. Ибупрофен значительно снижал боль у всех пациентов — не менее чем на 50% в среднем на 4,7 ч. Повторная анальгезия требовалась всего у 48% пациентов, принявших ибупрофен в дозе 200 мг, и у 42% — в дозе 400 мг [30]. В другом метаанализе на основании 33 исследований выявлено преимущество ибупрофена (400 мг) в купировании болевого синдрома после экстракции зуба по сравнению с парацетамолом (1000 мг), а также комбинацией парацетамола (600—650 мг) и кодеина (60 мг) [31].

Особенно остро стоит вопрос выбора эффективного и безопасного НПВП в детской практике, ввиду того что лихорадочный и болевой синдром являются ведущими в ряде заболеваний, в том числе при респираторных инфекциях, наиболее часто встречающихся у маленьких детей. В крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами. Так, метаанализ, объединяющий 24 рандомизированных и 12 обсервационных исследования в период с 1950 по 2008 г., не показал статистически значимых различий по частоте развития нежелательных побочных реакций ЖКТ и почек, а также по влиянию на течение бронхиальной астмы при приеме ибупрофена, парацетамола и плацебо [32]. Наиболее крупный систематический обзор данных по эффективности и безопасности ибупрофена по сравнению с парацетамолом в лечении лихорадки и боли у детей и взрослых был проведен в 2010 г. В него вошли 85, в том числе крупных рандомизированных исследований в период 2008—2009 г. Авторами был сделан вывод о большей эффективности ибупрофена по сравнению с парацетамолом при лечении лихорадки и боли во всех возрастных группах при равной безопасности [33].

По рекомендации ВОЗ ибупрофен в дозе 5—10 мг/кг наравне с парацетамолом является препаратом выбора в качестве жаропонижающего и болеутоляющего средства (при слабом и умеренном болевом синдроме) у детей с 3 мес. Никакие другие НПВС не могут быть рекомендованы для использования в детской практике в силу отсутствия необходимой доказательной базы их эффективности и безопасности [34, 35].

В настоящее время ибупрофен является также единственным препаратом, внесенным в формуляр ВОЗ, для лечения открытого артериального протока у новорожденных [36]. Изучаются новые, потенциально возможные, показания к применению ибупрофена.

Муковисцидоз.

В нескольких клинических исследованиях продемонстрировано влияние ибупрофена на замедление прогрессирования легочного процесса (замедление снижения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду) у больных муковисцидозом при длительном применении в различных возрастных группах [37—39]. Полученные результаты, вероятно, связаны с уменьшением притока полиморфно-ядерных клеток в легкие и, следовательно, воспалительного процесса [40]. Несмотря на то что применялись большие дозы ибупрофена, риск развития побочных реакций ЖКТ оставался низким [37, 38].

Болезнь Паркинсона.

Считается, что одним из ключевых звеньев патогенеза болезни Паркинсона является нейровоспаление. На основании данного предположения проведено несколько исследований, целью которых было определение роли НПВП в развитии заболевания. Проведенный в 2010 г. метаанализ 7 крупных эпидемиологических исследований продемонстрировал снижение риска развития болезни Паркинсона на 15% в общей группе пациентов, принимавших НПВП, а также на 29 и 21% соответственно при регулярном и длительном применении НПВП. Наиболее сильный нейропротективный эффект отмечен у ибупрофена, что подтверждено и рядом других исследований [41—43].

Рак молочной железы.

В настоящее время большой интерес вызывает положительное влияния НПВС, в первую очередь АСК и ибупрофена, на риск развития различных видов рака [44—46]. По результатам метаанализа (38 исследований, n=2 788715) сделаны выводы о возможном онкопротективном действие НПВП, прежде всего ибупрофена (относительный риск 0,79 при 95% доверительном интервале от 0,64 до 0,97) в отношение развития рака молочной железы [47]. Другой метаанализ (26 исследований, n=528 705) продемонстрировал аналогичные результаты [48]. Возможно, после проведения крупных плацебо-контролируемых исследований применение ибупрофена будет рекомендовано в качестве профилактики онкологических заболеваний.

Таким образом, при назначении терапии важно сделать выбор в пользу проверенного временем средства. Более чем 40-летний опыт применения ибупрофена в широкой клинической практике почти в 80 странах мира в качестве безрецептурного препарата является наглядным примером его эффективности и безопасности [49].

Ибупрофен для детей

Ибупрофен в виде сиропа для детей применяется с возраста 3 месяцев и может начать действовать уже через 15 минут. Таблетки действуют через 30 минут.

Как применять детские сиропы?

Детские сиропы обычно изготавливают с применением фруктовых наполнителей и поэтому дети их принимают с удовольствием. Для самых маленьких имеется мерный шприц в комплекте с сиропом, где 1 мл содержит определенную дозу лекарства Ибупрофен.

Необходимо следовать инструкции производителя, максимальная суточная дозировка для ребенка составляет 30 мг на 1 кг массы тела, промежуток между приемами составляет от 6 до 8 часов. Как мы уже отметили ранее, продолжительность приема не должна превышать 3 дней. Сиропы пользуются популярностью и поэтому они часто рассчитаны к использованию вплоть до 12 лет, хотя с 6 лет можно применять и таблетки.

Дозу сиропа для ребенка можно определить по таблице.

Безопасность ибупрофена в клинической практике

Б

оль – основная реакция организма на любое повреждение ткани, поэтому её купирование является проблемой для врачей любой специальности.

Согласно современным представлениям о механизмах развития и передачи болевого сигнала обоснованным лечением боли считают комплексный подход с применением различных групп фармакологических средств, механизм действия которых прежде всего направлен на подавление синтеза медиаторов воспаления и ограничение поступления ноцицептивной информации с периферии в центральную нервную систему.

Анальгетики широко используются во всем мире. В Англии более 20 млн. человек получают рецепты на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и за год (1999–2000) более 100 млн. рецептов было выписано на ингибиторы ЦОГ–2 [18].

НПВП наиболее востребованы в первую очередь при ревматических заболеваниях для купирования суставного синдрома, при травме, послеоперационных состояниях, почечной колике, мигрени, дисменорее, неврологических заболеваниях, а в последнее время обсуждается их профилактическое действие при раке толстого кишечника и болезни Альцгеймера. По данным опроса, проведенного в странах Западной Европы, НПВП выписывают более 80% врачей общей практики

[5,18].

Лидирующее место по продажам занимают анальгетики, отпускаемые без рецепта, которые используются, как жаропонижающие и снимающие боль различного генеза: головную, зубную, при дисменорее и др.

В 1998 г. в США было продано 16,1 млрд. безрецептурных НПВП по сравнению с 2,9 млрд. рецептурных. Особую тревогу вызывает нарушение режима дозирования препарата (около 1/3 больных принимают рецептурные НПВП в больших, чем рекомендовано врачом, дозах).

Учитывая прогнозируемое «постарение» планеты, число лиц, нуждающихся в приёме НПВП, будет неуклонно возрастать. Это ставит перед врачами задачу обеспечения безопасности лечения НПВП. В США от медицинских ошибок ежегодно погибает больше, чем от уличных травм, рака легких и СПИДа [22]. Одна из причин этого – незнание механизма действия лекарств, особенно при сочетанном применении, возможных побочных реакциях.

В настоящее время на первое место ставится вопрос о безопасности НПВП. К возможным побочным эффектам при применении НПВП относятся поражение ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, отрицательное влияние на сердечно–сосудистую систему. Желудочно–кишечные нарушения являются наиболее распространенными побочными эффектами при применении НПВП. Среди часто применяемых НПВП можно выделить особо неблагоприятные в этом отношении препараты – индометацин, пироксикам, флурбипрофен; относительно безопасные препараты – ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, а также селективные ингибиторы ЦОГ–2 [4,9].

Клинический эффект и развитие побочных реакций ряд исследователей объясняют периодом полувыведения НПВП, при этом более опасными из них являются длительноживущие (табл. 1).

Развитие побочных эффектов часто носит дозозависимый характер, что представлено в таблице 2, из которой следует, что анальгетическая доза ибупрофена (1200 мг/сутки) столь же безопасна, как плацебо. Основным механизмом, определяющим безопасность препарата, является его способность подавлять активность циклооксигеназы–2 (табл. 3). Однако прямой зависимости противовоспалительного и анальгетического эффекта с выраженностью ингибиции ЦОГ–2 не выявлено. Наиболее частыми побочными эффектами, обусловленными ингибицией ЦОГ–1 и 5–липоксигеназы [19], являются поражение ЖКТ, нарушение функции почек, агрегации тромбоцитов и др. (табл. 4). Считается, что желудочно–кишечные побочные эффекты являются одними из частых неблагоприятных явлений при применении НПВП [27]. Однако отмечено наличие четкой дозозависимости риска развития НПВП–гастропатии [14,16] (табл. 5). Доза ибупрофена 1200 мг/сутки расценивается, как одна из самых безопасных в отношении ЖКТ–осложнений.

Особенно часто безрецептурные НПВП используются не только как анальгетики, но и антипиретики, конкурируя с ацетаминофеном. Сравнение эффекта 400 мг ибупрофена и 1000 мг ацетаминофена при терапии 113 больных с болями в горле, обусловленными тонзилло–фарингитом [10], показало, что ибупрофен значительно эффективнее, особенно в течение первых 6 часов. При кратковременном приеме этих препаратов переносимость была равной.

Во Франции и Англии с участием 1108 врачей общей практики было проведено рандомизированное исследование 3 анальгетиков: ацетилсалициловой кислоты (АСК), ацетаминофена, ибупрофена. В исследование включили 8677 взрослых пациентов с болями костно–мышечного генеза, горла, ОРЗ [23]. Лечение проводили в течение 1–7 дней в дозах: АСК и ацетаминофен 3 г/сут., ибупрофен до 1,2 г/сут. Частота значимых неблагоприятных явлений составила при приеме АСК – 18,7%, ибупрофена – 13,7%, ацетаминофена – 14,5%. Общее число ЖКТ осложнений отметили у 5,8% леченных ибупрофеном, у 7,3% – ацетаминофеном и у 10,6% – АСК. ЖКТ кровотечения отсутствовали у больных, получавших ибупрофен, но диагностированы у 4 больных на ацетаминофене (который не ингибирует ЦОГ–1) и у 2 – на АСК.

По времени развития ЖКТ–осложнений лечение АСК было самым неблагоприятным, т.к. они появлялись уже в первый день после приема 1–2 таблеток. Заключение комиссии: врачи общей практики должны отдавать предпочтение ибупрофену перед АСК и ацетаминофеном

ввиду худшей переносимости АСК и потенциальной опасности передозировки ацетаминофена.

О высокой безопасности ибупрофена свидетельствует и тот факт, что он более 20 лет является препаратом, отпускаемым без рецепта в стране, где он был создан в 1962 г. S. Adams et al., работавшими в компании Boots (Великобритания) (рис. 1).

Рис. 1. Риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ, связанных с приёмом НПВП [17]

К числу нежелательных относят осложнения со стороны сердечно–сосудистой системы, в частности, сердечную недостаточность, риск которой выше у больных с артериальной гипертонией, заболеваниями сердца и почек (табл. 6) [24]. По данным АНА, частота этих явлений при использовании НПВП у больных с АГ превышает 25%. Вероятность развития сердечной недостаточности выше при использовании НПВП с длительным периодом полувыведения (пироксикам), чем с коротким (ибупрофен, диклофенак). Выше риск развития сердечной недостаточности у лиц старше 55 лет, особенно у принимающих диуретики. Рандомизированное исследование на 8059 больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, получающих целекоксиб 400 мг/сут., ибупрофен 800 мг/сут., диклофенак 75 мг/сут. показало равную частоту осложнений со стороны ССС [1].

Изучение влияния НПВП на артериальное давление у 1213 гипертоников показало, что при приеме ибупрофена среднее АД снижается на 0,3 мм рт.ст. и повышается на 6,1 мм рт.ст. при приеме напроксена [25].

Ни классические НПВП, ни селективные ингибиторы ЦОГ–2 не обеспечивают кардиопротекцию, за исключением АСК в низких дозах, ингибирующего необратимо активность ЦОГ–1 в тромбоцитах. В работе [13] показано, что прием ибупрофена до АСК может блокировать ингибицию тромбоцитарной ЦОГ–1 и уменьшать агрегацию тромбоцитов, вызванную АСК, не влияя при этом на уровень сывороточного тромбоксана В2. Этот факт следует учитывать при лечении пациентов, получающих АСК для профилактики сосудистых осложнений, и рекомендовать его прием следует раньше ибупрофена, т.к. такая последовательность не отменяет эффект ацетилсалициловой кислоты.

С появлением нового класса НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ–2 – активно обсуждается вопрос об их анальгетической эффективности по сравнению с классическими НПВП [21]. Авторы этого обзора указывают, что в литературе клинические исследования эффективности селективных ингибиторов ЦОГ–2 при лечении заболеваний неартритического характера либо дают неоднозначные результаты, либо отсутствуют. Анальгезия постоперационной зубной боли рофекоксибом в дозе 50 мг была равной 400 мг ибупрофена, а 200 мг целекоксиба – слабее. В отношении острых тонических болей нет доказательств равенства этих двух групп НПВП. Авторы считают, что для достижения максимального анальгетического эффекта необходима ингибиция обоих изоформ ЦОГ, т.к. имеются данные о временной и динамической взаимосвязи ЦОГ–1 и ЦОГ–2 и их участии в образовании Pg E2 и последующих клинических проявлениях боли [23].

Относительный риск развития отека в клинической практике среди гипертоников США представлен на рисунке 2 [28]. Как видим, что ибупрофен имеет явное преимущество перед сравниваемыми препаратами.

Рис. 2. Относительный риск развития отеков в клинической практике [31]

В исследовании
CLASS
[14], где сравнивался эффект и переносимость целекоксиба и ибупрофена, показано, что ибупрофен уступает целекоксибу по частоте развития отеков и повышения АД, но безопаснее рофекоксиба (рис. 3).

Рис. 3. Гипертензия и отек [14]

В ревматологии НПВП назначают практически при всех заболеваниях, учитывая их тройной механизм действия. В зарубежной литературе широко дискутируется алгоритм лечения остеоартроза, в котором на первое место ставят ацетаминофен. Проведенное [11] двойное слепое рандомизированное исследование показало, что у больных гонартрозом противовоспалительная доза ибупрофена – 2,4 г/сут. была более эффективна, чем анальгетическая – 1,2 г/сут. и 4,0 г/сут. ацетаминофена, что подтверждено уменьшением суставной боли и улучшением двигательной функции.

Анализ данных Medline по влиянию различных анальгетиков (мелоксикама, напроксена, диклофенака, ибупрофена, целекоксиба, рофекоксиба, кодеина, морфина [8]) на выраженность боли при остеоартрозе (ОА) показал, что лучший клинический эффект достигнут при использовании ибупрофена, диклофенака и напроксена.

В обзоре [12] по лечению ОА представлены результаты двойного слепого исследования ибупрофена и беноксипрофена в 4–недельном исследовании, свидетельствующие о снижении боли на 21% в обеих группах. Аналогичные результаты получены при сравнении фенопрофена кальция и ибупрофена.

Данные [15,26] свидетельствуют о равной эффективности при гонартрозе ибупрофена в дозе 1,2–2,4 г/сут. и трамадола 200–400 мг/сут., что еще раз подтверждает высокий анальгетический эффект ибупрофена.

Частой причиной обращения к врачу и не менее частым ограничением трудоспособности является боль в нижней части спины (БНС), при которой острая фаза боли, как правило, ограничивается 7–8 днями. НПВП являются лекарствами выбора для купирования этих болей [6]. Сравнительное рандомизированное исследование, в котором 48,3% больных страдали БНС, показало, что 1200 мг/сут. ибупрофена равноценны 3 г ацетаминофена, более эффективны, чем 3 г АСК и безопаснее, чем АСК и ацетаминофен [6].

Анальгетический эффект 1200 мг ибупрофена при БНС подтвержден в одном из исследований [2], где было показано, что средняя интенсивность боли по ВАШ уменьшилась более чем вдвое на второй день, а к шестому дню полностью или значительно уменьшилась у 73% больных.

В США до 30% обращений к врачу связано с лихорадочным состоянием у детей [7]. В качестве антипиретика разрешено использовать ибупрофен в дозе 5–20 мг/кг, что сопоставимо с действием ацетаминофена.

Вопросы эффективности и безопасности ибупрофена в детской практике освещены в обзоре проф. Геппе H.A. [3]. Педиатры считают ибупрофен лучшим по переносимости НПВП у детей

. Проф. Antret–Leca [3] сделала следующее заключение: «По сравнению с ацетаминофеном и АСК ибупрофен имеет меньшую токсичность при передозировке и вследствие этого – более широкий терапевтический диапазон».

О безопасности ибупрофена говорит тот факт, что он разрешен для лечения детей до 2 лет. Анализ лечения (двойное слепое исследование) 84000 детей до 2 лет по поводу лихорадочного состояния ибупрофеном в дозе 5–10 мг/кг и ацетаминофеном 12 мг/кг показал, что ибупрофен не повышает риск госпитализации детей [20].

Представленные данные свидетельствуют о том, что ибупрофен обладает высоким анальгетическим эффектом в дозе до 1200 мг/сут., хорошо переносится взрослыми и детьми, применяется у младенцев и недоношенных детей, не уступает по толерантности селективным ингибиторам ЦОГ–2.
Литература:
1. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. Влияние НПВП и парацетамола на сердечно–сосудистую систему. Клин. фармакологическая терапия, 2002, 5, 5–7

2. Вейн А.М., Данилов А.Б. Эффективность солпофекса в лечении болей в нижней части спины. Клин. фармакол. терапия, 1999, 8, 2, 47–78

3. Гeппe H.A. Первая международная конференция по применению ибупрофена в педиатрии РМЖ, 2002, т10, №18, 831–835

4. Насонов Е.Л. НПВП при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, т9, № 7–8, 265–270

5. Насонов Е.Л. Применение НПВП: терапевтические аспекты. РМЖ, 2002, т10, №4, 206–212

6. Насонова В.А. НПВП при острых болях в нижней части спины. Consilium medicum, 2002, т4, №2, 102–106

7. Таболин В.А., Османов И.М., Длин В.В. Применение жаропонижающих средств в детском возрасте. Клин. фармак. терапия, 2002, т11, №5, 12–14

8. Babul N., Peloso P.M. Comparative Pharmacologic Response of analgetic agents on key outcome variables in osteoartritis. X World Congress on Pain, USA, 2002 P 211

9. Biarnason I.T. The effects on NSAID on the small intestine: clinical implications. New Standarts in Arthritis Care, 1997, v6, N 2, p2

10. Bourean F., Pelen F., e a Evaluation of Ibuprofen is Paracetamol Analgesic Activity using a Sore Throat Pain Model. Clin. Drug Invest., 1999, 17(1), 1–8

11. Brodley I.D., Brandt K.D., Kats B.P. e a Comparison of anti–inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and acetomenofen in the treatment of patients with osteoartritis. N. Eugl. J. med., 1991, 325, 87–91

12. Brandt K.D. The role of Analgesics in the Management of OA Pain Amer. J. Therapeutics, 2000, v7 N2, 75–90

13. Catella–Lawson F. E a Cyclooxygenase inhibitors and the Antiplatelet effects of Aspirin. The New Eugl. J.Med., 2001, v345, 25, 1809–17

14. CLASS Advisory Committee Briefing Document FDA Arthritis Advisory Committee Meeting 2001, Maryland, Gaithersburg

15. Dalgin P. Comparison of tramadol HCL and ibuprofen for the chronical pain of OA. Arthr. Rheum., 1997, 40, 586

16. Gabriel S.E., Iaakkimainen L. e a Risk for serious gasthrointestinal complications related to use of NSAID. A meta–analysis. Am. Yntern. Med., 1991, 115: 787–796

17. Guthann S., Rodrigues G., Raiford F.S. Individual NSAID–s and other risk factors for Upper gastrointestinal bleeding and perforation. Epidemiology, 1997, 8, 18–24

18. Hillis W.S. Areas of Emerging interest in analgesics: cardiovascular complications. Am. J. Therapeutics, 2002, 9, 259–69

19. Laufer S., Tries S. Pharmacological profile of a new pirrolizine derivative inhibiting the Enzymes COX and 5– lipoxygenase. Arzneim–Forsch Drug Res., 1994, 44: 629–636

20. Lesco S.M. The safety of acetaminophen and ibuprofen children less than two years old/ Pediatrics, 1999, 104, 4, 1–5

21. McCormack K., Twycross R. Are COX–2 selective inhibitors effective analgesics? Pain Reviews, 2001, 8, 13–26

22. Medical errors in the USA WHO pharmaceuticals Newsletter, 2000, N2, 13–14

23. Moore N. e a The pain study: paracetamol, aspirin, ibuprofen: New tolerability. Clinical Drug Invest., 1999, 18(2), 89–98

24. Page J., Henry D. Development of congestive heart failure in elderly patients: an under recognized public health problem. Arch. Int. Med., 2000, 160, 777–84

25. Pope J.E., Anderson I.I., Felson D.T.A meta–analysis of the effects of NSAIDs on blood pressure. Arch. Int. Med., 1993, 153, 477–84

26. Reid E. Tramadol in Musculoskeletal Pain– a Survey. Clin. Rheumat., 2002, v21(suppl. 1), 9–12

27. Singh G. Gasthrointestinal complications of prescription and over the counter NSAID; A view from the ARAMIS Database. Am. J. of Therapeutics, 2000, 7, 115–121

28. Zhao S. ea Comparison of edema clines associated with rofecoxib, celecoxib, and traditional NSAIDs among stable hypertensive patients in US insured population. Am. Rheum. Dis., 2002, v 61, suppl 1, p 346

Ибупрофен мазь 5%

Препарат имеет широкое применение и как наружное средство. Производятся мази, гели, в чистом виде или с добавлением охлаждающих средств.

Мазь помогает при артрите, растяжениях, болях при повреждении связок, болях в спине, спортивных травмах, невралгии.

Как применять мазь Ибупрофен?

Обычно мазь назначают взрослым и детям старше 14 лет

Дозировка зависит от компании-производителя. Гель от 4 до 10 см приблизительно содержит 50 – 125 мг препарата и это разовая доза. Средство нужно аккуратно втереть в кожу. Произвести повторное нанесение не ранее, чем через 4 часа. Максимальная суточная доза — 500 мг.

Мазь Ибупрофен

Побочное действие

• Как и все лекарственные препараты, Ибупрофен может вызывать аллергические реакции: кожный зуд, крапивницу, отек Квинке, анафилактические реакции, в т.ч. анафилактический шок. В этом случае надо прекратить прием препарата и обратиться к врачу.
• Со стороны органов пищеварения могут наблюдаться следующие побочные эффекты: панкреатит, тошнота, рвота, эрозивно-язвенное поражение ЖКТ, боль в желудке и в животе, стоматит, нарушения работы печени, гепатит.
• Мочеполовая система: полиурия, нарушение функции почек, почечная недостаточность, отек, цистит, нефротический синдром, интерстициальный нефрит.
• Нервная система и органы чувств: раздражения и сухость глаз, звон в ушах, галлюцинации, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, головные боли, тревога, раздражительность.
• Дыхательная система: ринит аллергический, спазм бронхов, одышка.
• Сердечно-сосудистая система: агранулоцитоз, лейкопения, повышение пульса, гипертензия, сердечная недостаточность.

Трехступенчатый алгоритм действий при болях в животе

Почему обезболивающие не помогают

Начнем с самого простого вопроса: что нужно делать, если в области живота появились неприятные ощущения? Конечно же, выпить таблетку! Для многих из нас ответ… «очевидный». Человек, который «слишком» заботится о здоровье, а тем более знает о нем «больше, чем нужно», выглядит странно. С точки зрения многих окружающих, ему просто нечем заняться! Результаты налицо: 45% россиян, почувствовав боль в животе, хватаются за анальгетики… И лишь 28% принимают спазмолитики. При этом за последние полгода болевые ощущения в области живота чувствовал каждый шестой. Чаще страдают женщины.
Чем опасен анальгетик при абдоминальной боли?
Тем, что истинную причину неприятных ощущений он не устранит, а замаскирует. Ведь в 60% случаев виновник болевого синдрома – спазм.

Что такое спазм?

Это чрезмерное сокращение клеток гладкой мускулатуры различных органов. В нашем случае речь пойдет о пищеварительной системе. Воспалительный процесс – например, гастрит, энтерит, колит или язва, отравление и другое воздействие болезнетворных микробов, инородное тело в полости органа пищеварения (деталь от игрушки в желудке или камень в желчном пузыре), дисбаланс необходимых нам веществ – витаминов и микроэлементов… Из-за этого наши органы, так или иначе отвечающие за переваривание пищи, чувствуют себя некомфортно и болезненно сжимаются. Анальгетики не действуют на причину боли, и они повлияют лишь на передачу нервных импульсов, а спазм не уберут. Плюс, как уже было сказано раньше, замаскируют болевые ощущения – и врач ничего не поймет. Или поймет, но слишком поздно. Ведь оставшиеся 40% болей в животе – 4 случая из 10 – это состояния, при которых надо вызывать скорую!

Острый панкреатит, аппендицит, прободение язвы, разрыв аневризмы кровеносных сосудов в брюшной полости, тяжелые воспалительные заболевания у женщин. Перитонит – воспаление брюшины, которое возникает не только при разрыве аппендикса, но и при «лечении» гинекологических болезней путем терпения. Камень, который вышел из желчного пузыря и закупорил желчный проток. Если принять анальгетик, доктору трудно будет понять, где причина недуга. И драгоценное время, когда должна была начаться экстренная хирургическая операция, будет потеряно. Спазмолитик же не повлияет на те ощущения, которые вызывает острый холецистит, перфорация язвы или разрыв аппендикса. Боль не уменьшится.

Что будет, если «лечить» анальгетиком обычный хронический гастрит?

Обезболивающие препараты такого действия вредны для слизистой оболочки желудка (да и для других органов пищеварения). Если принимать нестероидные противовоспалительные препараты всего-то неделю, то у каждого пятого будет язва желудка. А у одного из семидесяти начнется вообще желудочно-кишечное кровотечение. Что если снимать боль такие пациенты будут тоже анальгетиками? У «безобидных и безопасных» препаратов для снятия боли есть свои побочные эффекты. Поэтому нестероидные противовоспалительные средства и прочие анальгетики принимать нужно под контролем врача! Превращать их в ежедневное лекарство опасно. Кстати, сколько времени можно «лечить себя» обезболивающими?

Что делать, если заболел живот?

В 2002 году Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, главный гастроэнтеролог России, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, разработал ступенчатый алгоритм действий при боли в животе:

• Ступень первая – слабая боль Что делать: если необходимо, принять спазмолитик. Но: – если болевые ощущения были один раз, после непривычной или некачественной пищи, нарушений в режиме питания или при переедании, – это одна ситуация. А если боль возникает с достаточной частотой, т.е. живот болит иногда или периодически, или по утрам, или после нервного стресса, или даже от голода – ситуация совсем другая. Идите к доктору на прием как можно скорее!

• Ступень вторая – боль достаточно сильная и/или долгая Что делать: обязательно принять спазмолитическое средство. После этого – даже если живот будет болеть меньше или абдоминальные боли вовсе прекратятся, срочно обратитесь к врачу!

• Ступень третья – очень сильная боль! Или боль, которая усиливается. Если живот болит нестерпимо, причиной могли стать те самые 40% – аппендицит, разрыв желчного пузыря, прободение язвы, тромбоз сосудов кишечника. Что делать: звонить в скорую!

Пять принципов, которые важно знать каждому

Боль в животе – это особенная боль. Ее природу универсальные препараты для снятия болевых ощущений попросту не учитывают. А наши соотечественники, столкнувшись хотя бы раз с современной «оптимизированной» поликлиникой (по нормативам Минздрава, на 70 тысяч человек полагается один гастроэнтеролог), пытаются решить проблему, приняв таблетку. Почему это опасно, им не расскажут. Ведь докторов не хватает даже для лечения, не то что для профилактики и школ здоровья. Поэтому французский производитель SANOFI и организовал учебную программу – «Боль, которую опасно обезболивать» с привлечением для участия в образовательном проекте врачей-гастроэнтерологов. Клинический фармаколог, к.м.н., Александр Масляков разработал еще одну памятку для пациента – пять принципов действия при боли в животе.

• Принцип 1. Одна из причин боли в животе – это спазм, сокращение гладкой мускулатуры органов пищеварения под воздействием неблагоприятных факторов. По этой причине лекарства, снимающие болевой синдром, – лишь средства первой помощи. Обязательно выясните, почему болит живот, т.е. в каком состоянии желудочно-кишечный тракт, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка.

• Принцип 2. Препарат первого выбора при боли в животе – это спазмолитик. Если у вас спазм гладкой мускулатуры желудка или кишечника – после приема лекарства болеть будет меньше. А при острых состояниях, требующих срочной операции, спазмолитические средства не замаскируют болевых ощущений, и врач успеет понять, что же случилось и как действовать.

• Принцип 3. При боли в животе анальгетики опасны! Применять их нельзя ни в коем случае! Причину болей препарат такого типа не устранит – он просто заблокирует передачу сигналов о неполадках в организме. Головной мозг о проблемах не узнает. Не узнают о них и доктора – ведь болевые ощущения замаскированы, и поставить верный диагноз затруднительно.

• Принцип 4. Если спазмолитик за 2–3 часа не снял боль, обратитесь к врачу!

• Принцип 5. Если боль в животе сильная, если она нарастает или даже просто не уменьшается, если у вас повышена температура, если понижено давление, если есть тошнота и/или рвота, если болит голова – срочно звоните в скорую!

Будьте внимательны! Берегите себя!

Ссылка на публикацию: life24.ru

Противопоказания:

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Нарушения свертываемости крови, гемофилия.
• Нарушения кроветворения.
• Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, кровотечения в ЖКТ.
• Почечная или печеночная недостаточность.
• Выраженная сердечная недостаточность.
• Период после проведения аортокоронарного шунтирования.
• «Аспириновая триада» (непереносимость аспирина, полипы носа и бронхиальная астма).
• Заболевания зрительного нерва.
• Осторожность следует соблюдать при приеме других НПВС.
• Одновременный прием лекарства и алкогольных напитков не рекомендуется.

Особые указания

• Ибупрофен назначается коротким курсом — три дня. Если терапия длится 10 дней и более, то следует обратиться за консультацией к врачу.
• Пожилым пациентам необходимо внимательно контролировать переносимость препарата, так как у них чаще выявляются побочные эффекты.
• Может временно снижать женскую репродуктивную функцию (эффект исчезает после отмены).
• Может влиять на способность к управлению транспортными средствами, поэтому если пациент отмечает у себя заторможенность или сонливость, ему следует воздержаться от вождения автотранспорта и другой деятельности, где требуется скорость реакции.

Ибупрофен для детей

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Ибупрофен был создан еще в 1953 году и поэтому хорошо изучен. Коротко здесь перечислим его взаимодействие с распространенными препаратами — это главным образом группа сердечно-сосудистых средств, некоторых антибиотиков. Полный список лекарственных взаимодействий нужно прочитать в инструкции к препарату.

• Уменьшает действие ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и некоторых диуретиков, например фуросемида.
• Возможно усиление действия при приеме с антикоагулянтами.
• Снижается активность амлодипина.
• Осторожность следует соблюдать при совместном приеме варфарина, метотрексата и лития.
• Взаимодействие отмечено с сердечными гликозидами, антибиотиками хинолонового ряда, с этанолом, барбитуратами, рифампицином, фенилбутазоном, циклоспорином, мифепристоном, такролимуса, зидовудина, цефоперазона, цефотетана, вальпроевой кислоты.

Ибупрофен (Ibuprofen)

Следует избегать одновременного применения ибупрофена со следующими лекарственными средствами:

— Ацетилсалициловая кислота: за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты (не более 75 мг в сутки), назначенных врачом, поскольку совместное применение может повысить риск возникновения побочных эффектов. При одновременном применении ибупрофен снижает противовоспалительное и антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты (возможно повышение частоты развития острой коронарной недостаточности у пациентов, получающих в качестве антиагрегантного средства малые дозы ацетилсалициловой кислоты, после начала приема ибупрофена).

— Другие НПВП, в частности, селективные ингибиторы ЦОГ-2: следует избегать одновременного применения двух и более препаратов из группы НПВП из-за возможного увеличения риска возникновения побочных эффектов.

С осторожностью применять одновременно со следующими лекарственными средствами:

— Антикоагулянты и тромболитические препараты: НПВП могут усиливать эффект антикоагулянтов, в частности, варфарина и тромболитических препаратов.

— Антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II) и диуретики: НПВП могут снижать эффективность препаратов этих групп. У некоторых пациентов с нарушением почечной функции (например, у пациентов с обезвоживанием или у пациентов пожилого возраста с нарушением почечной функции) одновременное назначение ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II и средств, ингибирующих циклооксигеназу, может привести к ухудшению почечной функции, включая развитие острой почечной недостаточности (обычно обратимой). Эти взаимодействия следует учитывать у пациентов, принимающих коксибы одновременно с ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензина II. В связи с этим совместное применение вышеуказанных средств следует назначать с осторожностью, особенно у пожилых лиц. Необходимо предотвращать обезвоживание у пациентов, а также рассмотреть возможность мониторинга почечной функции после начала такого комбинированного лечения и периодически — в дальнейшем.

Диуретики и ингибиторы АПФ могут повышать нефротоксичность НПВП.

— Глюкокортикостероиды: повышенный риск образования язв ЖКТ и желудочно-кишечного кровотечения.

— Антиагреганты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: повышенный риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения.

— Сердечные гликозиды: одновременное назначение НПВП и сердечных гликозидов может привести к усугублению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации и увеличению концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

— Препараты лития: существуют данные о вероятности увеличения концентрации лития в плазме крови на фоне применения НПВП.

— Метотрексат: существуют данные о вероятности увеличения концентрации метотрексата в плазме крови на фоне применения НПВП.

— Циклоспорин: увеличение риска нефротоксичности при одновременном назначении НПВП и циклоспорина.

— Мифепристон: прием НПВП следует начать не ранее, чем через 8-12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут снижать эффективность мифепристона.

— Такролимус: при одновременном назначении НПВП и такролимуса возможно увеличение риска нефротоксичности.

— Зидовудин: одновременное применение НПВП и зидовудина может привести к повышению гематотоксичности. Имеются данные о повышенном риске возникновения гемартроза и гематом у ВИЧ-положительных пациентов с гемофилией, получавших совместное лечение зидовудином и ибупрофеном.

— Антибиотики хинолонового ряда: у пациентов, получающих совместное лечение НПВП и антибиотиками хинолонового ряда, возможно увеличение риска возникновения судорог.

— Миелотоксические препараты: усиление гематотоксичности.

— Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота, пликамицин: увеличение частоты развития гипопротромбинемии.

— Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию: снижение выведения и повышение плазменной концентрации ибупрофена.

— Индукторы микросомального окисления (фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты): увеличение продукции гидроксилированных активных метаболитов, увеличение риска развития тяжелых интоксикаций.

Ингибиторы микросомального окисления: снижение риска гепатотоксического действия.

— Пероральные гипогликемические лекарственные средства и инсулин, производные сулъфонилмочевины: усиление действия препаратов.

— Антациды и колестирамин: снижение абсорбции.

— Урикозурические препараты: снижение эффективности препаратов.

— Кофеин: усиление анальгезирующего эффекта.