Титановые пины в качестве простого метода сохранения межзубного десневого сосочка

В чем особенность парапульпарных штифтов?

Пины – это особые стержневые конструкции, которые вставляются не в корневые каналы, а в дентин для фиксации композитного материала (пломбы). Изготавливаются из:

• титана;
• нержавеющей стали;
• сплавов золота;
• металлов с полимерным напылением.

Применение парапульпарных штифтов в стоматологии позволяет решить проблему восстановления зуба со значительными дефектами твердой ткани. Пины избавляют пациента от необходимости использовать ортопедические конструкции, поскольку обеспечивают надежную фиксацию пломбы и способны выдерживать большую и длительную нагрузку на зубы.

Какие могут быть осложнения

Восстановление на парапульпарных штифтах – стандартная процедура в стоматологии, а техника постановки пинов уже давно отработана специалистами до мельчайших нюансов. Однако в редких случаях ошибки со стороны врача могут привести к неприятным последствиям – рассмотрим их подробнее:

• повреждение тканей периодонта – перфорация периодонта обычно приводит к эстетической проблеме, при которой прикорневая область краснеет и оседает, обнажая шейку зуба. Исправить дефект можно путем пломбирования канала фосфатным цементом или амальгамой. Другой вариант: ввести в канал по уровню отверстия пин и снова запломбировать,
• поломка стержня или сверла – такая неприятность может случиться при подгибании сверла или самого штифта. Чтобы избежать подобной проблемы, инструмент и стержень нужно вводить в канал и доставать максимально осторожно, без резких вращательных движений,
• трудности при работе со сверлом – инструмент может оказаться тупым или специалист может неверно выбрать направление движения. Еще вариант – сверло упирается в эмаль, что также создает трудности с распиливанием тканей,
• излишняя ширина канала, не соответствующая диаметру конструкции – для решения этой проблемы можно прибегнуть к помощи цементирующего состава.

Для оценки качества проведенной работы примерно через 6 месяцев стоит сделать рентген-снимок и показать его врачу. Специалист оценит состояние отреставрированного элемента в условиях эксплуатации и сможет вовремя заметить признаки осложнений при наличии таковых.

В каких случаях рекомендована установка пинов?

Показаниями для применения анкерных штифтов являются разрушение зуба различной степени сложности: от простых сколов до практически полностью утраченного объема зубной поверхности. Пины устанавливаются при:

• разрушении коронки переднего зуба. На резцы и клыки приходится огромная нагрузка при кусании, часто откалывается угол или режущий край зуба;
• разрушительных последствиях кариеса, когда сильно повреждена поверхность эмали, появились дырки в жевательных элементах;
• последствиях травмы, когда один или несколько зубов утратили целостность.

Обязательное условие для применения титанового пина – приемлемый слой дентина между корнем и десной. При истончении костной ткани невозможна надежная фиксация металлического стержня, поэтому может быть рекомендовано наращивание кости. Мембрану при наращивании также фиксируют миниатюрными титановыми штифтами.

Титановые пины в качестве простого метода сохранения межзубного десневого сосочка

Авторы: Jacopo Castelnuovo DDS, MSD Affiliate Assistant Professor, Graduate Prosthodontics, University of Washington, School of Dentistry, Seattle, Washington; Private Practice, Rome, Italy A. Burcin Sonmez DDS, MSc Resident, PhD Program, Department of Oral and Maxillofacial Sciences, University of Rome-La Sapienza, School of Dentistry, Rome, Italy; Private Practice, Rome, Italy John C. Kois DMD, MSD Director, Kois Center, Seattle, Washington Источник: — Journal Compendium Continuing Education in Dentistry, September 2014, Volume 35, Issue 8. Перевод: Богоявленская Анастасия Валерьевна — врач-ординатор отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ. Уханов М.М. — м.н.с. ЦНИИС и ЧЛХ.

Эстетический внешний вид естественной или восстановленной улыбки – это результат баланса, который существует между десневым и зубным компонентами [1-3]. В здоровой полости рта, которая является наиболее эстетичной, соотношение между двумя этими компонентами включает в себя десневые выросты или ответвления между соседними зубами. Эти выросты, межзубные сосочки, придают фестончатый внешний вид десневому компоненту. При здоровом пародонте, когда расстояние от верхушки костного гребня до контактной точки между соседними зубами 4 мм или меньше, и межапроксимальное расстояние между соседними корнями 2 мм или меньше, верхушка межзубных сосочков полностью заполняет межзубное пространство [4].

Наоборот, отсутствие межзубных сосочков в улыбке может говорить о патологическом состоянии и приводить к формированию между зубами «черных треугольников» или «черных дыр» [5]. Межзубные черные треугольники не только портят улыбку, но и доставляют дискомфорт пациенту, вызывая задержку пищи и бактериального налета в межзубных промежутках; изменения речи, связанные с прохождением воздуха через межзубные промежутки и/или пасажем слюны в процессе разговора.

Десневой край и межзубный сосочек не имеют определенной формы, но повторяют форму и конфигурацию подлежащей кости. Следовательно, для того чтобы иметь фестончатую форму десны (наличие межзубных сосочков), необходимо иметь соответствующую форму подлежащей кости, благодаря наличию межзубных костных вершин. При наличии патологии пародонта или вследствие выполнения стоматологического вмешательства, костная ткань атрофируется, теряя аркообразную форму контура, уплощается и отступает — также маргинальная десна уплощается и отступает, теряя межзубную фестончатость и, следовательно, сосочки. В результате, зубы выглядят длиннее, часть корня незакрыта и отчетливо определяется наличие «черных треугольников».

Основным решающим фактором уровня высоты межзубного сосочка является подлежащий костный гребень (межзубные костные пики)[4,6-8], который играет фундаментальную роль [9,10]. Таким образом, крайне важно исключить ятрогенное рассасывание межзубных костных вершин. Резорбция межзубной кости может возникать в результате таких манипуляций, как: удаление зуба (одиночное или множественное), замена отсутствующих зубов имплантатами (одиночными или множественными), пародонтальная хирургия и также некотролируемые этапы реставрации (например, препарирование зуба), вызывающие нарушение биологической ширины.

СДВИГ ПАРАДИГМЫ Успешное замещение отсутствующего зуба титановым имплантатом стало возможным, благодаря высокой биосовместимости титана и его сплавов с костной тканью. Через несколько недель после хирургического вмешательства созревает граница кость — металл, что приводит к процессу, который определяют как остеоинтеграция [19,20], обеспечивающая стабильность импланта, который затем может быть восстановлен коронкой. Установка имплантатов в челюсти пациентов с полной или частичной адентией не только позволяет создать искусственные зубы, фиксированные в кости, но и избежать дальнейшей резорбции костной ткани со временем на месте, где они были размещены, даже если имплантат не нагружен. Ретроспективное, клиническое, исследование с разделением полости рта показало, что в области погруженных в костную ткань ненагруженных имплантатов определяется меньше потери костной массы, чем в области соседних функционирующих имплантатов, в течение 12 лет [21]. Хорошо функционирующие, ненагруженные имплантаты можно наблюдать обычно у больных с челюстно-лицевыми протезами, удерживаемыми внеротовыми имплантатами, отмечается высокий срок службы таких конструкций [22,23]. Эти важные характеристики промышленного чистого (CP) титана, его сплавов и других биосовместимых материалов (например, циркония) могут быть использованы, чтобы предотвратить рассасывание кости межзубных вершин.

ОБОРУДОВАНИЕ И МЕТОДЫ Методика армирования межзубных вершин титаном (TRIP) требует хирургического внедрения стержней, изготовленных из любого биосовместимого материала, например титана (чистого или сплава), в пределах толщины межзубной кости. В идеале, внедрение пинов должно быть выполнено прежде любого стоматологического вмешательства, которое может привести к резорбции межзубных костных вершин (например, удаление зуба, имплантация, пародонтальная хирургия). После остеоинтеграции биосовместимого стержня сохраняется с течением времени первоначальная высота межзубных костных вершин. После того, как процесс остеоинтеграции пина завершен, запланированные стоматологические вмешательства, такие как удаление зуба и установка имплантов могут выполняться, с уменьшенным риском резорбции межзубных костных вершин и последующей атрофией сосочка. В зависимости от клинической ситуации, возможно выполнение интеграции защитных пинов непосредственно перед запланированной манипуляцией. Размер биосовместимого пинов может меняться в зависимости от размера имеющихся межзубных костных вершин. Прототип имеет следующие размеры: 0,5 мм ширина х 1 мм высота х 5 мм длина, данные значения можно всегда изменить в зависимости от показаний. Оснащение для выполнения хирургической интеграции пина включает в себя: пьезохирургический блок или звуковые наконечники и калибруемые насадки; тестер с размерами соответствующими пинам, для проверки объема остеотомии во время операции; биосовместимые пины; долото для глубокого внедрения и первичной стабилизации пина; хирургический молоток, и коллагеновые рассасывающиеся мембраны для перекрытия костного трансплантата поверх остеотомии.

ПОКАЗАНИЯ Данная методика может быть использована в клинических ситуациях и перед и после удаления зуба. Выделяют четыре основных показания: 1) Сохранение межзубных костных вершин между несколькими овоидами мостовидного протеза (перед удалением). После удаления зуба (рис.1а) возникает дефект костного гребня с частотой 91% [24]. Дефект может быть сочетанным по вертикали и по горизонтали (55,8%), горизонтальным (2,9%), и вертикальным (32,8%). Таким образом, обычное удаление зубов может вызвать уплощение костного гребня с резорбцией межзубной кости (рис. 1б). После окончательной фиксации мостовидного протеза с несколькими овоидами, происходит резорбция межзубных костных вершин, с образованием черных треугольников (рис. 1с). Биосовместимые пины, используя систему TRIP, хирургически внедряются в костные вершины перед удалением зуба (рис. 1д). Экстракция зуба выполняется либо по завершении процесса остеоинтеграции пина, либо в тоже посещение (немедленный протокол). Биосовместимые стержни должны предотвращать резорбцию межзубных костных вершин, подобно титановым имплантам в форме корней (рис. 1е). После фиксации мостовидного протеза, сохранение высоких межзубных пик будет препятствовать образованию черных треугольников, благодаря наличию сосочков (рис. 1ф).

Рис. 1. Система TRIP и множественные овоидные промежуточные части: а-с: удаление зуба приводит к резорбции межапроксимальной кости и образованию черного треугольника. д-ф: введение биосовместимых пинов перед удалением сохраняет межзубную кость и сосочки. 2) Сохранение межзубных костных вершин между соседними имплантатами (перед удалением): При замещении удаленных зубов имплантатами, наряду с убылью костной ткани, вызванной экстракцией (деформация альвеолярного отростка), возникает дополнительная убыль костной ткани в результате установки имплантата (рис. 2 а и б). Вокруг каждого имплантата, как правило, регистрируется порядка 1.5 мм латеральной составляющей атрофии костной ткани [25]. Таким образом, если расстояние между имплантатами меньше, чем 3 мм, то это будет вызывать уплощение костных вершин между имплантатами, что приведет к образованию черных треугольников, в связи с потерей десневых сосочков (рис. 2 с). С помощью системы TRIP, как описано в первом пункте, биосовместимые пины хирургическим путем интегрируются в межзубные костные вершины до момента экстракции зуба (рис. 2 д). После завершения остеоинтеграции, или во время этого же приема (немедленный протокол), производится экстракция зуба, в то время как биосовместимые пины должны удерживать первоначальный уровень костной ткани (рис. 2е). Имплантаты могут устанавливаться или по немедленному или по отсроченному протоколу, в то время как биосовместимые пины должны противодействовать боковой составляющей потери костной массы, происходящей вокруг каждого имплантата, сохраняя межзубные сосочки и предотвращая образование межзубных черных треугольников (рис. 2ф).

Рис. 2. Система TRIP и рядом стоящие имплантаты: а-с: удаление зубов и недостаточное расстояние между имплантатами приводит к резорбции костной ткани и образованию черного треугольника. д-ф: введение биосовместимых пинов перед удалением зубов, замещаемых имплантатами, сохраняет межзубную кость и сосочки. 3) Сохранение межзубных костных вершин между зубами и имплантатами (до удаления): потеря костной ткани в области межзубной пластинки после установки имплантата в соседстве с естественными зубами не настолько критично, как при других клинических ситуациях, если применялись методики сохранения лунки удаленного зуба и атравматического удаления для предотвращения или уменьшения вероятности резорбции межальвеолярной костной ткани, которая в последствии приводит к морфологическим изменениям костного гребня [26]. В таких клинических ситуациях высота межзубных костных вершин обычно поддерживается, благодаря наличию соседних естественных зубов, при этом сохранившиеся костные межзубные вершины надежно сохраняют стабильную конфигурацию мягких тканей [27]. Тем не менее, после удаления зуба, может возникать некоторая потеря костной массы, вызывая появление черных треугольников, в связи с рецессией мягких тканей при восстановление дефекта одним имплантатом [8,28] . Клинические наблюдения подтвердили, что рецессия мягких тканей даже более заметна при тонком фенотипе десны [27]. Подобно двум предыдущим показаниям, при помощи системы TRIP биосовместимые пины устанавливаются хирургически в межзубные костные вершины до экстракции зуба. После завершения остеоинтеграции, или в течение того же вмешательства (немедленный протокол), зуб извлекают и биосовместимые пины должны предотвратить резорбцию межзубных костных вершин. Имплантат может быть утановлен, как по немедленному, так и по отсроченному протоколу, в то время как биосовместимые пины должны противодействовать боковой составляющей потери костной массы вокруг имплантата, сохраняя межзубные сосочки и предотвращая образование межзубных черных треугольников. 4) Сохранение ятрогенных межзубных костных вершин, создаваемых овоидами промежуточной части при протезировании мостовидными протезами или смежно расположенными имплантатами, корректировка участка (после удаления): у беззубых гребней наблюдается уплощение и костной и десневой архитектуры (рис. 3а). Для того чтобы создать иллюзию межзубных сосочков в сочетании с овоидами мостовидных протезов или смежных имплантатов, врач может реконтурировать мягкие ткани и подлежащую кость бором (рис. 3б) [29], а затем зафиксировать частичный временный протез с облицовкой в непосредственном контакте с вновь сформированным гребнем до полного заживления или установить имплантаты. После того как овоидная промежуточная часть или конструкция на имплантах установлены, получившиеся костные вершины могут в дальнейшем резорбироваться, вызывая втягивание межзубных сосочков и формирование межзубных черных треугольников (рис. 3с). Снова, используя систему TRIP, биосовместимые стержни вначале интегрировали хирургически в кость беззубого гребня соответственно желаемому положению новых десневых сосочков (рис. 3д). После завершения процесса остеоинтеграции или непосредственно после внедрения пинов на том же приеме ( немедленный протокол), врач реконтурирует гребень так, чтобы можно было перебазировать и зафиксировать временные коронки или установить имплантаты (рис. 3е). После установки окончательной реставрации биосовместимые пины должны препятствовать рассасыванию сформированных костных вершин с течением времени, предотвращая образование черных треугольников засчет сохранения межзубных сосочков (рис. 3ф).

Рис. 3. Система TRIP и беззубый гребень: а-с: в области обычной овоидной промежуточной части или между имплантатами со временем может произойти резорбция костной ткани и образование черного треугольника. д-ф: введение биосовместимых пинов перед формированием овоидов или установки имплантатов сохранит вновь сформированную межзубную кость и сосочки.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

68-летняя женщина лечилась по поводу тяжелого локального пародонтита в эстетически значимой зоне. Ее основная жалоба была на наличие пространств между зубами и неэстетичность передних зубов на верхней челюсти. Пародонтит нарушил костную и десеневую архитектуру, вызвав перемещение зубов, выдвижение, подвижность, тремы и диастему (рис. 4). На прицельной рентгенограмме выявилась сильная резорбция кости и неблагоприятное соотношение корень/клиническая коронка (рис. 5).

Рис. 4. Вид до лечения. Разрушенная десневая архитектура и миграция зуба.

Рис. 5. Рентгенограммы до лечения. Можно наблюдать тяжелую локальную горизонтальную атрофию кости.

План лечения включал в себя удаление четырех верхних резцов и замещение дефекта частичным несъемным мостовидным протезом с 4 овоидами промежуточной части. Задача заключалась в воссоздании костно-десневой архитектуры там, где она была потеряна, и сохранении ее в тех местах, где она все еще присутствовала. С этой целью была использована система TRIP. Не было выявлено никаких общемедицинских и стоматологических противопоказаний для применения системы. Эта клиническая ситуация перед удалением представлена в 1 пункте показаний.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП

Для коррекции выдвижения верхних резцов, был изготовлен эстетический шаблон (на вакуумформере) из цветной акриловой пластмассы (Jet Kit, Lang Dental Manufacturing Co., Inc., www.langdental.com) для оценки правильности положения режущего края зубов по отношению к лицу пациента. Затем информация была перенесена на модифицированную загипсованную диагностическую модель для завершения диагностического воскового моделирования. Изменения, внесенные в диагностическую модель, состояли в симуляции экстракции зубов; формировании лунок зубов, воспроизводящих промежуточные части мостовидного протеза идеальной овоидной формы; и восстановлении позитивной архитектуры десны, сглаженной вследствие развития пародонтита (рис.6 и 7). Диагностический ваксап был использован не только для изготовления иммедиат — протеза, но также для индикации положения (мезио-дистального) пяти титановых пинов, как показано синими вертикальными линиями на диагностической модели (рис.8).

Рис. 6. Диагностическая модель до удаления отображает планируемые измененные уровни десны (красные линии) и расположение титановых стержней (синие линии).

Рис. 7. Модифицированная диагностическая модель с симуляцией удаления зубов.

Рис. 8. Восковое диагностическое моделирование. Восстановленные интер- и интра- зубные пропорции.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП

Для визуализации межзубной кости был отслоен слизисто- надкостничный лоскут внутрибороздковым разрезом от зуба №5 до №12. Как показано на рентгенограммах (рис 5), костный рельеф сглажен из-за пародонтита. Для остеотомии был использован пьезохирургический аппарат с насадками (Mectron s.p.a, www.mectron.com). Для контроля размера остеотомии был использован специальный шаблон с формой и размером титановых пинов. Титановые пины внедрялись щипцами в заданную область (рис. 9), а затем заглублялись с помощью долота и хирургического молотка. В результате, все титановые пины получали первичную стабильность (рис. 10).

Рис. 9. Хирургическая фаза. Пассивно установленные титановые стержни.

Рис. 10. Заглубление титановых пинов при помощи молотка и долота для достижения первичной стабильности.

Далее участок вмешательства был засыпан гранулированным остеокондуктивным материалом (Bio-Oss®, Geistlich Pharma AG, www.geistlich-na.com) и перекрыт рассасывающейся мембраной (Bio-Gide®, Geistlich Pharma AG) . Лоскут зашит ниткой 4-0 Викрил Plus (Johnson and Johnson Intl., www.jnj.com). Для контроля установки титановых пинов были выполнены внутриротовые рентгенограммы (рис. 11).

Рис. 11. Контрольные рентгенограммы перед удалением демонстрируют установленные титановые пины.

УДАЛЕНИЕ И ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ПРОТЕЗА

Через три месяца после внедрения межзубных титановых пинов произведено удаление резцов верхней челюсти. Временный частичный несъемный протез с 4 овоидами в промежуточной части был перебазирован, соответственно лункам удаленных зубов, сформированных с помощью остеоиндуктивного материала (BIO-oss), и зафиксирован. Спустя две недели после экстракции, десневой край приобрел острую позитивную архитектуру (рис. 12). В задачи входило сохранение этого результата в течение длительного времени.

Рис. 12. Беззубый гребень. Вид через 2 недели после удаления новой острой положительной десневой архитектуры.

ЗАПИСЬ ДАННЫХ

Через месяц после фиксации протеза, были произведены замеры для оценки изменения высоты десневого сосочка. Два ортодонтических транскортикальных титановых винта (Spider Screw®, Ortho Technology, www.orthotechnology.com) , выступающих в роли ориентира, были симметрично апикально вставлены между зубами № 7-8 и №9-10 соответственно. Расстояние измерялось с помощью цифрового штангенциркуля (Mitutoyo America Corp., www.mitutoyo.com) от центра головки винта до кончика каждого сосочка (рис. 13).

Рис. 13. Измерения выполнялись, используя транскортикальные винты, как точки отсчета.

Расстояния (D) были измерены в шести разных местах через 1 месяц (базовая линия-T0), через 6 месяцев по сравнению с исходными (T1), и 12 месяцев по сравнению с исходными (T2) (рис. 14). Все замеры производились через 5 минут после снятия временного несъемного частичного протеза. Каждое значение представляло собой среднее трех измерений для каждого десневого сосочка, сделанных тремя различными операторами. Средние расстояния (D), приведены в таблице 1.

Рис. 14. Выполнялись измерения шести расстояний от точек отсчета до верхушек сосочков.

Была создана оценочная модель панели линейной регрессии с фиксированными эффектами, где средняя высота десневого сосочка (D) регрессировала с течением времени, чтобы определить наличие убывающей или возрастающей тенденции. Эта модель оценивалась с помощью группировки измерений в шести различных местах (таблица 1), без учета расположения 3, поскольку оно сильно коррелирует с расположением 4. Оценка модели показала значительный (P = 0,001) и положительный коэффициент регрессии (коэффициент = 0,0497) для переменной времени, свидетельствующий об усилении тенденции роста в течение 12-месячного интервала (рост сосочка). Эта растущая тенденция также следует из данных, изображенных на рисунке 15.

Рис. 15. Панель линейной регрессии.Значение высоты сосочка (D) для шести мест на протяжении 12 месяцев (время).

Эта же модель была далее оценена без учета расположения 4 вместо 3. Были получены аналогичные результаты (P = 0,004, коэффициент = 0,0453), соответствующие тем же выводам.

Этот анализ, основанный на небольшой выборке наблюдений на одном пациенте, нес в себе только описательный смысл и показал обнадеживающие результаты, но из него не могут быть сделаны окончательные выводы.

После первого сбора данных на протяжении 12 месяцев, были произведены рентгенологические и клинические измерения через 24 месяца от неподвижных опорных точек, после удаления пинов. Данные, зарегистрированные через 24 месяца (расстояние D), были сопоставимы с измерениями через 12 месяцев, без каких-либо изменений высоты десневого сосочка.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

Рентгенологическая оценка титановых стержней до экстракции и на 6 и 12 месяцах после экстракции не показывает существенных изменений (рис. 16).

Рис. 16. Рентгенологический контроль через 12 месяцев после удаления.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ФАЗА

Был сделан финальный оттиск для создания мастер — модели. Овоиды в области промежуточной части были выделены и сформированы на гипсовой модели, для воспроизведения идеального десневого контура. Особое внимание было уделено в отношении межзубных промежутков, замещенных титановыми пинами (межзубные костные вершины).

Металлический каркас был изготовлен по методике cut-back c окончательного диагностического воскового моделирования, затем он был примерен в полости рта до облицовки керамикой. Керамические овоидные профили промежуточной части были сделаны выпуклыми во всех направлениях и тщательно отполированы. Окончательная примерка несъемного мостовидного протеза была произведена в полости рта для контроля плотности прилегания промежуточной части мостовидного протеза (рис. 17).

Рис. 17. Примерка металлокерамического мостовидного несъемного протеза в полости рта

Отмечалось временное побледнение мягких тканей, в то время как пациент накусывал ватные валики. Зубная нить проходила под промежуточной частью плавно, без сопротивления, что свидетельствовало о возможности окончательной цементировки протеза (рис. 18). Рентгенографический контроль после лечения показал правильное позиционирование межзубных пинов и отсутствие резорбции костной ткани (рис.19).

Рис. 18. Зацементированный мостовидный несъемный протез, фронтальный вид.

Рис. 19. Рентгенологический контроль после цементировки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Система TRIP базируется на тех же биологических принципах, которые являются основой современной имплантологии. Через несколько недель после хирургической установки кость и титан установят контакт, что в итоге приведет к остеоинтеграция титановых пинов [19,20]. Для того чтобы увеличить контактную поверхность кости с металлом, пинам может быть придана шероховатость, в соответствии с различными методами обработки поверхности, уже имеющимися и используемыми для корневидных имплантатов.

Роль системы TRIP заключается в предотвращении резорбции костной ткани межзубных вершин. Это свойство титана (как биологически совместимого материала) обычно проявляется в случаях, связанных с ненагруженными внеротовыми имплантатами, удерживающими челюстно-лицевые протезы (например, ушные протезы)[22,23]. В этих клинических условиях трансдермальные компоненты имплантата создают сообщение между внутрикостным имплантатом (телом), костным гребнем, и внешней средой. Интраорально, трансслизистые компоненты зубных имплантатов (шейка имплантата или абатмент) создают связь между имплантатом и микрофлорой полости рта. Поэтому на поверхностях соединения имплант — абатмента в микрозазорах может накапливаться бактериальный налет, способствующий возникновению воспаления, что затем приводит к осложнениям [30,31]. И наоборот, в системе TRIP, пины предназначены для установки в закрытую среду, без обнажения. Такой погруженный статус предоставляет более благоприятные условия для долгосрочного сохранения остеоинтеграции.

Если верхушка межзубного пина обнажится с течением времени, она все равно станет полезной поддержкой десневого сосочка, действуя в качестве благоприятной и толерантной подлежащей основы для мягких тканей, как в случае с трансслизистыми компонентами имплантов округлой формы.

В ситуации пациента, представленной здесь, поднятый слизисто — надкостничный лоскут был относительно большой протяженности, потому что многие пародонтально сложные участки были задействованы в установке титановых пинов. С другой стороны, хирургическая техника интеграции пинов может быть минимально инвазивной, особенно для пародонтологически здорового пациента. Учитывая небольшие размеры пинов, его внедрение может быть выполнено путем приподнятия только щечной половины вершины сосочков до такой степени, чтобы обнажились межзубные костные вершины, либо путем создания вертикального разреза по длине сосочка и открытия вертикального конвертного лоскута, чтобы обнажить кость.

Хирургическое внедрение межзубных титановых стержней в идеале должно быть произведено, по меньшей мере, на 1 мм в толщу костного пика, или, по крайней мере, прямо под щечную кортикальную пластинку, в то время как кончик стержня должен соответствовать самой высокой точке костного пика. По этой причине толщина стержня должна быть минимальной, что позволит хирургу глубже вводить пин, не вызывая деформацию костной ткани. Стержни, используемые в приведенном клиническом случае, были толщиной 0,5 мм.

Клинически толщину костной вершины можно оценить, используя микрометр для воска и вычитая щечную и небную толщину слизистой оболочки, которая измеряется путем зондирования кости пародонтологическим зондом. После того, как стержень закрывается костным трансплантатом и мембраной, не должно быть видно серого дисколорита мягких тканей. Сероватый цвет титана может вызвать окрашивание мягких тканей, если стержень частично обнажится в связи с щечной резорбцией костной ткани. По этой причине возникает идея использовать белые, например, биосовместимые циркониевые стержни для клинических исследований и клинического применения.

У этого пациента измерения проводились клинически электронным штангенциркулем с фиксированной точки отсчета до вершин сосочков, и три оператора выполняли измерения по три раза каждый. Более выверенный подход для оценки измерений, сделанных с помощью стандартных рентгеновских лучей, возможно, предоставил бы более точные данные и, следовательно, данный метод рекомендуется для всех будущих и текущих исследований с системой TRIP.

В данной конкретной клинической ситуации, базовое (T0) клиническое измерение высоты сосочка было произведено через 1 месяц после ятрогенного создания новой благоприятной архитектуры десны с овоидами протеза. Изначально дооперационный контур десневого края был нарушен из-за пародонтита. В будущих исследованиях, если они будут проводиться на пациентах со здоровой маргинальной десной, базовая (T0) высота десневого сосочка должна быть зафиксирована до удаления зубов. Тем не менее, результаты показали не только сохранение сосочков в течение 12-месячного периода, благодаря воздействию овоидов наложенного протеза сразу после экстракции, но и некоторый рост сосочков, скорее всего из-за боковой компрессии, оказываемой промежуточной частью протеза [6].

Кроме того, для этого пациента, фаза заживления характеризуется наличием десны толстого фенотипа, для которой, в течение 1 года после операции, коронарное смещение десневого края было более свойственно [32].

После удаления кортикальных винтов, используемых в качестве фиксированной точки отсчета, клинико-визуальную оценку высоты сосочка для этого пациента продолжали до 36 месяцев на плановых осмотрах каждые 3 месяца. Возникновения черных треугольников, вследствие рецессии десневых сосочков, отмечено не было. Кроме того, нестандартизированные обычные рентгенологические обследования, как правило, используемые для контроля уровня кости в области дентальных имплантатов, не показывали заметной потери костной массы вокруг межзубных титановых стержней.

Несколько сложных методов было описано для сохранения альвеолярной кости: вестибулярной или интерпроксимальной. Некоторые методики рекомендуют удалять корень путем распиливания зуба во время установки имплантата, 15 других советуют устанавливать титановые имплантаты корневидной формы либо вблизи или в непосредственном контакте с оставшимися фрагментами корня [33]. В системе TRIP используются стерильные биосовместимые стержни, размещенные в здоровой кости, что снижает риск ее заражения.

ВЫВОДЫ

Несмотря на то, что необходимы контролируемые проспективные in- vivo исследования и больший объем данных, чтобы продемонстрировать долгосрочную эффективность представленной методики, TRIP система, основанная на биологических принципах остеоинтеграции, может быть перспективным решением для сохранения эстетичной архитектуры маргинальной десны.

Источник: dental-revue.ru

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Rufenacht CR. Structural Esthetic Rules. Fundamentals of Esthetics. 1st ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co Inc; 1990:127.

2. Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept. J Prosthet Dent. 1965;8(4):558-581.

3. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent. 1973;29(4):358-382.

4. Cho HS, Jang HS, Kim DK, et al. The effects of interproximal distance between roots on the existence of interdental papillae according to the distance from the contact point to the alveolar crest. J Periodontol. 2006;77(10):1651-1657.

5. Sharma AA, Park JH. Esthetic considerations in interdental papilla: remediation and regeneration. J Esthet Restor Dent. 2010;22(1):18-28.

6. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-996.

7. Chang LC. Factors associated with the interdental papilla height between two maxillary central incisors: a radiographic study. J Periodontol. 2012;83(1):43-49.

8. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, et al. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol. 2001;72(10):1364-1371.

9. van der Velden U. Regeneration of the inderdental soft tissues following denudation procedures. J Clin Periodontol. 1982;9(6):455-459.

10. Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connection. Journal of Esthetic Dentistry. 1994;6(1):3-7.

11. Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B. Papilla regeneration technique. Optimal Implant Positioning & Soft Tissue Management for the Branemark System. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co Inc; 1995:59-70.

12. De Castro Pinto RC, Colombini BL, Ishikiriama SK, et al. The subepithelial connective tissue pedicle graft combined with the coronally advanced flap for restoring missing papilla: a report of two cases. Quintessence Int. 2010;41(3):213-220.

13. Jaiswal P, Bhongade M, Tiwari I, et al. Surgical reconstruction of interdental papilla using subepithelial connective tissue graft (SCTG) with a coronally advanced flap: a clinical evaluation of five cases. J Contemp Dent Pract. 2010;11(6):49-57.

14. Becker W, Gabitov I, Stepanov M, et al. Minimally invasive treatment for papillae deficiencies in the esthetic zone: a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12(1):1-8.

15. Yalcin S, Aktas I, Emes Y, et al. A technique for atraumatic extraction of teeth before immediate implant placement using implant drills. Implant Dent. 2009;18(6):464-472.

16. Takei HH, Han TJ, Carranza FA Jr, et al. Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol. 1985;56(4):204-210.

17. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papilla preservation technique: A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol. 1995;66(4):261-266.

18. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19(6):589-599.

19. Albrektsson T, Jacobsson M. Bone-metal interface in osseointegration. J Prosthet Dent. 1987;57(5):597-607.

20. Meffert RM, Block MS, Kent JN. What is osseointegration? Int J Periodontics Restorative Dent. 1987;7(4):9-21.

21. Marcelis K, Vercuyssen M, Nicu E, et al. Sleeping vs. loaded implants, long-term observations via a retrospective analysis. Clin Oral Implants Res. 2012;23(9):1118-1122.

22. Wright RF, Zemnick C, Wazen JJ, Asher E. Osseointegrated implants and auricular defects: a case series study. J Prosthodont. 2008;17(6):468-475.

23. Karakoca S, Aydin C, Ylmaz H, Bal BT. Survival rates and periimplant soft tissue evaluation of extraoral implants over a mean follow-up period of three years. J Prosthet Dent. 2008;100(6):458-464.

24. Abrams H, Kopczyk RA, Kaplan AL. Incidence of anterior ridge deformities in partially edentulous patients. J Prosthet Dent. 1987;57(2):191-194.

25. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000;71(4):546-549.

26. Agarwal G, Thomas R, Mehta D. Postextraction maintenance of the alveolar ridge: rationale and review. Compend Contin Educ Dent. 2012;33(5):320-326.

27. Nisapakultorn K, Suphanantachat S, Silkosessak O, Rattanamongkolgul S. Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants. Clin Oral Implants Res. 2010;21(6):662-670.

28. Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of the interproximal papilla. J Periodontol. 2004;75(9):1242-1246.

29. Garber DA, Rosenberg ES. The edentulous ridge in fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent. 1981;2(4):212-223.

30. Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):527-540.

31. Subramani K, Jung RE, Molenberg A, Hammerle CH. Biofilm on dental implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(4):616-626.

32. Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a 12-month wound healing study. J Periodontol. 2001;72(7):841-848.

33. Hurzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, et al. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol. 2010;37(9):855-862.

Как происходит установка парапульпарных штифтов?

Следует отметить, что вживление пинов – тонкая работа, необходима ювелирная точность работы стоматолога. Перед установкой титанового штифта необходимо почистить и запломбировать зубной канал для предотвращения возможного воспаления. Далее процесс выглядит так:

1. Кончик пина вставляют в твердую ткань зуба.
2. Штифт фиксируется стоматологическим цементом.
3. Проводится дальнейшая реставрация (наращивание) зуба при помощи композитного материала. Оттенок подбирается в соответствии с естественным цветом здоровых жевательных элементов.

Если у вас возникла проблема, похожая на описанную в данной статье, обязательно обратитесь к нашим специалистам. Не ставьте диагноз самостоятельно!

Почему стоит позвонить нам сейчас:

• Ответим на все ваши вопросы за 3 минуты
• Бесплатная консультация

• Средний стаж работы врачей – 12 лет
• Удобство расположения клиник

Единый контактный телефон: +7

Записаться на прием

Продажа пинов для фиксации мембран по всей России

В нашем интернет-магазине вы можете купить в CПб, Москве и других городах разные модели штифтов, бумажных или титановых пинов и приспособлений для их хранения и установки (пинодержатели, многосекционные боксы).

Мы сотрудничаем с зарубежными и отечественными компаниями, которые производят качественные расходные материалы и инструменты для ортодонтии. Медицинские пины соответствуют международным стандартам качества, сертификаты и другие документы предоставляются.

Закажите стоматологический инструментарий, заполнив специальную форму: укажите адрес, название клиники или ваше имя, количество пинов и других материалов. Для вашего удобства мы предлагаем опцию «Покупка в один клик»: выберите товар, укажите номер телефона или адрес электронной почты. Наши сотрудники перезвонят или напишут вам, чтобы обсудить время, адрес получения, способ оплаты.

Мы предлагаем купить пины по ценам от производителей, с приятными акциями и скидками. Если нужно, мы даем рассрочку до 6 месяцев на оплату товара. Об условиях сотрудничества подробнее узнайте у наших менеджеров.

Достоинства и недостатки восстановление целостности зубного ряда при помощи пинов

Основное преимущество использования парапульпарных штифтов это возможность восстановить зуб даже в случае сильного разрушения. Не нужно удалять жевательный элемент и устанавливать имплант, поскольку основа не будет задета. Также подобный метод имеет такие преимущества:

• не задевается корневая система;
• не раздражаются слизистые оболочки рта (в отличие от ношения коронок);
• не вызывают аллергических реакций;
• длительный период эксплуатации (до 10 лет);
• возможность выбрать пин под конкретную ситуацию благодаря большому ассортименту моделей;
• доступная цена.

Качество, долговечность и адекватная стоимость, конечно, огромные достоинства. Но при всех плюсах современные пациенты предпочитают другие способы реставрации челюстей. Дело в том, что металлическая спица «просвечивает» через композит и несколько портит эстетичность. Поэтому использовать парапульпарные штифты на резцах и клыках без использования коронок не рекомендуют. Хороший специалист в стоматологии обязательно предложи решение проблемы с реставрацией зубного ряда, если установка пина по какой-либо причине не подходит пациенту.

Источники:

1. Личный опыт работы стоматологом-ортопедом;
2. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Шашмурина В.Р. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами. — Смоленск, 1995;
3. Арутюнов С.Д. Принципы конструирования культевых штифтовых вкладок при патологической стираемости зубов. — Стоматология, 3, 1997;
4. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Скрыль А.В. Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях (удост. на рац. пред. № 953, выданное СГМА 30.09.98);
5. Брагин Е.А., Чепраков В.В., Скрыль А.В., Строганов Г.Н. Способ восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десневого края с применением лазеркоагуляции десны (удост. на рац. пред. № 963, выданное СГМА 30.12.98);
6. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. — 2-е изд., доп. И испр. / Е.В. Боровский. — М.: АО «Стоматология», 2003;
7. Коэн Стивен. Эндодонтия. — «Мир и семья», Санкт-Петербург, 2000 г.;
8. N. Baba — Contemporary Restoration of Endodontically Treated Teeth (2016);
9. Peter Murray — A Concise Guide to Endodontic Procedures (2015).

Порядок ухода за штифтовыми зубами

В послеоперационном периоде пациентам рекомендуют:

• придерживаться щадящей диеты, отказаться от спиртного, сигарет и пищи, способной травмировать эпителиальные ткани полости рта;
• обеспечивать тщательный гигиенический уход за зубами, полостью рта;
• регулярно пользоваться зубной нитью;
• не предпринимать попытки открыть зубами бутылки, не разгрызать скорлупу орехов или семечек;
• посещать стоматолога не реже, чем 1 раз в течение полугода.

Важно понимать, что появление болевых ощущений, отечности, гиперемии или воспаления десен в области отреставрированного зуба может указывать на развитие серьезных осложнений процедуры. По этой причине выявление вышеописанной симптоматики является основанием для обращения к медикам и получения профессиональной врачебной помощи.