Свищ прямой кишки: причины, симптомы и лечение в статье проктолога Соловьев Д. П.

Как лечить свищ

Понятие свищ подразумевает открытый канал между каким-либо органом и поверхностью тела, по другому его еще называют фистулой. Как правило, свищ образовывается в результате осложнения после оперативного вмешательства или запущенной болезни. Лечится свищ только оперативным путем, самостоятельно затянуться могут только гранулированные фистулы.
Какие бывают свищи:

Ректальный, ректовагинальный, дуоденальный, бронхиальный, желудочный. Исходя из формы, свищ бывает полный и неполный.

Каковы причины возникновения свища

туберкулез, болезнь Крона;
актиномикоз;
опухоли;
парапроктиты;
хирургическое вмешательство;
болезни ЛОР органов;
Стоматологические осложнения.

Свищи прямой кишки

Главная» Заболевания» Свищи прямой кишки

Записаться на консультацию проктолога в СПб

Как подготовиться к консультации проктолога

С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению, уже абсолютно нереально.

Медицина все больше и больше фрагментируется, и когда специализируешься в той или иной ее области, за ненадобностью начинаешь постепенно терять накопленный в институте багаж знаний. Это процесс очень неспешный, но абсолютно неизбежный. Начинаешь заниматься хирургией, и постепенно легкой туманной дымкой покрываются все твои знания по терапии, что хорошо иллюстрирует бородатый медицинский анекдот: «- Что такое слепой метод исследования? Хирург, оценивающий электрокардиограмму. — Что такое двойной слепой метод исследования? Два хирурга, оценивающих ЭКГ». Потом становишься колопроктологом, и спустя какое-то время пытаешься вспомнить, а когда ты последний раз делал, например, аппендэктомию, и вдруг понимаешь, что было это лет 8-9 назад

В результате, специализация и долгая работа на плановом хирургическом отделении приводят тебя к классическому конвейерному производству, когда изо дня в день ты «встаешь к станку» и делаешь максимум десяток вариантов абсолютно стандартных операций. Плюсы конвейера применительно к хирургии очевидны — спустя какое-то время этот десяток операций ты начинаешь делать действительно хорошо (и это совсем не потому, что ты гений хирургии — даже цирковые медведи за сопоставимые сроки при достаточном количестве тренировок учатся кататься на велосипеде ). Но и минусы тоже понятны — творчества в этом процессе очень немного, поэтому к своим «40 с большим хвостиком» ты с одной стороны обрастаешь регалиями и «уважухой», а с другой, чувствуешь, что дуреешь, тупеешь, звереешь и окончательно превращаешься в ремесленника. Наверное, это и есть часть проблемы, которую называют «кризисом среднего возраста».

Зачем и к чему я сделал это очередное лирическое отступление в очередной статье? Прежде всего, конечно, пользуюсь шансом, чтобы сделать хоть что-то творческое, отвести душу и немного разнообразить скучные монологи о проктологических недугах (и прошу прощения за потраченное время у читателей, которые просто хотели узнать конкретную информацию по конкретной теме), но к свищам прямой кишки это вступление имеет самое непосредственное отношение: в «малой» проктологии лечение хронического парапроктита — самая творческая, интересная и нерешенная до конца задача, которая вносит хоть какое-то разнообразие в серые конвейерные будни.

Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного. Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.

С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.

Что такое свищ прямой кишки?

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.

Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.

Первый момент, связанный с анатомией — а что же такое анальные крипты? Зубчатая линия (на фото вверху — 2) является верхней границей анатомического анального канала, до нее он выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием (анодермой), выше находится короткая (5-7 мм) зона переходного эпителия («зона трансформации»), которая затем переходит в однослойный цилиндрический эпителий прямой кишки. Слизистая прямой кишки выше зубчатой линии образует вертикальные складки (от 5 до 14, чаще 6-8), так называемые морганиевы столбики (на фото вверху — 4), которые внизу, формируя зубчатую линию, соединяются полулунными морганиевыми заслонками, с образованием небольших углублений – морганиевых крипт, в которые открываются протоки анальных желез, выделяющих секрет, увлажняющий анальный канал и облегчающих дефекацию, как и у всех млекопитающих на нашей планете. Считается, что именно анальные крипты и их протоки являются воротами инфицирования при развитии острого и хронического парапроктита, поэтому основная теория развития (патогенеза) заболевания на сегодняшний день так и называется — криптогенной.

Второй момент, связанный с анатомией — что такое параректальная клетчатка и межсфинктерное пространство? Анальный канал и прямая кишка окружены полостями, выполненными рыхлой жировой клетчаткой, являющейся отличным питательным субстратом для бактерий. Поэтому очень часто воспаление, начинающееся в анальных криптах, переходит в эти полости с образованием разной степени величины, глубины и, соответственно, сложности хирургического лечения, гнойных абсцессов (так называемых острых парапроктитов). Как видно на рисунке, позаимствованном из советской еще монографии по лечению парапроктитов, выделяют подкожное, ограниченное кожей и подкожной фасцией, ишиоректальное, ограниченное фасцией и мышечно-соединительнотканной диафрагмой таза и пельвиоректальное, ограниченное диафрагмой таза и брюшиной, клетчаточные пространства. Понятно, что чем глубже расположен абсцесс, тем сложнее диагностика, техника операций и серьезней осложнения, вплоть до перехода гнойного процесса в брюшную полость. Отдельно выделяют узкое межсфинктерное пространство, расположенное между волокон внутреннего и наружного сфинктера заднего прохода, которое вовлекается в гнойных процесс в абсолютном большинстве случаев, из-за анатомических особенностей расположения самих анальных желез.

Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.

Резюмируя полученные знания, свищ прямой кишки имеет три обязательных компонента: отверстие в кишке на уровне пораженной крипты (внутреннее отверстие свища), гнойную полость или несколько полостей, оставшихся в окружающей кишку и анальный канал клетчатке после стихания острого воспалительного процесса, и собственно свищевой ход, их соединяющий. В подавляющем большинстве случаев также есть отверстие на коже (наружное свищевое отверстие) и еще одна часть свищевого хода от наружного отверстия в гнойную полость.

Из-за чего образуются свищи прямой кишки?

На медицинском языке данный раздел обычно называется этиология и патогенез заболевания, но в переводе на общечеловеческий, смысл его именно в этом — а почему, собственно, возникают свищи прямой кишки? Большей частью ответ на этот вопрос уже изложен в предыдущем разделе: в 95% случаев формированию свища прямой кишки предшествует острое гнойное воспаление в крипте и параректальной клетчатке, называемое острым парапроктитом (на нашем сайте есть отдельная статья об этом заболевании). При этом, после перенесенного острого процесса свищ формируется далеко не всегда: согласно медицинской статистике это происходит примерно в 30-50% случаев, и основные факторы, способствующие переходу в хроническую фазу — сложность самого заболевания (глубина, размеры гнойника и т.д.) и неадекватная хирургическая тактика.

Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:

ятрогения (об этом термине ниже)
специфические инфекционные агенты (актиномикоз, туберкулез)
воспалительные заболевания кишки (болезнь Крона)

За красивым термином «ятрогения» медицина скрывает собственные косяки, т.е. ятрогенные заболевания — это заболевания, причиной которых послужила предыдущая бурная медицинская деятельность. Применительно к обсуждаемой теме, основными «поставщиками» пациентов с ятрогенными свищами являются сами проктологи и акушеры-гинекологи. Острый парапроктит является стандартным осложнением всех видов операций на прямой кишке и анальном канале, в том числе самых «простых», типа геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Простых операций в хирургии вообще не бывает (почему и взял это слово в кавычки), поэтому тут можно сразу дать стандартный совет — лучше оперироваться в специализированных клиниках, где процент таких осложнений не превышает 1%. «Неаккуратная» работа акушеров-гинекологов приводит к образованию двух видов свищей — собственно свищей прямой кишки, открывающихся либо в преддверие влагалища, либо в шов после эпизиотомии, и ректовагинальных свищей, т.е. свищевых ходов между кишкой и влагалищем (последние являются темой для отдельного разговора).

Свищей, связанных с туберкулезом, я в своей практике не встречал ни разу, поэтому затрудняюсь сказать по этому поводу что-либо новое и мудрое сверх написанного в классических руководствах по проктологии, кроме того, что это видимо очень-очень редкая проблема. А вот актиномикоз промежности — это патология, с которой мы время от времени сталкиваемся, правда нечасто, примерно раз в 2-3 года. Есть много минусов жизни в крупном мегаполисе, но есть и масса плюсов, и один из них — в Санкт-Петербурге есть специализированное учреждение, занимающееся микозами — НИИ микозов, с которым мы активно сотрудничаем в лечении этой непростой категории пациентов.

Острый и хронический парапроктит, являющийся следствием болезни Крона — проблема нередкая, но также очень специфическая. И в случае актиномикоза промежности, и в случае болезни Крона, патологический процесс характеризуется образованием множественных гнойных очагов в области промежности и связывающих их свищевых ходов, что требует в первую очередь лечения основного заболевания, хирург подключается к лечению этапно и только для санации и дренирования больших гнойных полостей. В связи с массой особенностей, логичнее вынести обсуждение обеих проблем в отдельные статьи, до которых, надеемся, руки когда-нибудь дойдут, по крайней мере такие планы есть. Дальше речь пойдет только о классических криптогенных и ятрогенных свищах прямой кишки.

Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?

Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:

По типу свища

полный
неполный (внутренний)

По локализации внутреннего отверстия

задний
передний
боковой

По расположению свищевого хода:

интрасфинктерный
транссфинктерный
экстарсфинктерный

Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке

2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке

3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке

Вопроса про полный и неполный вариант свища мы касались в начале статьи: неполный свищ имеет только одно свищевое отверстие в кишке, полный — два, внутреннее в кишке и наружное на коже промежности. Неполные свищи встречаются нечасто, в большинстве случаев являются осложнением длительно существующей хронической анальной трещины, либо ранее проведенной проктологической операции, и редко бывают сложными. На выбор варианта лечения этот вопрос влияет минимально, и интересен только возможными сложностями в диагностике: неполный свищ сложнее обнаружить.

Локализация внутреннего отверстия — вопрос, существенно влияющий на лечебную тактику. Внутреннее свищевое отверстие на боковых стенках встречается редко, что связано с особенностями анатомии прямой кишки (по бокам меньше анальных желез). Заднее свищевое отверстие встречается наиболее часто и, опять же, вследствие особенностей анатомии мышечного жома прямой кишки, представляет для хирурга меньшие сложности. Проблемными являются передние свищи у женщин, особенно рожавших, поскольку мышечный жом по передней стенке кишки у них истончен, и хирургические манипуляции в этой зоне несут за собой очень высокий риск исхода в недержание кишечного содержимого. Во многих зарубежных руководствах этот тип свищей выделяют в классификациях отдельно, и в любом случае, заниматься их лечением должны доктора с достаточным опытом хирургического лечения хронического парапроктита.

Наконец, основная классификация, определяющая дальнейшую хирургическую тактику — отношение свищевого хода к мышечным волокнам наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки. В этом вопросе есть небольшие разночтения отечественной и зарубежной школ. Во всем мире принята классификация Паркса (Parks, 1976 г), согласно которой выделяют:

интрасфинктерные свищи
транссфинктерные свищи (низкие, высокие)
супрасфинктерные свищи
экстрасфинктерные свищи

Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.

Приведенный рисунок, взятый из зарубежного руководства, мне показался наиболее наглядным для неподготовленного читателя. Розовая «чаша» с цифрами в центре каждого рисунка — это анальный канал и широкая ампула прямой кишки, прилежащая к ним лиловая «капля» — волокна внутреннего сфинктера, фрагментированная лиловая «капля», расположенная кнаружи (похожая на дождевого червя) — волокна наружного сфинктера, а пространство межу ними — это то самое межсфинктерное пространство. На верхнем левом рисунке изображен интрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, когда он идет по межсфинктерному пространству, либо в подслизистом слое, не затрагивая волокон наружного сфинктера. На верхнем правом рисунке изображен транссфинктерный вариант свищевого хода, когда он идет через маленькую (низкий) либо большую (высокий) порцию волокон наружного сфинктера. Снизу слева изображен супрасфинктерный вариант, которого нет в отечественной классификации, когда свищевой ход проходит очень глубоко, затрагивая практически весь массив наружного сфинктера, как и при экстрасфинктерном варианте, но потом по межсфинктерному пространству возвращается к крипте, в которую и открывается его внутреннее отверстие. Последний, экстрасфинктерный вариант расположения свищевого хода, изображенный на правом нижнем рисунке, характеризуется тем, что проходит через весь массив сфинктерного аппарата прямой кишки и открывается не в крипту, а непосредственно в нижнеампулярный отдел кишки.

Самый простой, надежный и безопасный классический метод хирургического лечения свищей — рассечение или иссечение свищевого хода в просвет кишки, соответственно сложность свища определяется именно этим моментом: возможно ли его иссечение в просвет кишки без значительного повреждения мышечного аппарата, или нет. Во многих зарубежных статьях и руководствах для упрощения подачи материала, свищи прямой кишки так и разделяют на «низкие» (когда иссечение в просвет возможно) и «высокие» (они же сложные). Применительно к классификации Паркса, «простыми» можно назвать интрасфинктерные и низкие транссфинктерные варианты расположения свищевого хода. Высокие транссфинктерные и супрасфинктерные свищи относятся к «сложным», поскольку их рассечение сопряжено с очень значимым повреждением сфинктерного аппарата, что определяет необходимость поиска других вариантов хирургических пособий, более технически сложных и сопряженных с намного большим риском неудовлетворительных результатов (рецидивов заболевания) и осложнений. Цифры на рисунке — это частота встречаемости того или иного типа свища, при этом видно, что примерно 70-75% составляют «простые» варианты. Экстрасфинктерные свищи — это большая «головная боль» современной колоректальной хирургии, поскольку более-менее адекватного метода их хирургического лечения, на мой взгляд, до сих пор не предложено. Этот тип свищей (некриптогенных) имеет исключительно ятрогенную природу, и встречается крайне редко — не более 5%.

В приведенной таблице представлена статистика по лечению свищей Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, которую я собрал к докладу на одной из профильных конференций (года немного «бородатые», но более свежих данных у меня нет). 700 пролеченных свищей за 3 года — достаточно внушительная цифра, которой могут похвастаться очень немногие стационары нашей страны, но обращаю внимание читателей, что «сложных» свищей из них было всего 26%, т,е. около 60 в год. Если поделить эту цифру на количество опытных докторов, допущенных к данному типу операций, то каждый из хирургов в год оперирует не более десятка действительно проблемных свищей прямой кишки. То есть даже при таком потоке пациентов, хвастаться «колоссальным» опытом, наверное, не стоит. Это, конечно, не абсолют, поскольку есть возможность поучаствовать в каждой операции если не автором, то ассистентом либо зрителем, что также добавляет немало скилов, но тем не менее, хорошо иллюстрирует одну из граней сложности этой проблемы.

Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?

Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:

собственно свищевая форма
рецидивирующая форма

Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.

Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).

Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.

Методы диагностики свищей прямой кишки

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.

Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:

зондирование свищевого хода
прокрашивание свищевого хода
аноскопию
ректороманоскопию
сфинктерометрию

Дополнительно могут быть использованы:

фистулография
трансректальное УЗИ (ТРУЗИ)
МРТ малого таза
колоноскопия

Зондирование свища является основным методом получения информации о его топографии. Пуговчатый хирургический зонд — это тонкая металлическая спица диаметром 1,5-2,5 мм, со специальными округлыми утолщениями на концах, снижающими вероятность проделать «ложный ход» в процессе исследования. Она сделана из достаточно мягкого металла, что позволяет изгибать ее под нужным углом при необходимости. Задача хирурга — ввести зонд в наружное отверстие свища и постараться провести его до внутреннего отверстия, оценивая наличие полостей, дополнительных ходов, и отношение к мышечному жому. На фотографиях, приведенных в начале статьи и в этом разделе, показан конечный результат этой процедуры: выглядит устрашающе, но на практике процедура неприятная, но малоболезненная, и выполняется без обезболивания. Зондирования свища — простая и достаточно информативная диагностическая процедура, особенно в опытных руках, но у нее есть очевидные недостатки. Во-первых, супрасфинктерные свищи (напоминаю, что по статистике они встречаются минимум в 20% случаев) пройти зондом невозможно из-за выраженного изгиба. Во-вторых, определить наличие дополнительных ходов и гнойных затеков удается далеко не всегда. Более того, далеко не всегда удается даже локализовать внутреннее отверстие свища, что является принципиальным моментом.

При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.

В принципе, полученных сведений может быть вполне достаточно для принятия решения о выборе того или иного метода хирургического лечения свища. Но, с учетом описанных выше проблем с диагностикой классическим зондированием и прокрашиванием свищевого хода, «хорошим тоном» в настоящее время считается дополнительное обследование в объеме фистулографии, ТРУЗИ либо МРТ. Эти исследования позволяют более адекватно оценить наличие гнойных полостей, затеков и дополнительных свищевых ходов, а ТРУЗИ и МРТ — оценить степень вовлеченности в процесс сфинктерного аппарата прямой кишки.

Фистулография — самый старый классический метод обследования свищей, при котором в свищевой ход вводится ренгеноконтрастное вещество, после чего выполняется серия рентгеновских снимков. Методика простая и дешевая, но, на мой взгляд, уступающая в диагностической ценности конкурентам. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза — потенциально самый информативный метод, но и самый дорогостоящий, поэтому его применение для диагностики свищей является в каком-то смысле «стрельбой из пушки по воробьям». Трансректальное УЗИ, намного более доступное и дешевое, уступая качеством детализации, тем не менее вполне позволяет получить необходимые хирургу данные о свищевом ходе. В медицинской периодике есть уже немало сравнительных статей, в которых значимых преимуществ МРТ перед ТРУЗИ применительно к свищам прямой кишки не обнаруживается (хотя справедливости ради, есть примерно столько же статей, вполне аргументированно утверждающих обратное). В нашем учреждении мы предпочитаем ТРУЗИ, и вполне довольны результатами. На приведенном фото — ультразвуковое изображение свища прямой кишки. Для примера были в наличии снимки и поинтересней, но конкретно этот хорошо иллюстрирует одну из проблем ТРУЗИ и МРТ — чтобы разобраться в этом диком и хаотичном скоплении пикселей на экране, нужен немалый опыт, и в Санкт-Петербурге есть не так много докторов, способных адекватно провести интерпретацию полученных данных и транслировать ее хирургу.

Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:

специфические инфекции, в первую очередь актиномикоз
опухолевые процессы
воспалительные заболевания кишки (ВЗК), в первую очередь болезнь Крона
параректальные кисты и тератомы
эпителиальный копчиковый ход
остеомиелит костей таза

Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.

В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.

Лечение свищей прямой кишки

Поскольку вопрос с выбором метода лечения свищей прямой кишки очень масштабный, вынесли его в отдельную статью. Здесь хочется только отметить, что свищи лечатся исключительно хирургическими методами разной степени травматичности. Просто попить пилюльки и помазаться какой-нибудь «супермазью» — иногда даже помогает, но, к сожалению, очень ненадолго.

Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?

Этот вопрос возникает у многих пациентов, особенно со сложными вариантами свищей, которым начинаешь в красках описывать их счастливое будущее и перспективы на ближайшие полгода-год при начале лечения. И вопрос этот, нужно отметить, действительно не простой. Свищ прямой кишки — не жизнеугорожающее заболевание, поэтому «криминальных» для здоровья проблем при отказе от радикального лечения случится не должно. Если не делать вообще ничего, то дальнейшие перспективы — постоянно поливать гноем нижнее белье, что чревато понятными проблемами с личной гигиеной и половой жизнью. Самое неприятное — описанные ранее ситуации, когда наружное отверстие временно закрывается, и пациент переживает очень близкое к острому парапроктиту состояние, как правило, в самые неподходящие для этого периоды жизни (отпуск, командировка, «ахтунг» на работе и т.д.), т.е. жизнь, как говориться, «на пороховой бочке». При этом, с каждым таким эпизодом есть вероятность, что гнойный процесс приобретет более масштабный характер, с образованием дополнительных затеков и свищевых ходов, т.е. свищ станет более сложным для дальнейшего лечения.

Наиболее адекватный альтернативный вариант для «отказников» — проведение дренирующей лигатуры. Подробней об этом методе будет сказано в других статьях о свищах, но если коротко — через свищевой ход протягивается силиконовое кольцо, которое в зарубежных статьях часто сравнивают с пирсингом. Длительное дренирование свищевого хода сводит к минимуму гнойные выделения и предотвращает эпизоды скопления гноя. Чаще всего этот вариант лечения используется как подготовка к плановой радикальной операции, и постоянное дренирование как альтернатива операции — очень сложно перевариваемая отечественными хирургами идея… В этой связи интересен опыт британского госпиталя Святого Марка — клиники, изначально (в период Первой мировой войны) созданной, как стационар, специализирующийся на лечении свищей прямой кишки, т.е. имеющей действительно уникальный экспириенс в данном вопросе. Сам, к сожалению, поучиться там так и не сподобился (долго, дорого, нужна отдельная виза и т.д.), но несколько хороших знакомых там успели побывать. По их рассказам, если хирург оценивает риски оперативного лечения рецидивных, сложных и т.д. свищей как очень высокие, предложить пациенту постоянное дренирование в качестве альтернативы — абсолютно не зазорный и нормальный вариант. Для меня это, если честно, тоже было большим откровением, но сейчас наблюдаю 2-х пациенток со сложными ятрогенными свищами, которые живут с дренирующими лигатурами (сетонами) более 2-х лет, периодически приходят на контрольные осмотры, чувствуют себя вполне комфортно и пока не имеют никакого желания оперироваться.

Выводы и советы

Тема хронического парапроктита очень масштабная, и этот немаленький текст можно считать просто небольшим вступлением, при написании которого хотелось донести до читателей несколько основных моментов. Во-первых, свищи прямой кишки — сложная проблема, даже с учетом того, что в 75% случаев пациентов беспокоят «простые» варианты заболевания, так как для того, чтобы не ошибиться и понять, что свищ действительно «простой» тоже нужен немалый опыт. Во-вторых, лечатся свищи только хирургическими методами, исключение составляют попытки пломбировки свищевого хода, но результаты этих экспериментов пока очень далеки от идеала. Остальную порцию советов можно прочитать в следующей статье — «Лечение свищей прямой кишки».

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Симптомы заболевания

Общие характеристики:

температура повышается до субфебрильной;
отсутствие аппетита;
слабость;
болевые ощущения;
наличие выделений различного характера из фистул.

Свищ прямой кишки:

Он возникает в результате парапроктита, бывает интра, транс, экстрасфинктерный.

Симптомы заболевания, следующие:

гиперемия кожных покровов вокруг заднего прохода;
болевые ощущения в районе ануса;
нарушение стула;
наличие выделений из прямой кишки различного характера (гной, слизь);
деформация заднего прохода;
функции сфинктера нарушены.

Чем опасен свищ. Последствия

Сам по себе свищ опасности не представляет, так как через него выводится гной из очага инфекции, соответственно, степень поражения тканей снижается. Но наличие фистулы говорит о том, что процесс серьезный, и могут возникнуть осложнения разного рода, такие как:

Потеря зубов в области поражения;
Присоединение вторичной инфекции – воспаление лимфоузлов, ушей;
Синусит;
Гайморит;
Поражение костных тканей;
Сепсис в результате попадания инфекции в общую кровеносную систему;
Появление кистозных образований у корней зуба;
Осложнения на сердце, бактериальный эндокардит.

Иногда случается так, что гной отходит почти полностью, свищ зарастает, и пациент думает, что все прошло. Но на самом деле, источник воспаления не устранен, поэтому рецидив заболевания неизбежен. Повторные абсцессы и свищи труднее поддаются лечению.

Как лечить свищ

Лечение свища подразумевает оперативное вмешательство. Медикаментозное лечение применяется с целью облегчения симптомов и скорейшей реабилитацией после операции.

Какие виды хирургического вмешательства применяются

прижигание лазером;
иссечение, с последующей пластикой;
иссечение, с последующим ушиванием;
лигатурный способ;
пломбирование свища.

При каких заболеваниях противопоказана операция

болезни инфекционного характера;
ухудшение общего состояния;
нарушение свертываемости крови;
декомпенсация хронических патологий.

Диагностика

В первую очередь, это визуальный осмотр. Наружный свищ видно невооруженным глазом. Если же свищ в челюсти скрыт, делается рентген. С помощью рентгенологического обследования точно выявляется очаг воспаления, глубина патологического процесса повреждения надкостницы. Важно отличать свищ от жировиков десны, гнойного воспаления тканей и других патологий.

Самолечение такого заболевания дома и самодиагностика недопустимы. Лечение проходит под контролем врача, которое он назначает по результатам диагностики.

Как лечить свищ после его удаления

Стационарное лечение по времени составляет неделю. Пациенту показан постельный режим, специальное питание диетическое, обезболивающие препараты, а также антибиотики для предотвращения бактериальной инфекции, при необходимости слабительные средства.

Местная терапия подразумевает ванночки с раствором антисептика.

При своевременном обращении прогноз очень благоприятный, восстановительный период 7-10 дней, после чего пациент может жить как обычно.

Наш медицинский центр будет рад помочь пациентам с такой проблемой, у нас имеется инновационное оборудование для проведения оперативного вмешательства. Цена на обследование и лечение свища может варьироваться в зависимости от выбранного метода, ее можно уточнить у нашего менеджера. Отзывы довольных пациентов очень положительные, и говорят о доверии к нашей клинике и докторам. Не затягивайте с обращением к врачу, берегите здоровье.

Свищ на десне: лечение при пародонтите

Как мы уже сказали выше – появление свища при пародонтите всегда связано с образованием глубокого пародонтального кармана, из которого нарушается отток гнойного отделяемого. В этом случае в проекции кармана сначала формируется пародонтальный абсцесс, по центру которого потом может сформироваться и свищ с гнойным отделяемым. Лечение будет начинаться с прицельного или панорамного рентгеновского снимка.
Первая помощь при обращении пациента к стоматологу будет заключаться в создании хорошего оттока гноя из пародонтального кармана. Для этого под местной анестезией проходят специальным инструментом вдоль поверхности корня, либо дополнительно делают небольшой разрез десны в проекции дня пародонтального кармана. Назначаются антибиотики, антисептические полоскания. Но это только экстренная, а не главная часть лечения. Основное лечение будет зависеть от формы пародонтита, который может быть или локализованным, или хроническим генерализованным.

Лечение локализованного пародонтита –

Если пародонтит возникает лишь у нескольких зубов (от 1 до 3), то его называют локализованным. Причинами его возникновения может быть нависающий край пломбы или искусственной коронки, травмирующие десну, или наличие травматического прикуса между верхними и нижними зубами на каком-то участке зубного ряда. Самый важным моментом в лечении является устранение травматического фактора, вызвавшего воспаление. Это может быть удаление нависающего края пломбы, замена некачественной коронки, пришлифовывание суперконтактов между верхними и нижними зубами, и т.д.

Может потребоваться проведение удаления нерва из зуба и пломбирования его корневых каналов. Это безусловно необходимо, когда глубина пародонтального кармана достигает 2/3 длины корня зуба. Заключительный этап лечения – это проведение открытого кюретажа пародонтального кармана и подсадка специальных материалов для частичного восстановления уровня костной ткани вокруг зуба.

Ход операции открытого кюретажа –

Лечение генерализованного пародонтита –

При генерализованной форме пародонтита пародонтальные карманы возникают не у единичных, а у почти всех зубов. Такая форма пародонтита чаще всего имеет хроническое течение с вялой симптоматикой, проявляющейся кровоточивостью и болезненностью десен при чистке, покраснением и отечностью десневого края, подвижностью зубов, а также гнойным отделяемым из пародонтальных карманов в периоды обострения воспалительного процесса.

Именно в периоды обострений может происходить абсцедирование, т.е. образование гнойных абсцессов в области глубоких пародонтальных карманов. Причиной развития генерализованного пародонтита являются патогенные бактерии зубного налета и зубного камня, которые скапливаются у шеек зубов и под десной в результате нерегулярной и/или недостаточной гигиены полости рта. Лечение генерализованного пародонтита будет начинаться с удаления зубных отложений и проведения противовоспалительной терапии, и далее по показаниям может рекомендоваться кюретаж, шинирование зубов, протезирование.

К сожалению, пациенты редко обращаются к врачу в самом начале заболевания, и приходят в основном с средней и тяжелой стадиями пародонтита, лечение которых очень трудоемко и уже требует значительных финансовых затрат. Подобно о методах лечения этого заболевания вы можете прочитать по ссылке выше.

Профилактика появления свищей

Основной мерой профилактики свищей является соблюдение гигиены ротовой полости. Необходимо ежегодно проходить осмотр у стоматолога и при необходимости приступить к лечению кариеса, периодонтита, чтобы не допустить развитие болезней в хронической форме.

Также желательно лечиться у опытных, квалифицированных стоматологов, поскольку некачественно оказанные услуги также могут привести к образованию фистулы. После вмешательства нужно следить за самочувствием, чтобы не допустить развитие свища.

Анестезия

При хирургических вмешательствах в области промежности в настоящее время используется регионарная анестезия. Она включает себя субарахноидальную (спинальную) анестезию на пояснично-крестцовом уровне, которая позволяет блокировать передачу чувствительных и болевых нервных импульсов в нижнюю часть тела, в том числе и аноректальную зону. При этом моторная функция нижних конечностей не утрачивается. Субарахноидальная анестезия является достаточно безопасным методом и имеет низкий риск развития осложнений со стороны сердца, органов дыхания и нервной системы. Во время операции для максимального комфорта пациент находится в сознании или в состоянии медикаментозного сна (седации). Общая анестезия в аноректальной хирургии используется в отдельных случаях на усмотрение анестезиолога-реаниматолога.

Как формируется фистула

Процесс образования свища выглядит так. В десне появляется небольшое отверстие рядом с основанием зуба. Его цвет немного выделяется на фоне здоровых тканей – окраска насыщенная розовая либо красная При этом остальные зубы остаются здоровыми и не болят.

Поначалу фистула выглядит как небольшая припухлость, затем она разрастается и напоминает прыщ либо гнойник. Последняя стадия – уплотнение раскрывается, после чего из него выходит слизь или гной. Затем ранка покрывается рубцом, но не исчезает. В дальнейшем развитие свища может приобрести хронический характер – несколько раз в год она будет раскрываться и источать гной. Во время обострений будет ощущаться несильная боль.

Послеоперационный уход

В послеоперационном периоде всем пациентам обязательно проводится местное и общее обезболивание. К местному обезболиванию относятся мази и свечи, которые позволяют локально снизить выраженность болевого синдрома. Таблетки, капсулы, внутривенные препараты относят к общему обезболиванию. При значительной выраженности боли в условиях стационара применяют также сильнодействующие препараты (наркотические анальгетики). Схему применения обезболивающих, методы введения, конкретные названия препаратов вам расскажет ваш лечащий врач.

Время пребывания в стационаре составляет в среднем 1-5 дней. Это зависит от объема операции, наличия осложнений и некоторых других индивидуальных характеристик. В послеоперационном периоде ежедневно вам будут выполнять перевязки и контроль заживления раны. Антибактериальная терапия показана не всем пациентам, а только при наличии показаний, которые определяет врач. В обязательный уход за раной входит промывание ее струей воды комнатной температуры 3-4 раза в день. Это способствует механической очистке и позволит уменьшить риск инфекционных осложнений. Врач также вам покажет, как правильно выполнять перевязки для того, чтобы их можно было делать самостоятельно дома.

Методы лечения парапроктита

Полное излечение возможно только хирургическим методом. Физиотерапия, антибиотики и мази используются в качестве подготовки к операции или после нее. Медикаментозная терапия также способна облегчить симптомы и ускорить выздоровление. Основные рекомендованные фармакологические группы:

обезболивающие препараты;
системные антибиотики;
заживляющие мази.

Курс физиотерапии может включать УФО, электрофорез.

Специалисты «СМ-Клиника» занимаются диагностикой и лечением непростой патологии. Для постановки диагноза врачом производится сбор жалоб больного, данных анамнеза и объективного осмотра. Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики выполняются дополнительные инструментальные исследования такие, как аноскопия и ректороманоскопия. Данные исследования осуществляются после очищения кишки путем выполнения очистительных клизм и приема слабительных.

Основные риски, связанные с парапроктитом

Глубокие свищи экстра- и транссфинктерного типов часто рецидивируют.

Длительно прогрессирующие свищи, которые осложнены процессом рубцевания стенок прямой кишки и гнойными затеками, могут повлечь за собой вторичные функциональные изменения.

Периоды новых обострений опасны появлением свежих очагов воспаления, вовлечением в воспалительный процесс все большего массива сфинктера заднего прохода. Все вышеперечисленное неотъемлемо сказывается на общем состоянии больного. Часто возникают жалобы на ослабление иммунитета, головную боль, проблемы со сном, пониженную работоспособность, раздражительность.

Помимо вышесказанных осложнений длительно-существующий свищ может привести к пектенозу, а именно рубцовому изменению стенки анального канала со снижением эластичности и рубцовой стриктуре. При длительной болезни в ряде случаев возможно озлокачествление свищевого хода.

Почему Вы выбираете нас?

Входящая в состав ПМГМУ им. И. М. Сеченова Клиника колопроктологии и малоинвазивной хирургии — это образец медицины нового поколения, гармонично сочетающий глубочайшие фундаментальные знания, отточенные навыки, современный мультидисциплинарный подход и внимательное отношение к любой категории пациентов.

ККМХ — гарант того, что выполненные в наших стенах оперативные вмешательства соответствуют самым актуальным представлениям о колоректальной хирургии. Это и собственное отделение анестезиологии-реанимации, сотрудники которого обеспечивают гладкое течение операции и раннего послеоперационного периода, занимаются лечением тяжелых пациентов. Это «открытая реанимация», где Вы можете не только узнать наиболее полную информацию о состоянии близкого человека, но и находиться рядом с ним в нелегкое для него время.

Двери нашей Клиники открыты для пациентов, которым было отказано в лечении в других стационарах вследствие сложности хирургического вмешательства или запущенности процесса. Пожилые пациенты, пациенты с «букетом» сопутствующих заболеваний (так называемые коморбидные) — сфера нашего особого интереса. Наличие в стационаре таких высокопрофессиональных специалистов, как кардиолог, пульмонолог, уролог и пр. позволяют проводить лечение пациентов любого возраста и с любыми сопутствующими заболеваниями.

ККМХ — это динамично развивающийся коллектив специалистов, искренне и глубоко любящих своё дело, непрерывно обучающихся и обучающих других, заинтересованных в том, чтобы Вы были здоровы.

Какие исследования следует выполнить при подготовке к оперативному лечению

Перед операцией Вам необходимо выполнить ряд стандартных анализов, однако при обострении заболевания с формированием абсцесса операция выполняется по экстренным показаниям, поэтому ожидание результатов анализов не должно задерживать хирургическое лечение.

Помимо общеклинических стандартных лабораторных исследований — в случае подозрения на наличие сложного свища или глубоко расположенного абсцесса, может понадобиться ряд дополнительных диагностических процедур: МРТ малого таза, ультразвуковое исследование малого таза и тканей промежности.

Как правило, наружное свищевое отверстие выявляется при осмотре, внутреннее — при пальцевом исследовании прямой кишки или аноскопии. Однако в некоторых случаях — при рецидивных, сложных свищах — есть необходимость проследить свищевой ход на всем протяжении, оценить его взаиморасположение со структурами промежности, определить наличие дополнительных ходов или затеков. На сегодняшний день такой возможностью обладаем лишь МРТ органов малого таза, благодаря высочайшей специфичности и чувствительности. Именно поэтому данное исследование является основным методом диагностики сложных прямокишечных свищей.

Чтобы объективно оценить функциональное состояние сфинктера (то есть, насколько хорошо он сокращается и выполняет свою функцию), в некоторых случаях необходимо выполнить аноректальную манометрию. Показания и необходимость ее проведения в Вашем случае определит лечащий врач.

Кроме того, обычно пациенту предлагают заполнить специальный опросник, по результатам анализа которого можно определить степень континенции (удержание твердого и жидкого стула и газов) до операции.

У женщин часто необходимо проведение влагалищного исследования для исключения сообщения свищевого хода с влагалищем при передней локализации свища.

Для исключения других заболеваний толстой кишки (у пациентов старше 45 лет, при наличии случаев онкологических заболеваний толстой кишки у родственников, наличии двух и более свищевых ходов) может понадобиться колоноскопия.

К какому врачу нужно обратиться при возникновении симптомов

В случае появления у вас или ваших близких описанных жалоб, следует в максимально ранние сроки обратиться к врачу-колопроктологу, который после консультации и осмотра установит предварительный диагноз и определит дальнейшую тактику и срочность лечения или же при сомнениях в диагнозе, перечень необходимых дополнительных исследований.

В случае, если понадобится операция, Вам предложат госпитализацию в стационар, где, после оценки результатов проведенных исследований, которые, как правило, не занимают много времени и просты в исполнении, будет проведена операция.