Диагностика и лечение хронического тонзиллита у детей (Александров)

Вряд ли найдется такой человек, который в своей жизни хоть раз не болел тонзиллитом. Возбудителями тонзиллита являются стафилококки, стрептококки и пневмококки. Различают острый тонзиллит и хронический тонзиллит.

Острый тонзиллит (или ангина) — инфекционное заболевание, которое поражает небные миндалины, а также языковую, гортанную и носоглоточную миндалины.

При остром тонзиллите болит горло, тяжело глотать, повышается температура тела, появляются общая слабость, озноб, ломота суставов, головная боль. При правильном лечении и соблюдении предписаний врача–оториноларинголога болезнь лечится через 5-7 дней.

Диагностика хронического тонзиллита в МедикСити

2 Диагностика хронического тонзиллита в МедикСити

3 Диагностика хронического тонзиллита в МедикСити

Хронический тонзиллит — общее инфекционное заболевание, при котором очаговая инфекция находится в нёбных миндалинах. Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах происходит по причине длительного воздействия микробов на лимфоидную ткань миндалин.

Хронический тонзиллит характеризуется периодическими обострениями — ангинами, но встречается и безангинная форма заболевания.

Что такое хронический тонзиллит

Ротоглотка человека имеет специальные структурыー миндалины, они защищают организм от патогенных микроорганизмов. В детском возрасте эти структуры поддаются колоссальной нагрузке, ведь каждый день ребенок контактирует с новыми, еще не знакомыми ему микробами.

Когда на поверхности миндалин на задней стенке глотки, “поселяются” бактерии, а иммунитет не справляется с ними, развивается воспаление ー тонзиллит. Если это воспаление сохраняется длительно, острый тонзиллит (ангина) переходит в хронический воспалительный процесс.

Миндалины при хроническом тонзиллите не выполняют свои функции, а наоборот ー становятся источником заразы. Это приводит к осложнениям инфекционного и аутоиммунного характера.

Университет

В настоящее время широкое распространение получили методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки (Streptatest, STREP-A-CHECK-1, Binax-Strep A), которые позволяют получать результат уже через 15–20 минут. Однако несмотря на высокую специфичность (95–100 %), они характеризуются более низкой чувствительностью (60–80 %), чем культуральное исследование.

Однако ни культуральное исследование, ни экспресс-тесты не позволяют дифференцировать больных с ОТФ стрептококковой этиологии от бессимптомных носителей БГСА с интеркуррентной вирусной инфекцией.

В соответствии с рекомендациями ESCMID (Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям) 2012 года культуральное исследование мазка на БГСА не рекомендуется как рутинное у всех пациентов с острой болью в горле. При высокой вероятности БГСА на основании оценки по клиническим шкалам следует по возможности провести экспресс-диагностику, в случае отрицательного результата экспресс-теста бактериологическое исследование не проводится.

IDSA (Американское общество специалистов по инфекционным болезням) рекомендует более широкое использование экспресс-теста и (или) культурального исследования мазка с задней стенки глотки, поскольку клинические симптомы не считаются надежными критериями при дифференциальной диагностике ОТФ, вызванного вирусами и БГСА, кроме случаев, когда выражены симптомы вирусной инфекции (насморк, кашель, осиплость голоса и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта).

У детей и подростков отрицательные результаты экспресс-теста должны быть подтверждены культуральным исследованием (у взрослых необязательно в связи с низкой распространенностью БГСА-инфекции и крайне низким риском развития ревматической лихорадки в последующем). При положительном экспресс-тесте культуральное исследование нецелесообразно. У детей младше 3 лет классические стрептококковые ОТФ практически не встречаются, а обследование на БГСА в этой возрастной группе показано только, если она диагностирована у брата или сестры.

Лабораторные данные также не всегда позволяют отличить бактериальную инфекцию от вирусной. Маркерами бактериальной инфекции можно считать лейкоцитоз более 15 х 109/л, нейтрофилез более 10 х 109/л и/или палочкоядерных форм более 10 % или более 1,5 х 109/л, СРБ более 70 мг/л. Более низкие цифры или значительное повышение только одного из этих показателей нередко встречаются при вирусных инфекциях. Так у 1/3 детей с тонзиллитами, вызванными аденовирусами и вирусом Эпштейна — Барр, лейкоцитоз превышает 15 х 109/л, а СРБ 60 мг/л. С другой стороны, низкие цифры маркеров не обязательно позволяют исключить бактериальную инфекцию. Таким образом, лабораторные маркеры воспаления не всегда помогают в диагностике стрептококковой инфекции, их диагностическая ценность ниже, чем у катаральных симптомов, и рутинное исследование биохимического анализа крови при ОТФ не рекомендуется.

Серологическая диагностика БГСА-инфекции получила широкое распространение. Чаще всего в общеклинических лабораториях она ограничивается определением титра антител к стрептолизину О (АСЛ-О). Истинные БГСА-инфекции всегда вызывают специфический иммунный ответ — нарастание титра АСЛ-О. Определение АСЛ-О в венозной крови является высоко чувствительной и специфичной (около 80 %) реакцией, определение АСЛ-О в капиллярной крови значительно менее достоверно.

Синтез антител вообще и АСЛ-О в частности зависит от индивидуальных особенностей иммунного ответа: у одних он выраженный и длительный, у других замедленный. Синтез антител стартует через 1–2 недели от начала стрептококковой инфекции, но даже спустя 8 недель после перенесенного БГСА-тонзиллофарингита титр АСЛ-О может не достигать максимума. АСЛ-О способен сохраняться на очень высоком уровне до года.

Величина АСЛ-О в острый период не дает никакого представления о риске развития иммунных осложнений и не зависит от тяжести болезни. С другой стороны, если у больного уже в первые трое суток от начала тонзиллофарингита АСЛ-О повышен, это исключает острую стрептококковую инфекцию и говорит о том, что пациент перенес ее в сроки от 2 недель до 6–12 месяцев до обследования или страдает хроническим тонзиллитом. Иммунные осложнения (гломерулонефрит, ОРЛ) развиваются спустя 3–8 недель после БГСА-инфекции; если они не возникли в эти сроки, то вряд ли можно предполагать их развитие в дальнейшем (даже несмотря на повышенный уровень АСЛ-О).

Нужно четко понимать, что АСЛ-О представляют собой антитела распознавания антигена, а не его элиминации, и не лечить пациента антибиотиками, добиваясь нормализации этого показателя. Иммунный процесс имеет определенную стадийность, которая развивается, несмотря на гибель патогена. Лечить нужно инфекцию, а не повышенный уровень АСЛ-О! Определение титра АСЛ-О рекомендовано лишь в кардиоревматологии, нефрологии для доказательства стрептококковой этиологии поражения сердца и почек.

Для диагностики стрептококковой этиологии ОТФ определение уровня антител не используется, диагноз верифицируется культуральными методами. Этот тест может использоваться для дифференцировки активной инфекции от состояния носительства. (Достаточно подробно значение определения АСЛ-О описал Александр Лавринович в «МВ» от 5 января 2022 года).

Различают ранние и поздние (иммунные) осложнения БГСА-инфекции.

Ранние осложнения представлены шейным лимфаденитом, паратонзиллитом, парафарингитом, заглоточным и перитонзиллярным абсцессами. Этиология этих осложнений связана с сочетанной флорой (БГСА и анаэробы), проникающей в паратонзиллярную клетчатку и лимфоузлы из глубины лакун при тяжелом тонзиллите или вследствие травмы, например при обработке, тушировании миндалин. При этом у больного, несмотря на проводимое лечение, сохраняется лихорадка, боли при глотании, поворотах головы, открывании рта. При осмотре выявляются асимметрия зева, выбухание стенки глотки.

Иммунные осложнения БГСА-инфекции, к которым относятся постстрептококковый острый гломерулонефрит и острая ревматическая лихорадка, хорошо известны клиницистам. Последнее заболевание развивается у 0,3 % больных с нелеченным БГСА-тонзиллитом, из них у 40 % формируется хроническая ревматическая болезнь сердца. Адекватная АБТ на 80 % снижает риск развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ), на 85 % — паратонзиллярного абсцесса.

Так называемые ревматогенные штаммы БГСА обладают рядом определенных свойств. Особое значение имеет М-протеин — типоспецифический антиген, располагающийся в наружном слое клеточной стенки. Антитела к М-протеину перекрестно реагируют с различными тканями организма-хозяина по принципу молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма развития иммунных осложнений БГСА-инфекции. Кроме того, белок М обладает свойствами суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование низкоаффинных антител, что может привести к нарушению толерантности к собственным тканевым антигенам и развитию аутоагрессии, особенно у генетически предрасположенных больных. Эти свойства отмечены у серотипов М-3, М-5 и М-18.

Иммунопатологические осложнения БГСА-инфекции развиваются в стадии реконвалесценции. Острый гломерулонефрит манифестирует на 7–10-й день болезни, причем адекватная терапия ангины не снижает риска его развития. Клиника ОРЛ появляется через 2–3 недели после купирования симптомов ОТФ, причем лихорадка бывает не более чем у 30 % больных. Однако и в острый период ОТФ выявляются нарушения со стороны внутренних органов. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, приглушенностью или ослаблением сердечных тонов.

При нормализации температуры тела тахикардия сменяется брадикардией, глухость сердечных тонов становится еще более выраженной. У 1/3 больных в острой стадии болезни выявляется микрогематурия, исчезающая при купировании синдрома интоксикации. Эти патологические изменения связаны с прямым действием токсинов стрептококка (экзотоксины, стрептокиназа, гиалуронидаза и др.) на органы, не имеют отношения к иммунопатологическим реакциям и не требуют проведения какой-либо противовоспалительной или иммуносупрессивной терапии.

Симптомы хронического тонзиллита

Тонзиллит сопровождается местными симптомами непосредственно в горле, и общими ー со стороны других органов и систем.

Хронический тонзиллит характеризуется неоднократным повторением ангин.

Основные симптомы:

боль и дискомфорт в горле, ребенку больно глотать твердую пищу;
увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;
повышение температуры тела до 37-38 градусов;
неприятный запах изо рта;
признаки интоксикации – лихорадка, головная боль, слабость;
боль в животе, тошнота и рвота;
при осмотре покраснение зева, видны миндалины, возможно с белым налетом (в норме миндалины не выступают из-за небных дужек, их не видно).

Инфекционный процесс не ограничивается только горлом, вслед за симптомами тонзиллита появляются насморк, охриплость голоса, кашель. Возможно развитие конъюнктивита, отита, менингита.

Причины хронического тонзиллита

Тонзиллит

– инфекционное заболевание. Среди возбудителей, которые могут вызвать тонзиллит, выделяют:

бактерии (стрептококки, стафилококки, дифтерийная палочка и т.д.);
ОРВИ (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы);
герпес-вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра);
вирус кори;
дрожжевые грибы (кандида).

В роли провоцирующих факторов выступают переохлаждение, употребление холодных продуктов, контакты с болеющими людьми, стрессы, нерациональное питание. Кандидозный тонзиллит может свидетельствовать об иммунодефиците.

Осложнения при неправильном самолечении и отсутствии лечения тонзиллита

Различают простую форму тонзиллита ー сопровождается только местными симптомами, и токсико-аллергическую (осложненную) ー на первый план выступают проявления интоксикации и нарушения функции всех органов и систем.

Токсико-аллергические проявления свойственны хроническому тонзиллиту стрептококкового происхождения. При этой форме в крови образовываются антитела к стрептококкам, которые также способны атаковать и собственные ткани организма. Наиболее уязвимыми к такой аутоиммунной агрессии являются почки, сердце и суставы. Поэтому хронический тонзиллит приводит к таким осложнениям:

гломерулонефрит и впоследствии почечная недостаточность;
эндокардит, миокардит, перикардит;
ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Поэтому любой тонзиллит должен быть обследован и адекватно пролечен. 3-4 недели после выздоровления необходимо наблюдать за состоянием ребенка. При появлении тревожных симптомов со стороны сердца (боли в груди, учащенное сердцебиение, высокая температура), суставов (боли при движениях, скованность), почек (отеки, боли в пояснице) обратиться за медицинской помощью.

Профилактика ангины

Для того чтобы снизить вероятность возникновения ангины (острого тонзиллита) к минимуму родителям необходимо грамотно подходить к укреплению иммунной системы ребенка. Для этого следует соблюдать следующие профилактические меры:

Вести активный образ жизни – чаще совершать пешие прогулки на свежем воздухе, приобщать ребенка к спортивным занятиям (бегу, плаванию, футболу, велоспорту и др.).
Обеспечивать ребенку сбалансированное питание – ввести в детский рацион большое количество свежих овощей и фруктов, зелени, нежирной белковой пищи, а также ограничить употребление жирной, жареной пищи, фастфуда, быстрых углеводов.
Следить за личной гигиеной ребенка, вырабатывать у маленьких детей привычку ежедневно чистить зубы и умываться (кариес зубов может стать причиной попадания инфекции на гланды).
Обеспечивать комфортные условия в детской комнате – поддерживать оптимальную влажность и температуру воздуха (не более 23C при влажности 50-60%), проводить ежедневные влажные уборки и проветривание комнат.
При возникновении любых симптомов заболеваний ЛОР-органов своевременно приводить ребенка на врачебные осмотры, доверять только квалифицированным специалистам!

В работают опытные врачи разных специальностей, которые установят объективный диагноз и подберут правильное лечение, чтобы малыш как можно раньше вернулся к привычному образу жизни!

Диагностика и лечение тонзиллита

Диагностика хронического тонзиллита делается на основании симптомов и данных осмотра. Для оценки общего состояния ребенка могут быть назначены дополнительные методы обследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
рентгенография грудной клетки;
электрокардиография.

При хроническом тонзиллите у ребенка могут быть выявлены признаки поражения других органов. Поэтому при необходимости детский оториноларинголог может направить его на осмотр к узким специалистам (нефролог, кардиолог, офтальмолог и т.д.).

Хронический тонзиллит подразумевает медикаментозное лечение: полоскания горла, антибактериальные, противовоспалительные препараты и физиопроцедуры.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, ребенку показана тонзиллэктомия (хирургическое удаление миндалин).

Хронический тонзиллит это очаговая инфекция, которую необходимо вывести из организма как можно быстрее, для сохранения здоровья ребёнка.

Синдром Маршалла у детей

Представьте состояние родителей, у которых ребёнок ежемесячно болеет ангиной. Речь идёт о синдроме Маршалла, которые многие лечили, как обычную ангину. И малыш ежемесячно получал порцию антибиотиков. На самом же деле антивирусные, противобактериальные препараты при этой патологии абсолютно неэффективны. Единственный эффективный метод лечения болезни в этом случае – это применение глюкокортикостероидных препаратов типа Преднизолон или Дексаметазон. Но это не гарантирует, что через месяц у ребёнка опять не появятся симптомы синдрома Маршала. Радикальным методом лечения в таком случае является удаление миндалин.