Причины образования
К причинам возникновения данного заболевания относятся перенесенные ранее травмы и воспалительные заболевания разнообразной этиологии. Нередки случаи возникновения мукоцеле из-за обструкции слюнной железы ротовой полости камнями. У младенца симптомы мукоцеле могут проявляться из-за ряда различных патологий – таких, например, как атрезия выводных протоков слюнных желез.
У специалистов нет единого мнения касательно причин развития ранул – например, многие стоматологи считают, что частотность образования данной патологии слюнной железы вызвана особенностями её строения. Другие же считают, что вероятность возникновения данной патологии закладывается генетически или же на стадии развития эмбриона.
Одна из весомых причин появления мукоцеле слюнной железы – это привычка постоянно прикусывать нижнюю губу или любым другим способом её травмировать. Эти постоянные механические микротравмы приводят к созданию очага инфекции и заражению. Значительно реже новообразование появляется, например, на внутренней поверхности щек, на верхней губе или на языке.
Чем опасно заболевание
Если не удалить мукоцеле, возникают воспалительные и механические осложнения
Воспалительные осложнения
В результате инфицирования мукоцеле развивается пиоцеле с серьезными последствиями:
- Воспаление распространяется на соседние ткани и пазухи, приводя к скоплению гноя
- В некоторых ситуациях при нагноении мукоцеле возникает наружный свищ
- Высок риск гнойного менингита, менингоэнцефалита
- В тяжелой ситуации развивается абсцесс головного мозга
Механические осложнения
Связаны давлением мукоцеле на анатомически-важные структуры, в результате происходит:
- Разрушение окружающей костной ткани
- Дистрофические изменения в пазухах
- Нарушение кровоснабжения в сосудах
- Смещение глазного яблока или слезных желез
- Нарушение функций органов зрения
- Невралгия
Классификация мукоцеле слюнной железы
По признаку места образования и протекания патологического процесса стоматологи выделяют кисту малой и большой слюнной желез. Если мукоцеле располагается на нижней губе, по причине происхождения его разделяют на истинный и экстравазальный. Истинная, или, как их еще называют, ретенционная киста не имеет собственную оболочку, но всегда покрыта капсулой железы сверху. Капсула образуется из-за того, что проток слюнной железы закупоривается, и происходит застой слизи.
Экстравазальное или посттравматическое новообразование на нижней губе возникает по причине нарушения целостности внешней капсулы, которое сопровождалось выпусканием секрета во внешние ткани. Абсолютно все новообразования-кисты слюнной железы, вне зависимости от природы происхождения, подразделяют на две главные категории:
- Истинное образование, оболочка которого обладает эпителиальной выстилкой. Наиболее популярным местом расположения ретенционной кисты является приушно-жевательный и поднижнечелюстной участки.
- Псевдокиста, лишенная эпителиальной основы. К данному подвиду также относятся мукоцеле слюнных желез. Чаще диагностируются на слизистой оболочке нижней губы и в подъязычной зоне.
Обсуждение
Обычно мукоцеле протекает бессимптомно до момента его проникновения в соседние структуры. Клиническая картина зависит от размеров мукоцеле, его локализации и наличия осложнений. Первоначально образование занимает полость пазухи или пневматизированной клетки, расширяя ее, затем может прослеживаться эрозия костных стенок и сдавление близлежащих структур. Таким образом, независимо от причины заболевания, мукоцеле оказывает остеолитическое действие с резорбцией кости [18]. В представленном клиническом случае у пациента в анамнезе была травма носа, а в заключении цитологического исследования отмечалось наличие сидерофагов в содержимом образования. Возможным механизмом формирования этой патологии могло стать посттравматическое кровотечение в пневматизированную перпендикулярную пластинку решетчатой кости с формированием гематомы и мукоцеле.
Наиболее частыми симптомами в этих случаях являются чувство давления или боль в лицевой области, гипоэстезия, связанная с компрессией ветвей тройничного нерва, и заложенность носа. Довольно распространенным осложнением мукоцеле является инфекция с формированием пиоцеле, что приводит к появлению хронического болевого синдрома [19].
Несмотря на большие размеры образования, в представленном клиническом случае у пациента отсутствовали сопутствующие осложнения, вызванные сдавлением близлежащих структур. Основной жалобой, заставившей его обратиться к врачу, стало прогрессирующее затруднение носового дыхания.
Прежде чем определять объем и тактику хирургического лечения, мукоцеле перегородки носа следует дифференцировать от некоторых срединных образований полости носа срединной локализации, таких как энцефалоцеле, менингоцеле, дермоидная киста, гематома или абсцесс, доброкачественные новообразования и опухолеподобные заболевания полости носа [20].
Клинически мукоцеле отличается от мозговой грыжи отсутствием напряжения, пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на энцефалоцеле или менингоцеле сопровождается симптомами компрессии головного мозга (замедление пульса, судороги). Дермоидную кисту отличают наличие толстой стенки и содержимое, включающее салоподобную либо желеобразную массу с чешуйками эпидермиса, волосами, кристаллами холестерина, костными включениями, зубами.
Помощь в постановке диагноза могут оказать такие исследования, как КТ, МРТ, гистологическая верификация стенки образования и цитологическая оценка его содержимого. Классическая МРТ-картина мукоцеле в Т1-режиме представлена как гипоинтенсивный очаг, в Т2-режиме — как гиперинтенсивный, хотя эти представления могут меняться в зависимости от содержания воды и белка в секрете (гиперинтенсивный сигнал в T1 при большом содержании белка) [16]. При проведении КТ типичными признаками мукоцеле являются гладкие четкие края, возможна эрозия близлежащих костных стенок [20].
Наиболее эффективным способом лечения этой патологии является создание большого сообщения между полостью носа. В представленном клиническом случае из-за больших размеров мукоцеле пришлось резецировать часть перпендикулярной пластинки решетчатой кости, формирующей его капсулу, с одномоментной попыткой закрытия образовавшегося дефекта в перегородке носа.
Диагностика
Процесс диагностики данной патологии включает в себя физикальное обследование, обнаруживающее наличие асимметрии лица, а также мягкого и эластичного новообразования, безболезненного при пальпации.
Пунктирование слюнной железы позволяет взять на обследование образец её содержимого – тягучей желтоватой жидкости. Биохимическое исследование обнаруживает повышение содержание белка слюны и амилазы.
Для диагностики также применяется ультразвуковое исследование слюнной железы. Оно выявляет наличие в ней округлого новообразования, имеющего ровные, четко очерченные границы. Чтобы исключить вероятность постановки ложного диагноза (это возможно, поскольку отличить истинную кисту от псевдокисты довольно сложно), рекомендуется дополнительное гистологическое исследование.
Восстановление после операции
Без госпитализации
Поскольку общий наркоз в нашем Центре не применяется, восстановление проходит быстро, исключены постнаркотические осложнения и другие неприятности. Нет необходимости пребывания в стационаре 2-3 суток в формате 24/7. Современное оборудование и безопасные аппараты для седации позволяют организовать малотравматичную операцию. Через 30-40 минут после окончания можно возвращаться домой.
Для пациентов с кардио- и сосудистыми заболеваниями в Центре предусмотрена послеоперационная палата. Есть возможность восстановиться в течение 2-3 часов под наблюдением нашего анестезиолога-реаниматолога.
Фирменная реабилитация в день обращения
Нашим Центром разработана авторская методика ускоренной реабилитации — для желающих быстрее восстановиться после операции. Комплекс процедур проводится в день операции, в случае необходимости повторяется кусом. Направлен на минимизацию гематом, предупреждение отечности и болевого синдрома:
Медикаменты на дом
В течение недели происходит заживление. Вы получите бесплатно полный пакет необходимых лекарств и инструкцию с правилами поведения в реабилитационном периоде. Просим соблюдать прием медикаментов и следовать рекомендациям в реабилитационном периоде во избежание осложнений.
В пакете находятся необходимые лекарственные препараты и инструкция с рекомендациями в послеоперационном периоде
Лечение
Основной метод лечения мукоцеле – хирургический. Операция осуществляется путем выполнения двух сходящихся надрезов, помогающих выделить кисту и быстро удалить её. После того, как операция завершена, накладываются швы и специальная давящая повязка.
Однако такой метод хорош при локализации новообразования на нижней губе. Если же оно расположено в подъязычной области, операция может протекать несколько сложнее и включать в себя «вылущивание», или цистэктомю слюнной железы, или же удаление новообразования прямо вместе со слюнной железой.
Поскольку новообразование покрыто тонкой оболочкой, провести операцию по его удалению не всегда представляется возможным. Достаточно надежным средством можно считать только полное удаление новообразования вместе со слюнной железой.
Этапы лечения
В нашем Центре все процедуры выполняются за один день, пребывание в стационаре не требуется. За один визит мы проведем подготовительные мероприятия и саму операцию.
- Подготовка Перед любой операцией обязательна гигиеническая чистка зубов для соблюдения стерильных условий в полости рта и предотвращения риска инфицирования оперируемой области.
- Удаление Выполняется в стерильном оперблоке ЛОР-отделения. Длится около часа во сне. Челюстно-лицевой действует по выбранному протоколу под визуальным контролем микроскопа.
- Контроль Проводится контрольная компьютерная томография для оценки качества проведенной операции — чтобы убедиться, что образование удалено полностью и оценить общее состояние гайморовой пазухи.
После заживления десны и снятия швов (через 10-14 дней) пациент приглашается на контрольный осмотр. Далее назначаются профилактические осмотры через 3 месяца, полгода, год для контроля ситуации.
Симптомы
Слизистая киста (мукоцеле) — это тонкий мешочек, заполненный прозрачной жидкостью. Эти образования с виду гладкие и имеют голубовато-розовый цвет. Размеры кисты могут быть разными, но обычно ширина мешочка составляет около 5-8 миллиметров.
Слизистая киста, как правило, не сопровождается никакими симптомами. Болевой синдром при мукоцеле отсутствует.
Большие мукоцеле могут мешать жеванию или разговору. Также существует вероятность, что киста лопнет, что вызовет выход жидкости из ее полости. В такой ситуации не исключено заражение.
Гигантское мукоцеле червеобразного отростка
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
Мукоцеле — киста червеобразного отростка, содержащая слизь различной консистенции — от желеподобной массы до водянистой жидкости, которую в этом случае расценивают как водянку отростка, является своеобразным редким новообразованием червеобразного отростка и, по данным разных авторов, встречается в 0,02-0,5% всех аппендэктомий [3, 6, 9]. Патогенез развития мукоцеле до настоящего времени неясен. Большинство авторов полагают, что причиной формирования мукоидной кисты является хроническое воспаление отростка с рубцовым сужением основания аппендикса, облитерацией, сдавлением или закупоркой его просвета [4]. При этом происходит нарушение оттока слизи при сохраненной секреторной функции эпителия слизистой оболочки отростка. Другие полагают, что кисты и дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными, при этом последние обычно представляют собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки через отверстие между мышечными волокнами в результате разрушения стенки отростка при остром аппендиците [8]. И, наконец, согласно номенклатуре опухолей Международного противоракового союза (1965) мукоцеле развивается из остатков примитивной мезенхимы и относится к доброкачественным опухолям, иногда склонным к озлокачествлению.
Различают полные кисты, которые занимают весь просвет отростка, за исключением основания, где облитерирован просвет, и неполные, при этом киста располагается интрамурально или занимает часть просвета [3]. Кисты размером до 3 см считаются малыми, до 6 см — средними и более 9 см — гигантскими [3]. В литературе встречаются следующие названия данного патологического состояния: миксома червеобразного отростка, слизистая киста, мукоцеле, миксоглобулёз.
Осложнения мукоидных кист — воспалительные (перитонит), механического характера (заворот или перекручивание отростка, непроходимость кишечника), озлокачествление, прорыв слизистых масс в брюшную полость с имплантацией и распространением слизеобразующих клеток по брюшине, массивным обсеменением брюшной полости и образованием псевдомиксоматоза, имеющего злокачественное течение. Больные с псевдомиксоматозом погибают в течение 1-2 лет [4, 7]. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка с развитием мукоцеле возможно распространение процесса по типу псевдомиксоматоза в забрюшинное пространство с образованием наружных свищей [1]. Описаны случаи грибкового поражения (криптококкоза) мукоцеле аппендикса [10].
Клинически мукоцеле обычно протекает под видом хронического аппендицита или неопределенного желудочно-кишечного дискомфорта, иногда имитирует кисты яичников, опухоли брюшной полости или прямой кишки. Отсутствие патогномоничных клинических признаков, свойственных исключительно мукоцеле аппендикса, затрудняет точное дооперационное распознавание этого редкого заболевания [2, 3, 5, 6]. Диагноз устанавливается или уточняется лишь во время операции. В литературе имеются единичные сообщения о дооперационной диагностике мукоцеле аппендикса [11, 12].
Приводим собственное наблюдение гигантской миксомы червеобразного отростка, принятой за новообразование брюшной полости. При этом обращаем особое внимание на изображение миксомы аппендикса, полученного с помощью различных методов лучевой диагностики, которых в доступной литературе мы не встретили.
Больной К., 1936 г.р., поступил в абдоминальное отделение МРНЦ РАМН с предварительным диагнозом «новообразование брюшной полости». Жалоб нет, живот мягкий, симметричный. При пальпации в правой подвздошной области определяется объёмное образование диаметром до 10 см. Рентгенография органов грудной клетки — очаговых изменений не выявлено. Экскреторная урография: почки — без патологических образований, мочеточники расположены обычно, не расширены, мочевой пузырь правильной формы, с четкими контурами. Во время ирригоскопии патологических изменений в толстом кишечнике не выявлено.
Компьютерная томография органов брюшной полости до и после внутривенного введения 40 мл ультрависта: в правой подвздошной области определяется образование неправильной формы размером 12,4 х 5,9 см с ровными контурами, плотностью 33-35 ед, без изменения после введения контрастного вещества (рис. 1). Структура образования неоднородная, с наличием точечных и тяжистых включений, прослеживается тонкая капсула, местами утолщенная и уплотненная, с наличием кальцинации по задней стенке. Верхний полюс образования располагается в илеоцекальном углу, спереди оно прилежит к передней брюшной стенке, медиально — к сигмовидной кишке, сзади — к m.iliacus и правым общим подвздошным сосудам, внизу — спускается в виде ножки в малый таз, плотно прилегая к стенке прямой кишки и мочевого пузыря. Признаков поражения указанных органов не выявлено. Образование подвижно, при сравнении с данными ранее проведенного КТ-исследования отмечается изменение формы и положения. Увеличенных лимфатических узлов в подвздошной области и забрюшинно не выявлено.
Рис. 1.
Мукоцеле червеобразного отростка. Компьютерная томограмма.
При ультразвуковом исследовании в правой подвздошной области определяется образование Г-образной формы с четкими контурами, размером 12,7 х 6,4 х 5,9 см, подвижное, в начале исследования образование располагалось поперечно, в конце исследования переместилось вверх и расположилось вдоль восходящего отдела толстого кишечника и начальной трети поперечно-ободочной кишки. Структура образования неоднородная за счет правильного чередования зон повышенной и пониженной эхогенности толщиной 2-6 мм. Отчетливо определяются симптомы дорзального усиления звука и латеральные акустические тени (рис. 2). Свободной жидкости в брюшной полости, патологически увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Печень, почки — без очаговых изменений. Заключение: кистозное образование брюшной полости.
Рис. 2.
Мукоцеле червеобразного отростка. Эхограммы правой подвздошной области в продольной и поперечной плоскостях.
При оперативном вмешательстве в правой подвздошной области выявлено мобильное образование величиной 14x8x6 см, тесно прилежащее к стенке слепой кишки. Патологических изменений в печени и лимфатических узлах не выявлено, выполнена типичная аппендэктомия.
Макропрепарат: аппендикс длиной 14 см с кистевидным расширением до 8 см на протяжении 11 см и наличием желеобразного содержимого. Толщина стенки на разных участках от 0,3 до 0,6 см (рис. 3).
Рис. 3.
Мукоцеле червеобразного отростка. Макропрепарат:
а
— слизистое содержимое кисты;
б
— стенка кисты.
Гистологическое исследование: слизистая киста (мукоцеле). Стенка кисты представлена фиброзной тканью, замещающей все слои стенки аппендикса, с очаговыми лимфоцитарными инфильтратами. Просвет заполнен слизью, окрашивающейся муцикармином в розоватый цвет. На большем протяжении выстилка отсутствует, только на небольшом участке в основании кисты обнаружена стенка, выстланная кубическим и цилиндрическим слизеобразующим эпителием, а также с наличием слизеобразующих клеток среди слизи (рис. 4).
Рис. 4.
Участок стенки кисты аппендикса у его основания с наличием выстилки из кубического и цилиндрического слизеобразующего эпителия со слизеобразующими клетками в просвете кисты среди слизи. Увеличение х 280.
Послеоперационное течение гладкое. При контрольном ультразвуковом исследовании через 1 год патологических изменений в области расположения червеобразного отростка и слепой кишки не выявлено.
Литература
- Владимирцева А.Л., Чатталос М.Г., Полетаев В.А. Псевдомиксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка с прорастанием в забрюшинное пространство и наружными свищами // Архив патологии. — 1989. — т. 51. — N9. — С. 74-76.
- Дмитриевский В.Н. Киста червеобразного отростка, имитировавшая забрюшинную опухоль // Вестник хирургии. — 1981. — N2. — С. 83-84.
- Имнаишвили Б.Е., Коркелия А.А., Джвебенава А.Г. Гигантское мукоцеле червеобразного отростка // Хирургия. — 1973. — N1. — С. 133-138.
- Коренев Н.Н., Кашеренков В.Ф. Миксома червеобразного отростка // Хирургия. — 1975. — N7. -С. 105-106.
- Кохнюк В.Т. Мукоцеле червеобразного отростка // Вопросы онкологии. — 1988. — N1. — С. 87-88.
- Кузьмин В.И., Яшин Н.П., Егорова Т.М. Миксома ретроцекально расположенного червеобразного отростка // Хирургия. — 1985. — N3. — С. 117-118.
- Марков С.Н. Мукоцеле червеобразного отростка в связи с его перекрутом // Хирургия. — 1980. — N7. — С. 92.
- Русаков А.А. Руководство по хирургии. — М.: Медицина. — 1960. — т. 7. — С. 465.
- Тажимаметов Б.Т., Ибрагимов Р.И., Утаев Б.А. Ущемление миксомы червеобразного отростка в пупочной грыже // Хирургия. — 1989. — N2. — С. 124-125.
- Чекарева Г.А., Горбунова В.В. Криптококкоз мукоцеле аппендикса // Архив патологии. — 1976. — т. 38. — N11. — С. 71-73.
- Athey R.A., Насken J.В., Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix // J. Clin. Ultrasound. — 1984. — Vol. 12. — N6. — pp. 333-337.
- Horgan J.G., Chow P.P., Richter J.O. etc. CT and sonography in the recognition of mucocele of the appendix // Amer. J. Roentgenol. — 1984. — Vol. 143. — N5. — pp.959-962.
УЗИ сканер HS70
Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.
