К вопросу об оптимальных окклюзионных соотношениях

Центральное соотношение (ЦС) по праву можно считать наиболее противоречивой и дискутабельной концепцией в стоматологии. Понятие Ц.С. возникло в процессе поиска воспроизводимого и независимого от зубов положения нижней челюсти (НЧ). Исследования в области ЦС остаются спорными на протяжении 80 лет; одно из первых определений ЦС было предложено Hanau (1929 г.); в настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, насчитывается более 30 определений ЦС [1]. Определение Ц.С. челюстей — наиважнейший клинический навык, необходимый для предсказуемой и эффективной ортопедической реабилитации [2—4].

Многочисленные исследования подтверждают, что окклюзионные помехи, препятствующие смещению мыщелков височно-челюстного сустава (ВНЧС) в ЦС, значимо влияют на координацию функции жевательных мышц. Ошибки, связанные с определением ЦС, с большой степенью вероятности могут привести к окклюзионно-мышечной дисфункции и появлению болевого синдрома не только в краниомандибулярной системе, но и краниоцервикальной области [5—8].

Актуальность изучения данного вопроса связана с неоднозначностью подходов к оценке ЦС, разницей в определении показаний к ней.

Цель исследования — изучить прецизионность определения ЦС челюстей разными методами, применяемыми в клинической практике.

Форма окклюзии

Форму прикуса можно определить, зная размеры и высоту каждого отдельного зуба. На протяжении измерения обе челюсти должны находится в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть максимально естественно приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы считается расстояние 2-5 мм.

Высота прикуса — это локализация частей зубного ряда, и её размер является основным фактором нормального расположения зубов. Так, неправильная его высота – один из главных признаков нарушений в строении челюстей.

Помимо специальных методов высота определяется даже обычным наблюдением, но корректное измерение под силу только высококвалифицированному ортодонту с многолетним стажем.

Результаты и обсуждение

Анализируя результаты проведенного исследования в аспекте оценки прецизионности определения центрального соотношения челюстей при помощи цифровых технологий, нужно отметить, что ни один метод не показал 100% точности воспроизведения. Наиболее стабильная воспроизводимость положения нижней челюсти при ЦС относительно первой регистрации определялась нами у метода с использованием фронтального депрограмматора (собственной разработки) и составила 0,119±0,012 мм, что статистически значимо меньше, чем при использовании методов билатеральной манипуляции (0,225±0,028; p

≤0,05) и мультилистового шаблона (0,207±0,02;
p
≤0,05). Сходное значение средних величин точности воспроизведения мы наблюдали при определении ЦС посредством записи готического угла (0,120±0,013;
p
≤0,05), что также статистически значимо меньше (
p
≤0,05) по сравнению с другими методами определения ЦС челюстей. Так, среднее расхождение позиций нижней челюсти при билатеральной манипуляции (
n
=45) составило 0,225±0,028 мм, при использовании листового калибратора (
n
=45) — 0,207±0,02 мм, в случае применения фронтального депрограмматора (
n
=45) — 0,119±0,012 мм и при записи готического угла (
n
=45) — 0,120±0,013 мм (для всех сравнений
р
≤0,05).

Необходимо отметить, что максимальное расхождение при наложении цифровых моделей нижней челюсти определялось при проведении билатеральной манипуляции (0,717 мм) и в случае использования мультилистового калибратора (0,568 мм), а также, что в первом случае разница между максимальным и минимальным (0,004 мм) полученными значениями является наиболее выраженной (рис. 13).

Рис. 13. Графики воспроизводимости метода билатеральной манипуляции и устройства для записи готического угла (а), а также метода с использованием листового калибратора и фронтального депрограмматора (б). По оси абсцисс — количество наблюдений, по оси ординат — величина отклонения в миллиметрах. Вероятно, это может быть связано с особенностью применения метода, а именно с формированием определенного мануального навыка, практического опыта врача и особенностями состояния мышечного компонента зубочелюстной системы.

Причины и виды

Причины, оказывающие негативное влияние на межчелюстное расстояние:

• большая стираемость зубов, в связи с чем теряется прочность твердой ткани зуба;
• функциональная перегруженность отдельных зубов, которая может быть вызвана неправильным мостовидным протезированием;
• расстройства нервной системы, которые сопровождаются скрежетом зубов;
• с бой в работе желудочно-кишечного тракта;
• нарушение фосфорно-калиевых обменных процессов.

Различают завышенный и заниженный патологические прикусы. Причиной завышенного может быть неправильно выполненный зубной протез, когда имплантант получается немного выше, чем остальные зубы.

Заниженный прикус, как правило, диагностируют при сильной стираемости твердых тканей зуба, в редких случаях— при неправильно установленном протезе.

Причины

Причины по которым расстояние между челюстями становится меньше:

• изменение поверхности зубов;
• зубной скрежет, который изменяет состояние эмали;
• привычка жевать на какой-либо одной стороне;
• удаление коренных зубов;
• нехватка важных для нормального функционирования организма веществ;
• неквалифицированная установка протезов.

Чтобы профессионально сделать протезы потребуется, множество измерений, в том числе в состоянии покоя челюсти пациента.

Методы определения высоты

Высоту окклюзии определяют с помощью таких параметров, как размер и высота каждого отдельного зуба. На протяжении измерений обе челюсти должны находиться в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть наиболее всего приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы- расстояние 2-5 мм.

Анатомический метод

В основе метода— определение нормального расположения нижней челюсти. Специалисты в этой области стоматологии, ученые Гизи и Келлер считают, что при данном методе нужно руководствоваться определенными анатомическими особенностями, а именно:

• Губы остаются подвижными и на протяжении измерений без напряжения касаются друг друга.
• Уголки рта остаются поднятыми, носогубные складки— четко выраженными.

Практикующие ортодоксы считают, что этот способ не является абсолютно достоверным, поэтому не имеет широко применения на практике.

Отсюда понятно стремление ортодонтов пользоваться объективными данными, к которым относятся антропометрические измерения.

Анатомо-функциональный метод

Техника этого метода достаточно проста. Больного просят произнести фразы, содержащие губные звуки. После этого пациент смыкает губы, и мышцы, участвующие при разговоре, переходят в состояние относительного покоя—они должны спокойно касаться друг друга. Носогубные складки должны иметь нормальный вид, а морщины в области угла рта не должны быть резко выраженными. Если положение лица принимает п писанный вид, значит у пациента установлена высота относительного покоя. Её измеряют линейкой, а потом вводят в полость рта пациента шаблоны с окклюзионными валиками. Так как высота покоя в основном больше высоты центральной окклюзии на 2—3 мм, валики срезают или наращивают до те пор, пока высота при смыкании не станет меньше ранее определенной высоты покоя на 1—2 мм. Этот метод тоже субъективный, но лучше предыдущего.

Подготовка к протезированию при аномалии прикуса

В зависимости от типа патологии определяется коррекционная схема подготовки к будущей манипуляции. В случае заниженной окклюзии сначала определяют приемлемый прикус. Для этого применяются надзубодесневые каппы или накусочные пластинки, то есть искусственным путем доводят сниженный показатель до варианта нормы. При гиперстираемости поверхности зубов оптимальная коррекция – установка приспособления Даля. Это несъемная пластинка, изготовленная из хрома. Носить конструкцию рекомендуется в течение 3 месяцев. Действенный вариант приведения высоты прикуса к норме — искусственное удлинение коронок зуба. В особо запущенных случаях прибегают к хирургическим манипуляциям – корень зуба оголяют, области десны придают нужную форму и рельеф.

Центральное соотношение

А. И. Будовский стоматолог-ортопед, частная практика (Санкт-Петербург)

Термин, плотно вошедший в российскую стоматологическую практику, на самом деле имеет множество недостатков. В первую очередь, смысловых. Трудно представить, вокруг какого центра крутится это соотношение. Во-вторых, чисто практических — ученые и врачи-стоматологи часто расходятся в понимании значения этого термина, по-разному фиксируют и, соответственно, дают разные определения.

Чтобы дать наиболее полную и точную формулировку, обратимся не к словарю стоматологических терминов, а попробуем выделить наиболее важные для практики элементы этого термина.

1. Это статическое положение, регистрируется с медицинскими целями.
2. Многократно воспроизводимое и стабильное.
3. Положение, независимое от окклюзии.
4. Сохраняется при начальном открывающем движении до момента смещения (трансляции) по скату суставного бугорка — чистая ротация.
5. Анатомически характеризуется передневерхним положением мыщелков в суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.
6. Определяется структурами здорового сустава.

При дисфункциях или патологии сустава регистрируют тоже ЦС, но в «больном» суставе. Потому этим положениям даны соответствующие названия (будут описаны ниже). С изобретением первых артикуляторов появилась потребность точного переноса соотношения челюстей. Думаю, о проблеме ЦС у пациентов с полным зубным рядом в те времена просто не задумывались.

Но задачу «отправной точки» для протезирования, конечно, ставило лечение пациентов с нефиксированным прикусом. Еще Гизи (Alfred Gysi, 1907) c помощью записывающего устройства, принципиально похожего на нижнечелюстную дугу с цветными писчиками Кампиона (Georg Campion, 1905), нарисовал ход движения мыщелков, чтобы проанализировать верхнюю и нижнюю челюсти в центральном соотношении «in zentraler Relation».

Он создал свой артикулятор (Trubyte) с резцовой тарелкой и штифтом и артикулятор со средними углами наклона суставных путей (Simplex).

Регистрацию прикуса проводил с помощью внеротового приспособления и «лицевой дуги», ориентированной по Камперовской горизонтали. Также он описал «готическую дугу».

Макколлум (McCollum) в 1920-м, применяя инструментарий Гизи, определил ротационную ось и перенес челюстное соотношение в артикулятор. С помощью закрепленной на нижнюю челюсть дуги Сноу (Snow) Макколлум установил, что шарнирная ось в некой терминальной позиции terminalen Positionen была постоянной и воспроизводимой.

Вот как он определил ЦС: «…when both condyles are firmly seated in their most posterior positions in the glenoid fossae».

Дословно: «…если оба мыщелка крепко сидят в своей наиболее задней позиции в глено­идальной ямке».

За более чем 100-летнюю историю развития гнатологического направления в стоматологии было сделано и открыто очень многое. Но основные принципы были заложены еще вначале.

В этой связи, мягко говоря, странно звучат «нападки» на современных нам авторов, занимающихся данной проблематикой, а также заявления об отсутствии необходимости в аксиографии или индивидуализировании этих пациентов и т. д. и т. п.

Понятие «центральное» пришло к нам из прямого перевода английского термина centric relation.

Безусловно, понятие «центральное» соотносится в данном случае не со средней линией лица или понятием «медиальный» (от лат. medius — средний) в анатомии: расположенный ближе к срединной продольной плоскости тела.

Подразумевается, что мыщелки сустава позиционированы центрально в глено­идальных ямках при ЦС. Но более близкое, смысловое значение перевода термина «centric», на мой взгляд, лежит в описании процесса «центрирования», а не статического положения.

Также одна из причин описания положения мыщелков как «центрального» — то, что они располагаются относительно центральной части диска.

Для более наглядного представления о ЦС обратимся к анатомии здорового височнонижнечелюстного сустава.

Пространственное положение мыщелков во многом определяется анатомическими структурами сустава.

Обратите внимание на гистологические препараты суставов:

1. Мыщелок.
2. Диск.
3. Гленоидальная ямка.
4. Суставной бугорок.
5. Биламинарная зона.
6. Латеральная крыловидная мышца.
7. Глазерова щель.
8. Медиальный и латеральный полюсы головки мыщелка.
9. Верхняя суставная камера (трансляция).
10. Нижняя суставная камера (ротация).

Несмотря на ограниченное пространство, споров вокруг этого «поля битвы» достаточно много.

Наша задача — получить положение без смещения по суставной поверхности бугорка, т. е. мыщелки должны находиться у основания tuberculum glenoidalis:

• Смещение вверх и вперед ограничено самой гленоидальной ямкой и диском, состоящим из плотной фиброзной ткани.
• Медиально — есть 0,5—1,2 мм до височной кости.
• Остается назад. Там у нас биламинарная зона — верхняя и нижняя пластинки. Содержит клетчатку, эластические волокна и венозное сплетение. И ограничивается постгленоидным бугорком чешуйчатой части височной кости.

Но это уже другое воспроизводимое положение — заднее положение нижней челюсти, не ЦС, а ЗП. Которое, в сущности, Макколлум и получил. Ему же нужна была отправная, воспроизводимая точка.

Челюсть в ЦС характеризуется возможностью вращения без смещения вперед по скату бугорка, но до определенного момента. ЦС сохраняется при начальном открывании рта (чистая ротация) приблизительно на 10—20 мм, при дальнейшем открывании мыщелок смещается вперед и вниз по скату суставного бугорка посредством латеральной крыловидной мышцы и Lig. Temporomandibulare.

Важным в понимании ЦС является его дифференцировка от других положений нижней челюсти.

Счет в суставе идет на миллиметры и их доли, однако при смещениях мы получаем не только различные дефиниции, но и различные окклюзионные взаимоотношения. Поэтому я так не люблю мануальные методики определения ЦС.

ЦС — нефорсированное положение, при определении подбородок контролируется врачом, а не направляется. При активном манипулировании можно получить смещение в ту или иную сторону. Часто дорзально в ЗП.

То же касается и методики Доусона. Это, скорее, нагрузочный тест (положительный, если возникает боль). Мы как бы вдавливаем мыщелки в верхнепереднее положение, приводя суставы к компрессии. Так как сильно сдавить диск довольно сложно, мы получим в целом точное ЦС.

Когда говорят о более дистальном верхнем положении мыщелков (до 1987 года использовалась эта устаревшая формулировка), имеется в виду все-таки ЗП.

На данный момент в большинстве определений ЦС говорится о передневерхнем положении. Но это положение определяется не местом расположения мыщелков, а в большей степени анатомией и положением самой гленоидальной ямки.

Обратите внимание, что на позицию мыщелков влияют форма и выраженность суставного бугорка.

Очень важным для определения ЦС является активность мускулатуры — она должна быть минимальна. В данном смысле нельзя путать ЦС с другим широко известным понятием — положение покоя. Положение покоя характеризуется расслаблением мышц, но при этом сохраняется их активность. Мышцы как бы уравновешиваются, но в формировании этого положения играет роль и гравитация (сила тяжести).

Поэтому мы часто говорим о высоте покоя, рот немного (2,7—5,6 до 7 мм) приоткрывается. При этом должна сохраняться мышечная активность, чтобы челюсть не отвисала. Наверное, существует еще одно положение — «положение удивления» и «крайнего удивления» в зависимости от степени отвисания челюсти.

Эта активность значительно выше, чем активность мускулатуры при «говорении», поэтому использовать высоту покоя для определения ЦС — ошибка. Также положение покоя — адаптируемая величина и ориентирование на нее при определении высоты прикуса может привести к ошибке.

Почему я часто повторяю: в здоровом суставе?

При изменениях в суставе, вызванных патологическим процессом, положение также будет отличаться от ЦС.

Адаптированное центрическое положение (Dawson 1995) — adapted centric posture. При смещении диска без репозиции в суставе может произойти функциональная адаптация посредством пролиферации биламинарной зоны.

Подобным образом адаптируется сустав и к допустимым компрессионным нагрузкам.

ЦС, находящееся «в беспорядке», — deranged referenz position (DRP) — при определении ЦС у пациентов с вывихом (при полном или частичном смещении диска с мыщелков). Разбирая ЦС, необходимо упомянуть еще несколько понятий.

Long centric — «долгая центрика». Наряду с центрическим положением нижней челюсти в виде некой отправной точки (point centric) существует свободное пространство (Spielraum) для интеркуспидации (свободного перемещения бугорков при артикуляции). Это пространство позволяет избежать интерференций резцов при соскальзывании нижней челюсти вперед из ЦС в привычную окклюзию. Также существует латеральное свободное пространство (wide centric). Оба эти термина объединены под понятием freedom in centric. И составляют по Шулеру (Schuyler, 1969) 0,5—1 мм.

Power centric — «силовая центрика». Возникает при максимальном «кусании» (максимальной мышечной силе) пациентом. Не совпадает с ЦС, так как при максимальном смыкании мыщелки позиционируются краниальнее.

Подводя итог вышесказанному, ЦС можно определить следующим образом.

ЦС — многократно воспроизводимое, стабильное соотношение верхней и нижней челюстей безотносительно окклюзии, полученное с медицинскими целями путем нефорсированных контролируемых ротационных движений нижней челюсти без ее смещения. Характеризуется пространственным передневерхним положением мыщелков в здоровом суставе при минимальной активности жевательной мускулатуры.

Причины аномалий

Причинами нарушения прикуса выступают:

• патологическая стираемость, разрушение резцов, моляров, утрата плотности тканей;
• бруксизм, что вызывает такие последствия, как снижение центрального прикуса, проседание отдельных единиц;
• жевательная нагрузка неравномерная, у Пациента имеется привычка пережевывать пищу только на одной стороне;
• использование мостовидных протезов с неправильным предварительным расчетом конструкции;
• утрата моляров на одной или обеих челюстей;
• экстракция нескольких единиц, смещение элементов из центральной области в боковые;
• дефицит фосфора и кальция, что снижает прочность костной ткани, приводит к развитию атрофии.

Пропорциональное соотношение размеров зубов

В большинстве случаев специалисты определяют пропорции зуба, соотнося его высоту и ширину. Идеальным считается результат около 0,75. Наиболее точная диагностика осуществляется благодаря применению формул.

• Формула Герлаха.
  Способ основан на пропорциональном соотношении размеров передних зубов и зубных единиц жевательной зоны. Ширина коронок верхних центральных резцов должна соответствовать ширине четырех нижних резцов. Клык, два премоляра и один моляр обеих челюстей в норме равны между собой. Ширина бокового отдела зубного ряда на 10 мм больше ширины переднего сегмента.
• Формула Пона.
  Расстояние между первыми премолярами равняется сумме ширины четырех резцов, умноженной на 100 и разделенной на 80, а расстояние между первыми молярами — сумме ширины четырех резцов, умноженной на 100 и разделенной на 64.
• Формула Коркхауза.
  Длина отрезка от срединной линии до первого моляра верхней челюсти должна быть на 2 мм больше, чем аналогичное расстояние на нижней челюсти.

Что такое состояние физиологического покоя

Такое положение, как физиологический покой, означает положение челюстей при расслаблении мышц. При этом зубы не соприкасаются с антагонистами, удержание нижней челюсти основывается на антигравитационном эффекте. При нормальном состоянии расстояние между рядами допускается на уровне двух-пяти миллиметров.

Выделяют два типа патологии:

1. Завышенный. Частой причиной проблемы выступает неправильно подобранный протез. При такой ситуации зубы постоянно находятся в положении соприкосновения, расстояние между зубными рядами не больше одного-двух миллиметров. Наблюдаются трудности в плотном смыкании губ, перенапряжение сустава.
2. Заниженный. Причина – стираемость эмали, нарушения в установке мостовидных коронок. Разница составляет от трех-четырех миллиметров, контуры лица изменяются. Складки становятся выраженными, уголки рта опускаются. Постепенно развивается патология смыкания челюстей, повышенное слюноотделение, появляется ангулярный хейлит.