Тройничный нерв: анатомия, ядра, схема расположения, точки выхода, ветви, топография, функции и иннервация

Описание и расположение

Тройничный нерв — V пара черепных нервов
Тройничный нерв — является пятой из двенадцати пар черепных нервов, отходящих от головного мозга. Это самый длинный, смешанный, сложно организованный нерв, содержащий множество чувствительных и двигательных корешков. Необычное название получил благодаря разделению на три основные части:

• Верхнюю чувствительную – глазной нерв.
• Среднюю чувствительную – верхнечелюстной нерв.
• Нижнюю смешанную – нижнечелюстной нерв, состоящий из двигательных и чувствительных волокон.

В совокупности они обеспечивают чувствительность лицевых и черепных мягких тканей, слизистых носа, рта, конъюнктивы глаза, зубов, а также некоторых участков твёрдой мозговой оболочки. Двигательные ядра иннервируют жевательные и часть других мышечных волокон.

Исходя из варолиевого моста, тройничный нерв размещается в меккелевой полости – пространстве между расщелиной листков черепной оболочки в зоне пирамидного вдавления височной кости, образованном клиновидной костью. Полость Меккеля располагается в заглазничной области, вмещающей многочисленные венозные и артериальные сосуды, включая кавернозный синус, соседствующий с нервом. Заполнена она церебральной жидкостью.

Недалеко от нерва пролегает каротидная (сонная) артерия, а нижний его узел (ганглий) граничит с пирамидой височной кости, внутри канальца, которой проходит внутренняя сонная артерия.

Причины воспаления

Установка дентального имплантата должна проводиться с учетом параметров челюсти, размеров, особенностей альвеолярного отростка и костной ткани имплантируемой зоны. Досконально должен быть изучен рельеф канала, по которому проходит нижнечелюстной нервный пучок.

Отсутствие подготовки к имплантации, непрофессионализм — основная причина повреждения нижнечелюстной ветви.

Задеть или повредить сосудисто-нервный пучок можно:

• иглой во время выполнения анестезии;
• прямым давлением длинным имплантом;
• инструментом при формировании зубного ложа.

Повреждающими факторами являются длительный период ретракция лоскута и забор костного трансплантата. Восстановление чувствительности процесс длительный и проблематичный, задача имплантологов — свести потенциальные риски к минимуму.

Анатомическое строение

Характер ТН смешанный. В основании мозговых структур, выходя из толщи моста чувствительным и двигательным корешками, он направляется вперёд и немного вбок, проникая в расщелину твёрдой мозговой оболочки. Чувствительный корешок образует тройничную полость, в которой залегает достаточно длинный ганглий (Гассеров узел). Вогнутой частью он размещается назад, а выпуклой – вперед.

От выпуклого края, что находится спереди, идут три основные ветви: глазной, верхнечелюстной и и нежнечелюстной нервы. С внутренней стороны узел огибает двигательный корешок, направляясь к черепному овальному отверстию. Там воссоединяется с третьим ветвлением ТН.

Факторы, влияющие на неврологический ответ при травме нерва

— Необходимо проводить предоперационный скрининг невропатической боли. Предшествующая невропатическая зубная боль (PDAP тип 1), которая существует до операции, может быть вызвана множеством различных системных состояний, принимаемыми медикаментами и другими поражениями. Крайне важно, чтобы хирурги признавали предхиругические невропатические состояния, поскольку невропатическая боль не реагирует на хирургическое вмешательство, а часто может привести и к ухудшению боли. Кроме того, плохо контролируемая предоперационная боль и повреждение нерва могут вызвать хроническую послеоперационную боль.

— Основными показателями прогнозирования хронической постхирургической боли являются психологические факторы, в том числе уровень беспокойства, невротизм (фундаментальная черта личности в психологии, характеризуется тревожностью, страхом, быстрой сменой настроения, фрустрацией и чувством одиночества. Считается, что невротические люди хуже справляются со стрессом, склонны преувеличивать отрицательную сторону той или иной ситуаций.), катастрофизация и интроверсия. Таким образом, у врача есть возможность не проводить хирургию выбора (имплантацию) у таких пациентов, а принять решение в пользу альтернативого плана лечения.

— Концентрация используемого анестетика — до 2% лидокаин — принятый стандарт, т.к. более высокая концентрация обладает бо́льшым нейротоксичным эффектом, что может стать причиной постоянной нейропатии. Избегайте использования нескольких (повторных) анестезирующих блокад в одной области по той же причине.

— Предоперационный медицинский осмотр должен исключить следующие заболевания: Болезнь Рейно, Эритромелалгию (болезнь Митчелла), Синдром раздраженного кишечника (IBS), Мигрени, Фибромиалгию.

— Локализация хирургии — это еще один фактор, связанный с неврологическим ответом. Травма в дистальном отделе челюсти более значительна (например, область угла и ветви челюсти) чем в области ментального отверстия, т. к. чем ближе проксимальный участок повреждения нерва, тем выше риск повреждения клеток ганглия тройничного нерва и инициирование ретроградных эффектов дифференцировки в центральную нервную систему.

Таким образом, тщательное собеседование и обследование пациента, детальное предварительное планирование имплантации на основе данных КЛКТ, соответствующая визуализация плана имплантации и использование хирургических шаблонов, выбор оптимальных размеров имплантатов с расширенными зонами безопасности, использование ограничителей свёрления и, конечно, опытная команда врачей, которые проведут имплантацию с последующим ранним послеоперационным наблюдением — все эти факторы будут способствовать более безопасной практике и оптимизации результатов для пациента.

Основные функции

Тройничный нерв является наиболее чувствительным нервом на лице и ротовой полости. Он также содержит двигательные ткани, отвечающие за иннервацию жевательных мышц. Имеет два сенсора:

1. Поверхностное ядро тройничного нерва, отвечающее за болевую и тактильную чувствительность.
2. Глубокое ядро (проприорецептивное), отвечающее за восприятие свободных рецепторов.

Двигательная его часть берёт начало от двигательного ядра. Чувствительные ткани представляют собой разветвлённые отростки нейронов Гассерового узла. От них отходят нервные импульсы к нервным клеткам, заложенным в веществе выделяющегося отдела третьего мозга, продолжающего спинной мозг.

Поверхностное ядро представляет собой продолжение разрезов спинного мозга, имеющих вид рогов. Оно пролегает через мозговой мост и луковицу мозга, а также охватывает два верхних шейных спинномозговых сегмента.

Глубокое ядро расположено в области дорсальной части покрышки моста. Получая чувствительные импульсы от прикосновения и давления, проводит их по спинному мозгу посредством задних канатиков.

Двигательное ядро расположено к середине от глубокого ядра. Его импульсы выходят около чувствительного корешка, соединяясь с нижнечелюстным нервом, иннервируя лицевые и двубрюшную мышцы.

Схема и строение тройничного нерва позволяет выполнять несколько важных для организма функций:

• обеспечивать глубокую и поверхностную чувствительность глаз, рта, носа, мозга;
• отвечать за двигательную способность мускулатуры головы (височная, жевательная).

Тройничный нерв воспринимает любые прикосновения, включая боль, и передаёт сенсорный сигнал, подающийся из съедаемых либо выдыхаемых элементов.

Симптомы поражения

Предположить, что задет нижнечелюстной нерв можно по признакам:

• онемение лица со стороны вживления: нижней губы, подбородка, языка, нижних зубов, щеки;
• болезненность в области импланта;
• появление обильного слюнотечения;
• поперхивание при приеме пищи, жидкости;
• возникновение мимических, артикуляционных нарушений.

Человек чувствует дискомфорт при уходе за кожей лица (неприятные ощущения во время бритья, наложении макияжа). Клинические проявления зависят от вида травмы и глубины поражения.

Ветви тройничного нерва

Глазная ветвь разделяется на три нерва: слезный, лобный, носоресничный
Отростки, отходящие от ганглия, оставляющие позади черепную полость по верхней орбитальной расщелине и овальному отверстию, образуют три крупных ветвления.

Глазная ветвь

Исходит от выпуклой области тройничного узла и размещается в толще латеральной части пещеристого синуса. Попадает в полость глазницы по верхнеглазничной расщелине. До проникновения в глазницу дает тенториальную ветвь, которая отходит назад, разделяясь в палатке мозжечка. В глазничной полости первая ветвь тройничного нерва разделяется на три крупных нерва:

• Слезный проходит вдоль боковой глазничной стенки по направлению к слезной железе. Перед слиянием с ней получает соединительную ветвь от второго ветвления ТН – скулового нерва. Она включает в себя парасимпатические ткани, посредством которых иннервируется слезная железа. Концевые веточки слезного нерва снабжают нервными волокнами кожные покровы и конъюнктиву верхнего уголка глаза.
• Лобный самый крупный. Отходит вперед под верхней глазничной стенкой, а потом раздваивается на надглазничный (выходя из глазницы, дает среднюю и боковую веточки, заканчивающиеся в кожных покровах лба) и надблоковый нерв (пролегая над верхней косой мышцей, кончается в кожных покровах носа, лба, верхнего века, угла глаза).
• Носоресничный идёт кпереди между глазными мышцами, отдавая передний и задний решетчатые нервы, длинные ресничные веточки, подблоковый нерв и соединительное ветвление.

Так как элементам, составляющим зрительный орган, необходимо двигаться, а глазная ветвь не в состоянии это обеспечить, возле него располагается ресничный вегетативный узел. Посредством соединительных нервных тканей и дополнительного ядра он приводит к сокращению и разжиманию зрачковых мышц.

Верхнечелюстная ветвь

Направляясь от ТН, идёт вперед, выходя через круглое отверстие в крылонебную ямку. Еще в черепной полости черепа от него ответвляется средняя ветка, сопровождающая одно из ветвлений менингеальной артерии. В крылонебной ямке от ствола верхнечелюстной ветви (ВЧВ) идут нервы подглазничный, скуловой и узловая ветка, пролегая к одноимённому узлу.

Подглазничный считается продолжением ВЧВ. Через область нижнеглазничной щели он уходит в глазницу и попадает в подглазничный верхнечелюстной канал. Далее по подглазничному отверстию идёт к наружной поверхности верхней челюсти, и подразделятся на мелкие ветвления:

• нижние веточки век, идущие к кожным покровам нижнего века;
• наружные носовые, уходящие в наружные покровы носа;
• верхние губные;
• альвеолярные (верхние, передние, средние, задние), формирующие в тканях верхней челюсти верхнезубное сплетение;
• внутренние носовые, отходящие к слизистым оболочкам носовой полости.

Скуловой нерв идёт от ВЧВ в крылонебной ямке около одноимённого узла и впадает в полость глазницы по нижнеглазничной щели. Там дает соединительную ветвь с парасимпатическими волокнами, иннервирующую слезную железу. Дальше отходит в скулоглазничное отверстие и раздваивается на скуловисочную и скулолицевую ветвь.

Нижнечелюстная ветвь

Выходит из черепной полости по овальному отверстию. Содержит двигательные и чувствительные ткани, иннервирующие одноименные жевательные мышцы. Двигательные ветвления включают жевательный, глубокий височный, крыловидные (боковой и средний) нервы. Также к этой группе относятся нерв мышцы, сокращающей мягкое нёбо, и нерв мышцы, регулирующей барабанную перепонку. К чувствительным ветвлениям относят менингеальную ветвь, щечный нерв, ушно-височный нерв.

Тройничный нерв многие путают с лицевым нервом, однако второй отвечает за двигательную функцию, мимику и работу определённых желёз. Его нельзя считать идентичным тройничному, тем более при проведении диагностических и лечебных мероприятий.

Нейропатия щечного нерва.

Причинами возникновения заболевания могут быть периостит, воспалительные заболевания зубов и десен, травматическое удаление зубов на нижней челюсти.

Клиника.

Боль возникает подостро, носит постоянный характер, интенсивность ее постепенно возрастает. Сначала возникает на передней поверхности десны, переходной складки, а затем распространяется на всю переднюю поверхность зубов нижней челюсти и захватывает весь участок иннервации щечного нерва. Онемение нехарактерно, при объективном ис следовании определяют снижение всех видов чувствительности в области иннервации слизистой оболочки щеки и вестибулярной поверхности десен, а также кожи угла рта.

Возможные патологии тройничного нерва

При заболевании тройничного нерва необходима консультация стоматолога
При поражении ТН его функции нарушаются. Клинические симптомы зависят от того, в тканях какой ветви произошли патологические изменения, связанные с воспалением либо защемлением чувствительно-двигательных тканей.

С причинами и последствиями заболеваний тройничного нерва борются разные узкие специалисты, включая неврологов, стоматологов, хирургов. Известно не меньше десяти провоцирующих факторов, негативно сказывающихся на состоянии и функциональности. Некоторые из них:

• врождённые аномалии строения и размещения кровеносных сосудов;
• травмирование лица, головы;
• инфекционные болезни (сифилис, туберкулёз, грипп);
• опухолевые образования;
• сбой в работе эндокринной системы;
• серьёзные стоматологические проблемы (например, осложнённый кариес).

Переохлаждение общее либо местное, сильный стресс, психоневрологические недуги – всё это провоцирует неприятную симптоматику в виде сильной боли (стреляющей и острой), а также:

• образования триггеров (болезненной реакции на жевание, чистку зубов);
• судорог мышц лица, онемения некоторых участков, снижения чувствительности;
• нарушения деятельности слюнных желез;
• приступов мигрени, цефалгии;
• роста температуры тела.

Все заболевания, поражающие тройничный нерв, делят на воспалительные и не воспалительные.

Невралгия

Подразумевает любые болезненные ощущения, связанные с повреждением тройничного нерва. Бывает идиопатической и вторичной. Причину появления первой формы болезни установить сложно, а провокаторами вторичной невралгии чаще всего служат другие заболевания.

Отличительная особенность невралгии – внезапные резкие боли, схожие с ударом тока.

Синдром Градениго, характеризующийся параличом нервных ответвлений тройничного нерва, а также тризм жевательных мышц, тесно связывают с невралгией.

Неврит

Заболевание воспалительного характера, приводящее к разрушению нервного ствола. Сопровождается жгучей мучительной болью, зудом, нарушением чувствительности мышц. Может сопровождаться бессонницей, перекосом лица, раздражительностью, усталостью. Пациенту трудно говорить, пережевывать пищу.

Вызывается инфекционными процессами, протекающими в организме: менингитом, гайморитом, сифилисом, а также аутоиммунными заболеваниями, требующими агрессивного лечения.

Первые признаки повреждения

Первыми симптомами поражения нерва выступают дискомфорт в области десен и щек, нижней губы. Проявления проблемы выступают:

• парестезия, то есть изменение уровня чувствительности без болевых ощущений;
• дизестезия с болью в пораженной зоне, чувством «мурашек», изменения общей чувствительности области;
• анестезия – полная потеря чувствительности на определенном участке.

В некоторых случаях может затрагиваться язычный нерв, который проходит со стороны языка в тканях десны. Обычно это наблюдается в результате удаления «восьмерок» (примерно в 2,1% всех случаев). При имплантации этот нерв затрагивается реже. Если такая ситуация происходит, появляются следующие симптомы:

• слюнотечение становится обильным;
• появляется непроизвольное прикусывание кончика языка;
• нарушения дикции;
• ощущение жжения, онемения в языке;
• потеря, изменение вкуса;
• глотание нарушено.

В 90% случаев проблемы проходят самостоятельно через семь-десять недель, специальное лечение не требуется.

Осложнения и лечение

Асимметрия лица — одно из возможных осложнений
Хронические заболевания развиваются при несвоевременном либо безграмотном лечении невралгии и неврита. В итоге диагностируются опасные осложнения, приводящие к следующим патологиям:

• мышечной атрофии;
• снижению чувствительности кожных покровов, ротовой, носовой полости;
• асимметрии лица;
• нарушению дикции;
• ухудшению остроты слуха и зрения.

Воспалительные и не воспалительные процессы, затрагивающие ТН, требуют комплексной терапии с применением лекарственных препаратов, сеансов физиотерапии, массажа. Из фармакологических средств назначают нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, противосудорожные лекарства совместно с блокадами Новокаина, спазмолитики, успокоительные таблетки.

Если традиционная терапия не помогает, прибегают к радиочастотной и микрососудистой деструкции, практически не вызывающей осложнений. В тяжёлых случаях используют хирургическое вмешательство посредством микроваскулярной декомпрессии с укладыванием специального «протектора» между нервом и сосудом, что позволяет защитить нервные волокна от зажима и дальнейшего повреждения.

Какие методики используют при лечении

Метод лечения зависит от степени поражения, проводится после оценки дефицита чувствительности. При невропраксии восстановление проходит самостоятельно в течение 4-6 недель. Врачебная помощь не требуется, поскольку структура нерва не нарушена.

При частичной дегенерации, симптомы ослабляются спустя два месяца после травмы. Для полного выздоровления понадобятся медицинские мероприятия. Онемение в течение 9-12 месяцев опасно необратимой дегенерацией нервных клеток. Микрохирургическое лечение бывает срочным (при открытой травме) и плановым (при закрытом повреждении).

Тактика лечения закрытой травмы

1. При онемении, не проходящем три месяца — ушивание, трансплантация;
2. При дизестезии (извращение чувствительности) более 3-х месяцев — ревизия, декомпрессия, невролиз, ушивание и пересадка нерва;
3. При гипестезии (снижение чувствительности) более 3-х месяцев — показано частичное вывинчивание или удаление конструкции, ревизия, пересадка, ушивание.

Медикаментозное лечение

Показано при синдроме продолжительного воспаления нерва. Важным моментом является купирование болевого синдрома. Могут применяться:

• Антиневралгические препараты:
• Карбамазепин;
• Фенитоин;
• Баклофен.

• Антидепрессанты:

• Амитриптилин;
• Имипрамин.

• Средства местного назначения:

• мази с капсаицином;
• акупунктура;
• электростимуляция;
• физиотерапия.

Диагностика и профилактика патологий

При появлении тревожной симптоматики врач собирает анамнез, выслушивает жалобы больного, проводит визуальный осмотр. Далее прощупывает точки выхода ветвлений тройничного нерва, оценивая степень их чувствительности и болезненности. Если выявлены триггеры, ставят предварительный диагноз, подтверждение которого происходит с помощью компьютерной и магниторезонансной томографии. Данные обследования позволяют исключить наличие других патологий, а также обнаружить сосудистое сдавливание корешков тройничного нерва.

Специфических профилактических мероприятий заболеваний тройничного нерва не существует. Специалисты советуют укреплять иммунитет, своевременно лечить инфекционные заболевания, не переохлаждаться, особенно в летнее время, сидя под вентиляторами и кондиционерами.

Что такое повреждение нижнечелюстного нерва

Под этим понятием стоматологи подразумевают травму одного из нервов:

• подбородочного;
• язычного;
• альвеолярного.

Среди видов травм различают растяжение, компрессию, размозжение и разрыв — частичный или полный. Причиной растяжения становится длительная ретракция слизистонадкостничного лоскута, которую создаёт имплант большей, чем нужно, длины. Причиной размозжения и компрессии являются травмы иглой во время введения анестезии. Разрыв происходит в двух случаях: при разрезании слизистой или во время подготовки отверстия для импланта.