Ничего лишнего. Какие лекарства можно использовать беременным | Здоровая жизнь

Выбор лекарственной терапии во время беременности крайне важен. Ведь список противопоказаний в аннотации к любому лекарственному препарату практически всегда начинается со слов «не применять во время беременности и лактации». Однако и беременные, и кормящие женщины могут заболеть. Или даже страдают хроническими заболеваниями. Как же быть?

«Как часто беременные принимают лекарства? По данным ВОЗ, более 90% женщин во время беременности принимают те или иные препараты. Наиболее часто во время беременности выписывают специально разработанные для беременных женщин витамины, за ними следуют поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты, противоастматические и противосудорожные средства», — рассказывает Екатерина Ефимкова, к.м.н., ведущий научный сотрудник МОНИИАГ, врач высшей категории.

Что же необходимо помнить перед применением медицинских препаратов во время беременности? Любой фармакологический препарат может оказать влияние на плод, и поэтому фармакотерапия беременной должна быть строго и чётко обоснованной. Установлено, что у 1/3 новорождённых наблюдаются побочные реакции на лечение их матерей во время беременности, поясняет специалист.

До начала 40-х годов прошлого столетия предполагали, что врождённые пороки развития являются наследственной патологией, но после того, как в 1961 г. была установлена связь между приёмом одного из седативных препаратов во время беременности с возникновением пороков развития конечностей у плода, стала очевидной возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту и их тератогенное (повреждающее) влияние на развитие органов и тканей.

Тарелка для двоих. Пять важных правил ежедневного рациона будущих мам Подробнее

Как подбирают терапию для беременных?

При назначении лекарств при беременности руководствуются такими принципами:

любой препарат применяется согласно показаниям и исключительно по рецепту лечащего врача;
при выборе медикаментов отдают предпочтение тем, которые имеют доказанную эффективность;
предпочтительна монотерапия, то есть назначение по возможности одного лекарства вместо нескольких;
местное лечение предпочтительнее системного (т.е. капельницы, инъекции, таблетки назначаются в крайнем случае);
БАДы, травяные сборы и подобные им средства применяются исключительно после консультации с врачом.

«Особенно опасным периодом для приема лекарственных средств является 1-й триместр беременности. Именно в это время происходит закладка органов и систем плода, которые затем продолжают формироваться и развиваться на протяжении 2-го и 3-го триместров. Для обозначения потенциального риска лекарственных средств для плода чаще применяют классификацию FDA, где маркировка А означает отсутствие риска; В — нет доказательств риска; С — риск не исключен; D — риск доказан; Х — препараты противопоказаны при беременности», — предупреждает Ефимкова.

Во время беременности у женщин могут возникать острые заболевания и различные состояния, требующие применения анальгетических и противовоспалительных препаратов, антибиотиков, средств от кашля и насморка и других препаратов различных терапевтических групп. Часто лекарственные препараты этих групп применяются в рамках самолечения без учета противопоказаний и соблюдения дозового режима, что увеличивает риск возникновения нежелательных последствий как для матери, так и плода.

Идем на поправку. Сколько килограммов можно набрать за беременность Подробнее

Плод во втором триместре беременности

Второй триместр начинается с 14-й недели беременности и длится по 28-ю неделю. В это время заканчивается формирование внутренних органов ребенка. У малыша уже есть все органы и системы, как у взрослого человека: головной мозг, позвоночник, конечности, подкожная жировая ткань и даже папиллярный узор на кончиках пальцев — будущие отпечатки. Ребенок растет и развивается ежедневно, а вместе с ним развиваются его внутренние органы.

На 14-й неделе печень впервые вырабатывает желчь, а поджелудочная железа начинает продуцировать гормон инсулин. Активность желез внутренней секреции возрастает. Если до этого времени в организме женщины присутствовали только ее гормоны, то во втором триместре они «дополняются» гормонами ребенка. Их вырабатывают созревающая щитовидная железа малыша, поджелудочная железа, кора надпочечников. По этой причине врачи внимательно следят за гормональным фоном будущей мамы.

«Если в организме женщины вырабатывается недостаточное количество гормонов щитовидной или поджелудочной железы, плод отдает свои гормоны, — комментирует акушер-гинеколог Евгений Петрейков. — Нарушения работы щитовидной железы у матери повышают риск отставания в развитии плода. Если у женщины пропущен сахарный диабет, он не корректируется диетой и лекарственными препаратами, это повышает нагрузку на поджелудочную железу ребенка. Высока вероятность, что у малыша на первом или втором году жизни разовьется сахарный диабет».

pixabay.com /

Ненаркотические анальгетики

Во время беременности при необходимости применения анальгетиков рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). «Относительно безопасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. Ацетилсалициловая кислота (полное название аспирина) является уникальным лекарственным препаратом, так как помимо обезболивающего и противовоспалительного эффектов (при дозировке от 500 мг), в малых дозах (75-150 мг) она понижает свертываемость крови и сейчас активно применяется для профилактики такого грозного осложнения беременности, как преэклампсия. При использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности вследствие угнетения простагландинов возможны осложнения в виде перенашивания беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с формированием лёгочной гипертензии (особенно часто при применении индометацина и вольтарена)», — рассказывает Екатерина Ефимкова. Естественно, чтобы не допустить каких-то серьезных проблем, обязательно нужно проконсультироваться с врачом перед приемом тех или иных средств.

Нестероидные противовоспалительные препараты: большая опасность при беременности

Главное

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во время беременности приводит к редким, но серьезным проблемам у нерожденного ребенка. НПВП — очень популярные лекарственные средства, обладающие обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. О вреде НПВП для беременных известно давно, но сейчас всё стало более чем очевидно.
Как следует из заявления Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), использование НПВП, начиная приблизительно с 20-й недели беременности и далее, может вызвать нарушение функции почек у плода и даже их отказ. Поскольку на таких сроках беременности метаболизм (выработка и выведение) околоплодных вод (амниотическая жидкость, окружающая плод в матке) почти полностью контролируется почками самого плода, дисфункция последних несет риск критического снижения количества этой жидкости.

Состояние, называемое олигогидрамнионом, или маловодием, может привести к ряду проблем, поскольку амниотическая жидкость отвечает за важнейшие функции, необходимые для нормального роста и развития плода. Она защищает плод от травмы брюшной полости матери, предотвращает сдавливание пуповины, обладает антибактериальными свойствами против инфекций, служит резервуаром жидкости и питательных веществ для плода, предоставляет должное пространство и ростовые факторы, необходимые для нормального развития его легких, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта.

Маловодие может отразиться следующими серьезными нарушениями у плода:

Список нестероидных противовоспалительных препаратов

Список небезопасных НПВП, упомянутых американским регулятором в контексте вреда для беременных и плода, включает следующие лекарственные средства:

аспирин (aspirin);
диклофенак (diclofenac);
дифлунизал (diflunisal);
ибупрофен (ibuprofen);
индометацин (indomethacin);
кетопрофен (ketoprofen);
кеторолак (ketorolac);
меклофенамат (meclofenamate);
мелоксикам (meloxicam);
мефенамовая кислота (mefenamic acid);
напроксен (naproxen);
оксапрозин (oxaprozin);
пироксикам (piroxicam);
сулиндак (sulindac);
толметин (tolmetin);
фенопрофен (fenoprofen);
флурбипрофен (flurbiprofen);
целекоксиб (celecoxib);
этодолак (etodolac).

При этом, однако, следует понимать, что небезопасными для беременных и плода считаются все без исключения НПВП, поскольку их основной механизм действия в целом одинаков: НПВП ингибируют циклооксигеназу (COX), подавляя обе изоформы этого фермента — COX-1 и COX-2.

Вот почему уместно привести список (далеко неполный) других нестероидных противовоспалительных препаратов, вредных во время беременности:

азапропазон (azopropazone);
алклофенак (aceclofenac);
алминопрофен (alminoprofen);
анальгин (метамизол, metamizole);
ацеклофенак (aceclofenac);
ацеметацин (acemetacin);
ацетилсалицилат лизина (lysine acetylsalicylate);
беноксапрофен (benoxaprofen);
бромфенак (bromfenac);
бумадизон (bumadizone);
буфексамак (bufexamac);
валдекоксиб (valdecoxib);
дексибупрофен (dexibuprofen);
декскетопрофен (dexketoprofen);
дифенпирамид (difenpiramide);
дроксикам (droxicam);
зомепирак (zomepirac);
ибупроксам (ibuproxam);
изоксикам (isoxicam);
индопрофен (indoprofen);
кебузон (kebuzone);
клониксин (clonixin);
клофезон (clofezone);
ликофелон (licofelone);
локсопрофен (loxoprofen);
лоназолак (lonazolac);
лорноксикам (lornoxicam);
лумиракоксиб (lumiracoxib);
меклофенамовая кислота (meclofenamic acid);
мофебутазон (mofebutazone);
набуметон (nabumetone);
напроксцинод (naproxcinod);
нимесулид (nimesulide);
нифлумовая кислота (niflumic acid);
оксаметацин (oxametacin);
оксифенбутазон (oxyphenbutazone);
парекоксиб (parecoxib);
пирпрофен (pirprofen);
проглуметацин (proglumetacin);
рофекоксиб (rofecoxib);
салсалат (salsalate);
супрофен (suprofen);
теноксикам (tenoxicam);
тиапрофеновая кислота (tiaprofenic acid);
толфенамовая кислота (tolfenamic acid);
фенбуфен (fenbufen);
фенилбутазон (phenylbutazone);
фентиазак (fentiazac);
флуноксапрофен (flunoxaprofen);
флурбипрофен (flurbiprofen);
флуфенамовая кислота (flufenamic acid);
эторикоксиб (etoricoxib).

Научная база

Эксперты FDA изучили медицинскую литературу и записи системы отчетов о нежелательных явлениях FAERS на предмет случаев олигогидрамниона или неонатальной почечной недостаточности, которые были бы связаны с применением нестероидных противовоспалительных препаратов во время беременности.

Обзор медицинской литературы, включая отдельные клинические случаи, рандомизированные контролируемые испытания и наблюдательные исследования, показал, что олигогидрамнион в основном развивался в течение третьего триместра. Однако множественные случаи засвидетельствовали его более раннюю манифестацию — приблизительно на 20-й неделе беременности. Низкий уровень амниотической жидкости при использовании НПВП отмечался в различные периоды времени после их назначения, варьируя от 48 часов до нескольких недель. В большинстве случаев состояние маловодия прекращалось в течение периода от 72 часов до 6 дней после отмены НПВП. В ряде случаев олигогидрамнион пропадал после прекращения использования НПВП и возвращался после возобновления лечения при помощи того же НПВП. В некоторых случаях маловодие не возвращалось после того, как какой-либо конкретный НПВП был отменен с последующим назначением другого НПВП.

В медицинской литературе были обнаружены 20 отдельных случаев и их серий, описывающих начало почечной недостаточности у новорожденных (в первые дни после рождения), которые подверглись действию НПВП в матке. Продолжительность такого лекарственного воздействия варьировалась от 2 дней до 11 недель.Степень тяжести почечной недостаточности характеризовалась широким диапазоном: от нормализации за 3 дня до стойкой анурии, потребовавшей диализа и/или обменного переливания. Из 11 смертельных случаев 8 новорожденных умерли непосредственно по причине почечной недостаточности или в результате осложнений диализа.

В базе данных FAERS (по 21 июля 2022 года) выявлены 35 случаев олигогидрамниона или неонатальной почечной недостаточности, ассоциированных с применением НПВП во время беременности. Были идентифицированы 32 случая олигогидрамниона, в том числе 8 случаев олигогидрамниона с неонатальной почечной недостаточностью и 3 случая последней без олигогидрамниона. Во всех случаях сообщалось о серьезных последствиях. Так, 5 случаев закончились летальными исходами, непосредственно связанными с неонатальной почечной недостаточностью. Во всех случаях была отмечена временная связь НПВП с маловодием или нарушением функции почек, причем олигогидрамнион развивался уже на 20-й неделе беременности. В 11 случаев была зафиксирована положительная реакция на отмену НПВП: объем амниотической жидкости возвращался к норме. Во всех 11 случаях неонатальной почечной недостаточности новорожденный появился на свет преждевременно — на сроках до 37-й недели беременности.

Антигипертензивные препараты

Основными лекарственными средствами, используемыми для лечения артериальной гипертензии в период беременности, являются: метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия (препарат первой линии), нифедипин, блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии); метопролол. «При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина, а ингибиторы АПФ при беременности противопоказаны. Если один препарат сам по себе не показывает нужного эффекта, в редких случаях возможно совместное применение двух препаратов, снижающих артериальное давление. Однако необходимо тщательное обследование и наблюдение этой категории беременных женщин акушерами-гинекологами совместно с терапевтами», — предупреждает Ефимкова.

Необходимо помнить, что антагонист кальция (нифедипин) тормозит сокращения матки и может быть использован при угрозе преждевременных родов, однако этот препарат у некоторых пациенток вызывает незначительные побочные эффекты в виде тахикардии, головных болей, чувства жара.

Угроза беременности. Что такое преэклампсия и как ее предотвратить? Подробнее

Самочувствие будущей мамы и болезни 2-го триместра

По мере роста животика меняется и организм женщины. Матка увеличивается в размерах, и после 12-14-й недели выходит из малого таза. При этом связки еще не растянулись, из-за чего могут возникать боли живота во втором триместре.

Связочные боли, которые как будто тянут матку вниз, неопасны. Они не угрожают здоровому течению беременности. Однако если тянет живот и возникают дискомфортные и тем более болезненные ощущения, необходимо обязательно посетить врача, даже если дата очередного визита еще не подошла.

У болей внизу живота может быть множество объяснений. Кроме растяжения связок, их могут вызывать безобидные и естественные схватки Брекстона-Хикса, которые обычно свидетельствуют о переутомлении женщины, потребности в отдыхе или смене положения тела.

Болями могут проявляться и опасные состояния. Например, тонус матки во 2-м триместре, при котором существует угроза преждевременных родов. Или воспалительные процессы в почках, мочевом пузыре, что требует консультации специалиста и лечения.

pixabay.com /

При возникновении болей внизу живота посетить врача будет не лишним. Обязательно это нужно сделать при:

обильных или непривычных по цвету и консистенции выделениях во 2-м триместре (белых, зеленоватых, творожистых);
повышении температуры тела без признаков простуды или вирусного заболевания;
кровянистых выделениях;
острой боли.

Увеличившаяся матка давит на внутренние органы, что может приводить к обострению хронических заболеваний или развитию специфичных состояний беременных. Могут усилиться проявления геморроя, поэтому для предупреждения запоров во 2-м триместре крайне важно соблюдать здоровую диету, богатую овощами и фруктами. И не забывать о физической активности — она тоже стимулирует моторику кишечника.

Могут беспокоить и другие проблемы.

Отеки. Возникают обычно к вечеру, если женщина проводит на ногах весь день. Несмотря на то, что в декретный отпуск уходят только после 30 недель, уже в этот период будущей маме требуется больше отдыхать. Если есть возможность прилечь днем, нужно положить ноги на подушку, приподняв их чуть выше уровня головы. Если такой возможности нет, от отеков 2-го триместра помогут избавиться компрессионные чулки. Они также снижают риск обострения или развития варикозного расширения вен.

Цистит. Воспалительный процесс в мочевом пузыре может развиваться из-за анатомических изменений, резких ограничений питания, переохлаждения. Он проявляется болью и резью при мочеиспускании, в моче могут наблюдаться следы крови. Диагностируют его по анализу мочи, в которой выявляются лейкоциты. Если при посеве мочи обнаруживаются микроорганизмы, врач назначает антибиотики. Цистит при беременности 2-го триместра может приводить к серьезным осложнениям: хроническому воспалению или развитию пиелонефрита — воспалению почек. Для его профилактики нужно полноценно питаться и регулярно, по назначению врача, сдавать анализ мочи. Это станет профилактикой еще одного грозного заболевания беременных — бессимптомной бактериурии, которая может протекать совершенно незаметно. И обернуться развитием цистита или пиелонефрита.

pixabay.com /

Молочница. Обильные, творожистые или с зеленцой влагалищные выделения возникают на фоне роста грибковой микрофлоры. Несмотря на дискомфорт, которые они доставляют, врачи не считают молочницу заболеванием. Скорее — дисбактериозом, который может возникать как в кишечнике, что проявляется нарушениями стула и дискомфортом в животе, так и во влагалище. Это состояние типично для будущих мам. Из-за гормональных изменений среда влагалища меняется. Из кислой, подавляющей грибковую микрофлору, она становится щелочной, что позволяет грибкам активно размножаться.

«Микроорганизмов, которые могут вызывать молочницу при беременности во 2-м триместре, — более 800 видов, — уточняет врач акушер-гинеколог Евгений Петрейков. — А наши возможности для лечения этого состояния минимальны. Существуют единичные препараты, которые можно применять беременным женщинам. И лечить при этом нужно не только влагалище, но в первую очередь кишечник».

Для нормализации кишечной микрофлоры используют препарат «Пимафуцин». Для местного применения назначают препараты «Пимафуцин», лактобактерии и бифидобактерии в виде свечей. В 90% случаев молочница у беременных проходит сама, но после 37-й недели в обязательном порядке проводится санация влагалища для предупреждения заражения плода грибковой инфекцией при прохождении по родовым путям.

Антибактериальные препараты

Особую проблему для врачей представляет назначение антибиотиков в период беременности. Ряд инфекционных заболеваний действительно требует проведения антибиотикотерапии, но при этом защита плода от возможных побочных эффектов остается высокоприоритетной, так как отдаленные последствия для здоровья ребенка могут быть достаточно серьезными, из-за чего назначать такие средства беременным надо осторожно.

«По данным ряда исследований, частота назначения антимикробных препаратов беременным женщинам составляет от 12% до 27%. Лечение антибиотиком оправдано всегда, когда возможное побочное действие от его применения является менее нежелательным, чем последствия имеющегося заболевания. Основанием для серьезного лечения могут быть как экстрагенитальные, т.е. не связанные с состоянием репродуктивных органов, заболевания, (к ним относятся заболевания органов дыхания, ЛОР-органов, некоторые желудочно-кишечные инфекции, заболевания почек и мочевыводящих путей), так и некоторые осложнения самой беременности, например, многоводие, кольпиты и цервициты (т.е. воспалительные процессы нижних отделов половых путей женщины), хориоамниониты (воспаление плодных оболочек)», — поясняет врач.

По показаниям беременным возможно назначение антибиотиков из следующих групп: полусинтетические пенициллины, макролиды и большинство цефалоспоринов. Категорически при беременности нельзя применять тетрациклины и аминогликозиды, так как они оказывают повреждающее воздействие на плод, могут вызвать повреждение органов слуха, зачатков зубов и костной ткани, говорит Екатерина Ефимкова.

Противовирусные препараты

В опытах на животных не было обнаружено тератогенных свойств ацикловира при использовании в допустимых терапевтических дозах, однако у крыс на средних сроках беременности наблюдались дефекты черепа и глаз у плода. Необходимо отметить, что в ситуациях, когда требуется лечение тяжелых проявлений герпетической инфекции, польза от препарата намного превышает вероятный риск от его использования, советует врач.

Прививка — до родов? Стоит ли беременным вакцинироваться от COVID-19 Подробнее

Противосудорожные препараты

Применение традиционных препаратов от эпилепсии увеличивает риск возникновения больших и малых дефектов развития, задержки внутриутробного развития и функциональных нарушений развития ЦНС плода и новорожденного. Частота возникновения больших пороков развития практически в три раза выше у женщин с эпилепсией, чем у беременных без нее, в особенности при терапии вальпроевой кислотой и при комбинированной терапии фенитоином, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой.

«Общие рекомендации по проведению противоэпилептической терапии при беременности состоят в следующем: cледует стремиться к проведению монотерапии, так как одновременное применение нескольких ПЭП достоверно повышает риск эмбриотоксического действия, ежедневную дозу таких средств следует принимать в 2–4 приема. Во время беременности нельзя прекращать противоэпилептическую терапию», — отмечает специалист. Каждая беременная с эпилепсией на такой терапии должна регулярно обследоваться у врачей, чтобы отслеживать состояние ребенка.

В каком возрасте женщине лучше рожать первого ребенка? Подробнее

Скрининг 2-го триместра

Контроль здоровья исключительно важен для будущей мамы. Регулярно проходить обследования и сдавать анализы, которые назначает врач, необходимо для уверенности, что беременность протекает нормально, а ребенок развивается правильно.

Эту цель и преследует второй скрининг при беременности. Оптимальное время его прохождения — на 18-й неделе, рекомендованный временной интервал — с 17-й по 20-ю неделю. В ходе скрининга женщине потребуется сдать анализы крови и мочи, сделать УЗИ. Основное внимание врачи уделяют:

гормональным обследованиям;
контролю работы и состояния почек;
уровню гемоглобина в крови для исключения риска железодефицитной анемии;
анатомическому ультразвуковому обследованию анатомии плода.

«В первом триместре мы делаем анализ на уровень гормонов глюкокортикоидов, — уточняет Евгений Петрейков. — Во втором вновь берем этот гормон и смотрим динамику. Если выявляются нарушения уровня глюкокортикоидов, необходимо как можно раньше назначать заместительную терапию, чтобы снизить риск отставания ребенка в развитии, позднего выкидыша и преждевременных родов».

Для исключения риска развития сахарного диабета беременных с 24-й по 28-ю неделю выполняют глюкотолерантный тест. Даже если у женщины нет предпосылок к развитию заболевания, пройти обследование все равно нужно. Будущей маме предлагают выпить раствор глюкозы и берут кровь через час и через два часа. По полученным показателям уровня глюкозы в крови строят «сахарную кривую». Если она проходит выше нормальных значений, диагностируют гестационный сахарный диабет. Он требует обязательного контроля со стороны врачей и самой женщины.

pixabay.com /

Психотропные средства

Во время беременности женщина может испытывать чувство тревоги, бессонницу и депрессию, однако по возможности следует избегать применения лекарственных средств для лечения этих симптомов. Есть данные, что, появление таких врожденных пороков, как «заячья губа» и расщелина неба, связано с применением беременными женщинами барбитуратов и бензодиазепинов.

Таким образом, во время беременности следует максимально ограничить лечение женщины, назначая лекарственные препараты только в необходимых случаях, по определённым показаниям. Принципиально важно: при необходимости постоянного приема лекарственных препаратов необходимо заранее проконсультироваться с лечащим врачом. Если пациентка постоянно принимает лекарственные препараты, то к вопросам планирования беременности стоит отнестись очень внимательно и провести коррекцию терапии с учетом потенциальной беременности.

«По возможности необходимо воздержаться от приема препаратов без показаний врача в первый триместр беременности, так как именно в этот период происходит закладка органов и тканей ребенка. Но случайный прием лекарственных препаратов во время беременности в большинстве наблюдений не является показанием к прерыванию беременности», — советует Екатерина Ефимкова.

Лекарственная терапия во время беременности — это вынужденная необходимость. Беременность — это ответственный период, когда формируется здоровье ребенка на всю жизнь, вмешиваться в этот процесс без показаний нельзя. Все препараты во время вынашивания ребенка и особенно на ранних сроках беременности должны приниматься только по назначению врача.

УЗИ при беременности 2-й триместр

Ультразвуковое обследование проводят в 20-24-е недели. Его задача — уточнить анатомию плода и его здоровое развитие. В ходе исследования специалист фиксирует «анатомические элементы»: особенности строения тела, развитие ручек и ножек, количество пальчиков. Смотрит состояние головного мозга, сердца, кровеносной системы.

В этот период можно выявить порок сердца, если он не был диагностирован ранее. А также расширение желудочков головного мозга — гидроцефалию.

«С помощью УЗИ мы можем увидеть кровоизлияния в головной мозг, кисты мозга, — комментирует Евгений Петрейков. — Эти состояния не обязательно приведут к тяжелым патологиям развития плода. В течение беременности они могут уйти, но врачу важно контролировать этот процесс и следить за динамикой выявленных нарушений».