Коренные зубы делятся на клыки, резцы, премоляры, а также моляры. Зубы первых трех типов прорезываются на месте аналогичных молочных зубов. В свою очередь, моляры не имеют предшественников и появляются позади временных, поэтому их второе название – добавочные.
На каждой челюсти расположено по 16 зубов – четыре резца, два клыка, четыре премоляра и шесть моляров. В ряде случаев третьи моляры, более известные как зубы мудрости, не прорезываются, поскольку не имеют зачатков в челюсти, – тогда вместо 16-ти человек имеет по 14 зубов сверху и снизу. Специалисты объясняют это явление редукцией, или упрощением, зубочелюстной системы, вызванной изменениями в стиле питания.
Анатомические особенности верхних зубов
- Центральный резец (крупнейший из всех восьми) имеет долотовидную коронку с выпуклой поверхностью и один конусовидный корень. Единственный корневой канал в 75 % случаев – прямой формы.
- Боковой резец с такой же долотовидной коронкой и такой же выпуклой поверхностью имеет в эмали характерное углубление – «слепую ямку». Корневой канал один, но чаще отклонен в сторону.
- Клыки верхнего зубного ряда зачастую крупнее, чем снизу. Для них характерна заостренная со всех сторон коронка и самый длинный конусовидный корень. Клыки имеют единственный корневой канал, который может быть прямым (в 45 %), отклоненным дистально (30 %) или отклоненным вестибулярно (12 %).
- Первый премоляр с коронкой, похожей на призму, характеризуется выпуклой язычной поверхностью. На жевательной стороне – бугорки, а между ними – фиссура. В верхнем зубном ряду эти зубы всегда крупнее, чем в нижнем. Корень имеет расширенные продольные борозды, которые делят его в 60 % случаев на две части – щечную и небную. Корневых каналов зачастую тоже два.
- Второй премоляр с такой же призмаобразной коронкой имеет преимущественно один прямой конусовидный корень с расширенными боковыми поверхностями. Иногда корень ближе к верхушке раздваивается. Корневых каналов зачастую два.
- Первый моляр – по размерам самый большой зуб в зубном ряде. Прямоугольная коронка имеет ромбовидную жевательную поверхность с четырьмя бугорками и Н-видной фиссурой между ними. Корневых каналов, как правило, три, но бывает и 4 (25 %) или 5 (1 %).
- Второй моляр с коронкой в форме классического куба имеет на жевательной стороне 4 бугорка и Х-подобную фиссуру. В зубе 3 корня и три (87 %) или четыре (13 %) канала.
Тактика при импактном сверхкомплектном центральном резце на верхней челюсти
Сверхкомплектными называются зубы, которые являются дополнительными к нормальному числу зубов и могут располагаться в любом сегменте челюсти. Их классифицируют согласно морфологии, локализации и числу.
Частота возникновения сверхкомплектных зубов варьирует от 0,1 до 3,8%. Соотношение мужчин к женщинам 2:1. В литературе указывается, что около 80-90% всех сверхкомплектных зубов возникает на верхней челюсти, причем около половины из них – в переднем сегменте. Сверхкомплектные зубы могут быть найдены как в постоянном, так и временном прикусе, но примерно в 5 раз чаще они встречаются среди постоянных зубов. При сборе данных по 2000 школьникам, выявлено, что у 0,8% имеются сверхкомплектные зубы во временном прикусе, а у 2,1% — в постоянном.
Как правило, сверхкомплектные зубы имеют бессимптомный характер течения и обнаруживаются как случайная находка при проведении рентгенологического исследования. Тактика поведения при обнаружении такой аномалии – удаление или сохранение с последующими частыми осмотрами.
Удаление сверхкомплектных зубов рекомендовано в следующих случаях:
- Наблюдается задержка прорезывания постоянного зуба из-за наличия сверхкомплектного
- Нарушенное прорезывание или смещение соседнего зуба
- Имеется ассоциированная патология
- Существует необходимость ортодонтического лечения для выравнивания зубных рядов
- Их наличие препятствует формированию альвеолярной кости или постановки имплантата.
- Имеется нарушение функции и эстетики
Описание клинического случая
В клинику поступил 9-летний пациент с жалобами на внешний вид переднего сегмента зубов. Пациент находился в раннем этапе смешанного прикуса с непрорезывавшимся (отсутствующим) верхнем левым центральным резцом. Гигиена полости рта не удовлетворительная, многие временные зубы ранее лечены.
Внешний осмотр
У пациента овальная форма лица, нормальный тон и цвет лица, слегка выпуклый профиль с нормальной вертикальной высотой и профилем губ. Линия губ соответствует легкой асимметрии зубной дуги (Фото 2).
Фото 2: Фотографии до лечения 2а. фронтальный вид 2b. фронтальный вид при улыбке 2с. вид профиля
Внутриротовой осмотр
У пациента U-образный зубной ряд средних размеров. В полости рта представлен смешанный прикус со смыканием резцов по Классу 1, задержано прорезывание верхнего правого центрального резца, смещение правого латерального резца и левого на место правого центрального. Центральная линия смещена вправо на 2 мм. При окклюзии происходит образование перекрестного прикуса справа без смещения нижней челюсти при закрывании (Фото 3). Пальпация переходной складки в области правого верхнего резца определяет выбухание слизистой оболочки. Пальпация слизистой со стороны неба также определяет выбухание.
Фото 3: Внутриротовой вид до лечения 3а. передний вид 3b. буккальная окклюзия справа 3с. буккальная окклюзия слева
Рентгенологическая оценка
Панорамный, окклюзионный и периапикальный снимки выявили присутствие импактного верхнего правого центрального резца с нормальной коронкой, неполноценным развитием корня, который был окружен двумя зачатками сверхкомплектных зубов, задерживающих прорезывание (фото 4). Букколингвальная позиция непрорезывавшихся сверхкомплектных зубов может быть определена при помощи параллакса. А использование окклюзионного и панорамного снимков может заменить вертикальный параллакс.
Фото 4: Рентгенограммы до лечения 4а. панорамная томография 4b. палатинальный вид центрального резца 4с. рентгенограмма верхней челюсти в окклюзионной плоскости
Диагноз
На основании проведенных клинических и рентгенологических исследований установлен диагноз сверхкомплектных зубов.
1. Бугорковый тип характеризуется редким собственным прорезыванием, зачастую препятствует своевременному прорезыванию затронутых зубов
2. Конический тип имеет процент прорезывания выше, чем бугорковый тип
План лечения
Запланировано расширение зубной дуги для коррекции перекрестного прикуса, создание места для импактного резца с последующим удалением сверхкомплектных зубов под местной анестезией и ортодонтическое лечение с целью выравнивания импактного резца.
Вероятность анкилоза резца и в этом случае необходимости его удаления во время операции обсуждена с пациентом, получено добровольное информированное согласие родителей.
Лечение
Лечение начато с коррекции гигиенического состояния полости рта, включая чистку зубов фторсодержащими пастами, использование зубных флоссов, также даны советы по питанию. После достижения должного уровня гигиены выполнены слепки из альгинатной массы для изготовления аппарата квартхеликс с целью устранения перекрестного прикуса и получения дополнительного пространства для правого центрального резца (фото 5а). При следующем посещении активирован квартхеликс и фиксирована эджвайс аппаратура (APC II 3M 0,018 MBT). Брекеты закреплены на полностью прорезывавшихся зубах: правых премолярах, правом латеральном резце, левом центральном резце, левом латеральном резце, левых премолярах (фото 5b). Как только получено достаточное место для правого центрального резца (фото 5с), проведено удаление сверхкомплектных зубов под местной анестезией.
Фото 5: Этап несъемной аппаратуры перед хирургическим вмешательством 5а. Внтуриротовой снимок верхнего зубного ряда с установленным квартхеликсом 5b. Внтуриротовой снимок установленной брекет-системы 5с. Внтриуротовой снимок спустя 4 месяца: образование места для прорезования центрального резца
Поднят небный лоскут (6а) и оба зачатка успешно извлечены (6b и 6c). Импактный центральный резец раскрыт с вестибулярной стороны и закреплен на золотую цепочку. Зона обработана и ушита. Золотая цепочка от центрального резца пассивно закреплена к проволочной дуге (фото 6d). Пациент осматривался каждые 4 недели для подтягивания золотой цепочки, тем самым создавая силу, способствующую прорезыванию правого центрального резца (фото 7а и 7b). После трех посещений, правый резец прорезался в полость рта. Данный резец фиксирован 0,014 никель-титановой проволокой к базовой проволоке из нержавеющей стали 0,016×0,022 (фото 7с).
Фото 6 (a,b,c,d) 6а. внутриротовая фотография верхней челюсти с поднятым слизистым лоскутом 6b. удаленный бугорковый сверхкомплектный зуб 6с. удаленный распиленный конический сверхкомплектный зубы 6d. внутриротовой снимок после операции. К проволочной дуге пассивно прикреплена золотая цепочка
Фото 7: Фотографии установленной аппаратуры после оперативного вмешательства 7а. изначальная тяга центрального резца 7b. частично прорезывавшийся правый центральный резец 7с. постановка брекета на резец 7d. полностью прорезывавшийся центральный резец
Восемь недель спустя импактный правый центральный резец поставлен в зубную дугу (фото 7d). За несколько следующих недель проведена детальная коррекция и завершение лечения (фото 8а и 8b). Ретенция осуществлена ретейнером Howley.
Фото 8: Внутриротовое фото результатов лечения
Результаты лечения
Лечение пациента завершено спустя один год. Импактный правый центральный резец успешно выровнен (фото 8). Все поставленные цели лечения достигнуты. Пациент нуждается в постоянном мониторинге в процессе роста и развития всех зубов, не исключается нуждаемость в ортодонтической терапии уже после прорезывания всех постоянных зубов.
Обсуждение
Этиология возникновения сверхкомплектных зубов остается до конца не выясненной. На сегодняшний день существует несколько теорий в зависимости от самих сверхкомплектных зубов. Одна из теорий предполагает, что сверхкомплектный зуб – результат дихотомии зубного зачатка. Другая, хорошо поддерживаемая в научной литературе, теория гиперактивности, которая предполагает, что сверхкомплектные зубы являются результатом местной, независимой гиперактивности зубной пластинки. Наследственность также может играть роль в возникновении данной аномалии, так как сверхкомплектные зубы чаще появляются семейно, нежели спонтанно в общей популяции. Однако наследование по Менделю не прослеживается. Мезиоденс может быть заподозрен при наличии асимметрии в появившихся резцах. Рано поставленный диагноз позволяет устранить проблему и избежать возможных осложнений. Экстракция сверхкомплектных зубов еще в смешанном прикусе позволяет произойти спонтанному выравниванию зубов, что значительно уменьшит объем вмешательства в будущем. В данном клиническом случае представлен пациент в позднем смешанном прикусе, с потерей пространства, смещением средней линии и задержанным прорезыванием центрального резца, что потребовало хирургического вмешательства и ортодонтической коррекции. Удаление не всегда является терапией выбора для сверхкомплектных зубов. В случаях, когда сверхкомплектные зубы бессимптомны, не поражают остальные зубы и обнаруживаются случайно, следует их сохранять и оставлять под наблюдением.
Несъемная техника позволила вызвать прорезывание резца и скорректировать вид передней группы зубов.
В редких случаях, когда прорезывание вызвать ортодончитески невозможно (неверное расположение, анкилоз), существует два выхода: хирургическая репозиция или удаление с последующей постановкой имплантата. Замещение зуба с анкилозом имплантатом – лучший вариант, так как он сокращает риск резорбции корня, дисколорита и пародонтальных осложнений. Однако любой из вариантов лечения следует рассматривать строго индивидуально.
Авторы: Dr. Tasneem AL Farhan, Dr. Kholoud Al-Foudari, Dr. Nour AL Hasan
Анатомические особенности нижних зубов
- Центральный резец – самый миниатюрный зуб «взрослого» прикуса и самый меньший среди резцов. Корень достаточно короткий, корневых каналов в 65 % случаев один, реже – два.
- Боковой резец долотовидной формы всегда больше центрального. Один или реже два корневых канала – оба узкие. «Взрослые» резцы на нижней челюсти меньше остальных подвержены повреждениям, поэтому к стоматологам крайне редко обращаются с ними по поводу лечения кариеса у детей и взрослых.
- Клык – напоминает по строению верхний, но имеет меньшие размеры. В 96 % случаев имеет единственный корневой канал обычной структуры.
- Первый премоляр имеет в разрезе округлую коронку и два характерных бугорка на жевательной стороне. Один корень слегка сплющен.
- Второй премоляр очень похож по форме коронки на клык, при этом всегда более крупный, чем соседний премоляр. Поверхности единственного корня гладкие и чуть блестящие. Два корня встречается лишь в 3 % случаев или реже.
- Первый моляр с коронкой кубической формы имеет сверху коронки пять бугорков, разделенных Ж-подобной фиссурой. В 88 % случаев у него сформированы три корневых канала.
- Второй моляр меньше первого, однако полностью повторяет его анатомические особенности. Корневые каналы изогнуты и имеют плохую проходимость. В 85 % случаев у зуба три канала, в 10 % – четыре.
Анатомические характеристики зубов имеют сходство у всех людей, однако у каждого человека могут быть индивидуальные особенности, например отсутствие зубов мудрости или увеличенное количество корневых каналов в том или ином зубе.
