Морфология зубов и формирование доступа. Зубы верхней челюсти

Центральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 22,5 мм

Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.

Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения «проваливания» в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.

Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.

Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.

Латеральный верхний резец

Средний возраст прорезывания: 8-9 лет

Средний возраст формирования корня: 11 лет

Средняя длина: 22,0 мм

Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.

Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.

Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.

Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.

Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.

Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.

В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития «зуб в зубе», инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. «Зуб в зубе» наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование («зуб в зубе») локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.

Оголилась шейка зуба под коронкой

Коронки необходимо периодически менять, они не могут служить десятилетиями. Правильно изготовленная коронка заходит на небольшое расстояние под десну (от 0,5 до 1 миллиметра). Так происходит герметизация зуба, благодаря чему под коронку на зуб ничего не попадает из ротовой полости.

Со временем десна атрофируется, то есть начинает сползать с коронки. При усилении интенсивности этого процесса, когда десна оголилась приблизительно на 1-2 миллиметра, зуб обнажается. На него начинают попадать различные инфекции, содержащиеся в ротовой полости. Это является причиной развития различных болезней, кариеса, которые провоцируют оголение шейки зуба.

Если зуб под коронкой живой, человек жалуется на появлении раздражительной реакции при употреблении горячего или холодного. При развитии воспалительного процесса начинают беспокоить сильные ноющие боли. В такой ситуации есть возможность сохранить корень зуба. Для этого снимают коронку. Также есть методы лечения, при которых нет необходимости в ее снятии. Более подробную консультацию можно получить у врача клиники.

Верхний клык

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-15 лет

Средняя длина: 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.

Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении «выметающего» движения этим бором откроется овальная полость пульпы.

По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.

Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.

Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.

Оголилась шейка зуба, как лечить

После того, как врач диагностировал причину оголения шейки, он рекомендует пациенту один из следующих лечебных методов:

• Пломбировка оголенного участка. Такая процедура показана на начальной стадии патологического процесса. Когда образовался клиновидный дефект, пломбировочный материал не на что прикрепить, поэтому делать пломбирование неактуально.
• Реминерализация эмали. Используется средство, в котором содержится кальций. Во время процедуры пациент не почувствует боли. Процесс длиться около 10 минут. На пораженный зуб наносят препарат, способствующий укреплению эмали, защите корней от оголения, предотвращению выпадения зубов. Кроме этого, преимущество реминерализации – возврат эмали прежнего блеска. Сколько человеку необходимо сеансов, определяет врач.
• Эмаль покрывается фтором (фторирование). Используются специальные лаки или гели, в которых содержится фтор. Фторирование бывает простое и глубокое. С помощью таких методов восстанавливается зубная шейка, снижается чувствительность зубов. При глубоком фторировании препарат укрепляет эмаль, так как проникает вовнутрь нее.
• Установка виниров. Это тонкая керамическая пластинка. Она накладывается на предварительно обточенный зуб. Такая методика показана при запущенном случае. При помощи виниров возможно полное устранение заболевания и снижение к минимуму риска его рецидива.
• Коронки. Перед установкой коронок обтачивают зуб. Является радикальным способом, с помощью которого защищается корень зуба и предотвращается дальнейшее прогрессирование патологии.
• Пластика десны.

Медикаментозное и хирургическое лечение

Если причиной оголения шейки зуба стало поражение или патология слизистой оболочки, пациента консультирует хирург-имплантолог. Во время операции под зубной корень вживляют ткань, которую взяли с небной части рта. Это способствует увеличению объема тканей десны и закрытию обнаженных участков зуба. По окончании оперативного вмешательства на десну накладывают швы. После этого пациенту назначается регулярное посещение лечащего врача, который будет контролировать процесс заживления.

Для полоскания рта пользуются антисептическим раствором. Устранить отеки и красноту десен можно с помощью лечебных гелей. При наличии гноя назначается антибактериальный препарат. Выбор лекарства осуществляет только лечащий врач, самолечение запрещено.

Первый верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-11 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 20,6 мм

Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.

При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.

Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.

Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или «паутиной», с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.

Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.

Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Строение периодонта –

Как мы уже сказали выше – периодонт расположен между цементом корня зуба с одной стороны, и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Он состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (РВСТ), основным компонентом которой являются волокна зрелого коллагена I типа. Причем у людей до 25 лет – помимо зрелого коллагена в периодонте еще можно обнаружить и волокна незрелого коллагена (проколлагена). Между пучками коллагеновых волокон расположено межклеточное вещество с кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами.

В периодонте отсутствуют зрелые эластические волокна, и есть только небольшое количество незрелых эластических волокон (окситалановых), которые располагаются вдоль стенок сосудов. При этом сами коллагеновые волокна жесткие и не способны к растяжению – так за счет чего формируется физиологическая подвижность зуба? Дело в том, что коллагеновые волокна в периодонте обладают амортизирующим эффектом – за счет их спиралевидных изгибов. Эти изгибы во время жевательной нагрузки на зуб выпрямляются, а по ее прекращении – снова скручиваются. Благодаря таким изгибам зуб и обладает физиологической подвижностью.

Волокна периодонта (гистологический препарат) –

Клеточный состав периодонта представлен в первую очередь – фибробластами, цементобластами и остеобластами, которые участвуют в построении коллагена, цемента и костной ткани, соответственно. Кроме тог в периодонте были обнаружены и эпителиальные клетки Маляссе, которые могут быть источником образования кист и опухолей. О полном составе клеточных элементов мы еще расскажем ниже.

Типы волокон периодонта:

Проходящие рядом коллагеновые волокна сплетаются друг с другом, образуя прочные пучки диаметром 0,2 мм (такие пучки называют периодонтальными связками или лигаментами). Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта, и ниже мы приведем две из них. Согласно классификации И.П. Гайворонского волокна периодонта можно разделить на 3 типа (рис.2) –

• зубо-десневые волокна,
• зубо-альвеолярных волокна,
• межзубных волокна.

1) Комплекс зубо-десневых волокон – пучки этих волокон начинаются от цемента корня зуба в области дна десневого кармана, и далее они веерообразно распространяются, вплетаясь в мягкие ткани десны вокруг шейки зуба (маргинальный край десны). Этот тип волокон обеспечивает плотное прилегание десны к шейке зуба. Ниже вы можете увидеть, что зубо-десневые волокна имеют разнообразное направление, и образуют в тканях десны трехмерную сеть. По структуре эти волокна достаточно тонкие и не слишком мощные.

2) Зубо-альвеолярные волокна (горизонтальные и косые) – эти волокна начинаются чуть ниже волокон предыдущей группы. Они расположены в периодонтальной щели между цементом корня зуба с одной стороны и и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Зубо-альвеолярные волокна принято делить на горизонтальные и косые. Горизонтальные волокна достаточно малочисленны, и они идут в горизонтальном направлении от поверхности корня зуба – к верхушкам межальвеолярных перегородок (рис.5).

Косыми зубо-альвеолярными волокнами покрыта практически вся поверхность корней, и преимущественно именно этот тип волокон удерживает зуб в альвеоле, а также выполняет опорно-амортизирующую функцию. Одним концом эти волокна прикреплены к цементу корня, а другим – к стенке альвеолы. Благодаря косому направлению волокон зуб как бы подвешен внутри альвеолы и, таким образом, жевательное давление не передается напрямую с зуба на костную ткань альвеолы. В целом расположение пучков зубо-альвеолярных волокон в боковых отделах периодонтальной щели – внешне напоминает сетку гамака (рис.5-6).

В средней трети периодонтальной щели (у молодых людей до 25 лет) имеется густое промежуточное сплетение из волокон незрелого коллагена – так называемое «зикхеровское сплетение». Волокна этого сплетения имеют очень высокий регенераторный потенциал. Они имеют большое значение для регенерации периодонтальных структур, например, это может быть важным при планировании ортодонтического лечения. Но нужно учитывать, что зикхеровское сплетение исчезает у людей старше 25 лет. Ряд исследователей выдвинули логичное объяснение необходимости присутствия незрелого коллагена в периодонте.

Дело в том, что часть волокон периодонта начинает формироваться со стороны цемента корня зуба, а другая часть – со стороны костной пластинки альвеолы. По мнению ряда авторов – волокна периодонта не являются единым образованием, и когда обе части волокон доходят до середины периодонтальной щели – они соединяются посредством незрелых коллагеновых волокон. Кстати, эта теория подтверждается и клиническими наблюдениями автора статьи, который неоднократно проводил реплантацию полностью извлеченных из лунки зубов. При этом со стороны лунки и корня зуба сохранялись обрывки волокон периодонта, благодаря которым периодонт прекрасно регенерировал у молодых пациентов (24stoma.ru).

3) Транссептальные (межзубные) волокна – эти волокна идут от шейки одного зуба к шейке другого, и для этого волокна проходят над вершинами межальвеолярных перегородок. Т.е. они образуют «связку», которая идет от цемента корня одного зуба (со стороны контактной поверхности) – к цементу корня на контактной поверхности соседнего зуба. Эти волокна периодонта выполняют функцию сохранения непрерывности зубного ряда, а также в перераспределении жевательной нагрузки вдоль зубного ряда.

Альтернативная классификация волокон периодонта –

Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта. Эти классификации могут включать в себя следующее разделение волокон на группы:

1. Циркулярные (свободные) волокна – они начинаются от шейки зуба, веерообразно расходятся, заканчиваясь в мягких тканях десневого края.
2. Волокна альвеолярного гребня – они связывают шейку зуба с гребнем альвеолярной кости (на рис.4 они названы зубогребешковыми).
3. Горизонтальные волокна – это немногочисленная группа волокон, которая располагаются сразу под волокнами альвеолярного гребня (у самого входа в периодонтальное пространство). Эти волокна проходят горизонтально, образуя вместе с транссептальными волокнами – циркулярную связку зуба.
4. Косые волокна – наиболее многочисленная группа волокон, которая связывает корень зуба с компактной пластинкой альвеолы (в предыдущей классификации они названы зубо-альвеолярными).
5. Апикальные волокна – они расходятся перпендикулярно зубо-альвеолярным волокнам от верхушек корней ко дну альвеолы.
6. Транссептальные волокна – они идут горизонтально от шейке одного зуба к шейке другого, соединяя соседние зубы между собой.

Второй верхний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10—12 лет

Средний возраст формирования корня: 12—14 лет

Средняя длина: 21,5 мм

Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.

Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.

Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.

Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что «если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)».

Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.

Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.

Виды и симптомы апикального периодонтита

В зависимости от того, как протекает воспалительный процесс, выделяют два вида заболевания: острый апикальный периодонтит и хронический апикальный периодонтит. Второй всегда является следствием первого: если острое воспаление не вылечить вовремя, то оно имеет все шансы перейти в хроническую форму.

Симптомы острого апикального периодонтита пульпарного происхождения трудно пропустить — они способны доставить пациенту множество неприятных минут. Острый период, как правило, сопровождается следующими состояниями:

• тянущей болью в области пораженного зуба, которая со временем усиливается, становится пульсирующей, может отдавать в другие части лица;
• отеком мягких тканей, увеличением лимфоузлов;
• подъемом температуры;
• головной болью.

Продолжительность острого апикального периодонтита составляет от 2 дней до 2 недель. При отсутствии соответствующего лечения возможны два варианта: либо болезнь будет прогрессировать, захватывая все больше тканей, либо перейдет в хроническую стадию. Клиника хронического апикального периодонтита выглядит следующим образом:

• боль в области поражения несильная или отсутствует совсем, а также может проявляться при надавливании или накусывании;
• может наблюдаться небольшой отек тканей;
• возможен неприятный запах изо рта;
• больной зуб чувствителен к температурным воздействиям.

Хроническое течение болезни может сопровождаться острыми периодами. При обострении хронического апикального периодонтита наблюдаются те же симптомы, что и в острой форме.

Первый верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый «6-летний моляр», чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.

Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.

Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.

Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.

Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.

Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.

После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Апикальный периодонтит зуба — что это такое?

Диагноз «периодонтит» ставят, когда у пациента воспаляются ткани периодонта около апекса корня зуба, поэтому его называют апикальным. Оно затрагивает глубинные десневые и костные структуры, поэтому лечить его непросто — в отличие, например, от кариеса. Тем не менее это заболевание требует немедленного вмешательства, ведь если пациент не торопится с лечением апикального периодонтита, то он рискует столкнуться с неприятными последствиями заболевания: появлением гранулем и кист, разрушением альвеолярной кости, а в самых тяжелых случаях — даже с сепсисом.

Второй верхний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-16 лет

Средняя длина: 20,0 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.

Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.

Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.

Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.

Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.

Диагностика апикального периодонтита

Следует помнить, что симптоматика апикального периодонтита схожа с симптоматикой некоторых других заболеваний полости рта: пульпита, синусита, прикорневой кисты и других. Для точной постановки диагноза необходимы следующие исследования:

• электроодонтометрия
  — помогает оценить степень некроза пульпы;
• рентгенография
  — позволяет увидеть изменения тканей в апикальной области; для хронического апикального периодонтита рентген — лучший способ диагностики, а вот острое воспаление на ранней стадии он может и не выявить;
• анализ крови
  — дополнительный метод диагностики. При апикальном периодонтите наблюдается повышение уровня лейкоцитов и СОЭ.