Как лечить артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

Височно-нижнечелюстной сустав – это сложно устроенное парное анатомическое образование, которое обеспечивает горизонтальное и вертикальное движение нижней челюсти относительно нижней. Нагрузка на сустав определяется не только качеством пищи, которую нужно пережевывать, но и состоянием зубочелюстной системы. Состояние височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в свою очередь влияет на наше самочувствие и общее состояние здоровья.

По данным, приведенным в отчетах Всемирной организации здравоохранения за 2022 год, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС выявляется примерно у каждого второго человека в возрасте от 20 до 50 лет. И это только те случаи, которые зафиксированы в медицинской документации. Достаточно большое количество людей не связывают упорные головные боли, щелчки в суставах при жевании, трудности с открыванием рта с болезненным состоянием ВНЧС и не торопятся обращаться за медицинской помощью.

Часто патология височно-нижнечелюстного сустава выявляется в ходе осмотра, выполняемого по другому поводу, например, при подготовке к протезированию. При этом варианты заболеваний суставов могут быть самые разные от дисфункционального синдрома до привычного вывиха сустава.

Строение и функции височно-нижнечелюстного сустава

Образуют сустав головка рога нижней челюсти и суставная поверхность (ямка) височной кости. Между этими костными образованиями располагается волокнистый внутрисуставной диск, который со всех сторон сращен с капсулой сустава. Способствуют удержанию сустава в правильном положении связки и мышцы. Они ограничивают амплитуду движения в суставе. Попытка превысить это функциональное ограничение вызывает боль и препятствует повреждению ВНЧС.

Основная функция сустава – обеспечение движения нижней челюсти в трех направлениях:

• вертикальном: открывание и закрывание рта;
• горизонтальном: боковые смещения нижней челюсти относительно верхней;
• сагиттальном: движение нижней челюсти вперед-назад относительно верхней.

Комбинация движений одной челюсти относительно другой позволяет нам жевать, говорить, выражать эмоции посредством мимики.

Показания к хирургическому вмешательству при остеоартрите

Самым распространенным показанием является выраженная боль и/или дисфункция ВНЧС суставного происхождения, которые усугубляются при активности нижней челюсти. Чем сильнее выражены боль и дисфункция, тем явнее будет прогноз хирургического вмешательства. Отсутствие эффективности артроцентеза (отбора жидкости из сустава) также стали показанием к дальнейшему хирургическому лечению. Такая низкая эффективность процедуры объясняется спайками, которые при отсутствии костной деформации не видны на рентгенограмме.

Причины дисфункции жевательных суставов

Занимается диагностикой и лечением заболеваний ВНЧС врач-гнатолог. Фактически, это стоматолог, имеющий узкую специализацию. К числу факторов, которые могут привести к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава, можно отнести:

• сосудистую патологию, которая приводит к нарушению кровоснабжения сустава;
• повышение тонуса мышц лица и шеи (повышение тонуса, спазмы);
• нарушение окклюзии;
• проявления психосоматики.

Нарушения окклюзии лежат в основе наибольшего числа случаев заболевания ВНЧС. В норме зубы антагонисты верхней и нижней челюстей контактируют своими жевательными поверхностями определенным образом. Бугорки и углубления на верхней поверхности зубов-антагонистов должны контактировать по принципу «пестик в ступке». Если зубы на челюсти расположены неправильно и их правильный контакт нарушен, включаются компенсаторные механизмы. В частности, изменяется тонус жевательных мышц и нижняя челюсть смещается таким образом, чтобы добиться полного контакта всех жевательных поверхностей зубов.

Такое смещение позволяет устранить окклюзионное препятствие, но создает дополнительную нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав. Привычное смещение челюсти со временем приводит к повреждению анатомических структур сустава. Повышенный тонус жевательных мышц провоцирует нарушение гемодинамики в области ВНЧС, что не способствует быстрой регенерации.

Если причиной появления неприятных симптомов в области ВНЧС становится нарушение окклюзии, гнатолог может посоветовать проведение ортодонтического лечения. Это единственный способ избавиться от проблемы, так как при неправильном положении зубов на челюсти можно проводить лишь симптоматическое лечение проблем ВНЧС, которое будет приводить лишь к временному улучшению состояния.

Причины

Факторы риска развития остеоартроза:

• люди в возрасте 40-60 лет;
• травмы;
• дефекты прикуса;
• частичная либо полная потеря зубов;
• генетическая предрасположенность;
• инфекционные процессы ушных раковин.

Определить точную причину развития болезни сложно, так как причиной могут стать незначительные травмы, оставшиеся без внимания.

Патология может встречаться у подростков при стремительном росте, что связано с анатомическими особенностями и ускоренного роста костных тканей на фоне недоразвития хрящей и мускулатуры. Деформация сустава может диагностироваться из-за нехватки витаминов и неправильного рациона. Если в организм не поступают микроэлементы в достаточном количестве, это приводит к ухудшению состояния хрящей.

Интенсивная нагрузка на ослабленную височно-нижечелюстную мускулатуру влечет за собой различные микротравмы, последствия которых сложно предугадать.

Симптомы и профилактика дисфункции ВНЧС

Боли в области жевательного сустава – явление крайне редкое. В связи с этим имеющиеся патологические проявления пациенты редко связывают с состоянием ВНЧС. Давайте посмотрим, с какими симптомами необходимо записываться на прием к гнатологу:

• Головные боли. Причин головных болей великое множество, но вот «вклад» височно-нижнечелюстного сустава чаще всего «забывается» специалистами. Устранение патологии ВНЧС часто избавляет человека от болей в голове.
• Щелчки в суставе. Характерный звук во время открывания рта является следствием вывиха или подвывиха жевательного сустава, который привычно вправляется самостоятельно.
• Ограничение открывания рта. Это может быть следствием отека тканей сустава в результате развития воспалительного процесса или же вывиха сустава.
• Патологическая стираемость эмали зубов.

К мерам профилактики развития дисфункции ВНЧС можно отнести регулярное посещение стоматолога, рациональное протезирование, своевременное лечение и восстановление разрушенных зубов, ортодонтическое лечение по показаниям.

Клиническая картина

Симптоматика, в первую очередь, зависит от стадии развития артроза. Основной признак – постоянная тупая ноющая боль. При движении челюсти сустав начинает хрустеть и щелкать.

Помимо этого, пациент может ощущать скованность в движении сустава (чаще всего проявляется после сна). Боль проявляется во время приема пищи, поэтому жевать приходится только одной стороной.

В запущенных случаях пациент с большим трудом вообще открывает рот. Челюсть смещается в сторону, асимметрия лица нарушается. Чтобы избежать необратимых последствий, необходимо лечить болезнь на ранней стадии.

Диагностика

Для того, чтобы поставить диагноз, врач проводит обследование по следующей схеме:

• Расспрос пациента. Интерес для специалиста представляют жалобы, условия появления неприятных симптомов, длительность течения болезни, ранее проводимое лечение и его эффективность.
• Внешний осмотр и пальпация. Гнатолог осматривает лицо пациента, уделяя внимание области расположения ВНЧС. Ощупывая суставы, можно получить представление о его строении, состоянии его тканей.
• Стоматологический осмотр. Проводится выявление аномалий окклюзии и степень их выраженности.
• Рентгенологическое исследование. На снимках видны костные образования, образующие сустав. По их взаимному расположению можно установить наличии вывихов и подвывихов, а по толщине суставной щели судить о состоянии хрящевого диска.

Лечение ВНЧС: что эффективно?

Современная медицина отдаёт предпочтение органосохраняющим, атравматичным и малоинвазивным методам терапии. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, с учётом тяжести патологии ВНЧС может быть назначена и операция.

Врачи клиники Сеченовского Университета помогают повысить качество жизни и избавить от клинических проявлений функциональных нарушений челюстного сустава путём осуществления следующих манипуляций:

1. Установка специальных кап или шин. Это помогает нивелировать нарушения смыкания челюстей, способствует исправлению прикуса.
2. Проведение фармакотерапии. Пациенту назначаются миорелаксанты (Мидокалм, Калмирекс, Тизалуд, Сирдалуд) внутримышечно и/или внутрь, психотропные препараты (Флуоксетин), обезболивающие и противовоспалительные средства из группы НПВС (Нимесил, Дексалгин, Кетанов, Кетонал), хондропротекторы, препараты кальция и пр.
3. Внутрисуставные инъекции. Пациентам таким образом вводят Ботокс или его аналоги, физ. раствор, гиалуронат натрия. Это помогает расслабить жевательные мышцы, сместить в нормальное положение суставной диск, заменить синовиальную жидкость.
4. Физиотерапия ВНЧС. Это может быть фонофорез, например, с гидрокортизоном, лечение токами различной амплитуды и силы, миогимнастика. Данные методы помогают снять боль, отёк, воспаление, спазм мышц.
5. Хирургическое вмешательство. Является крайней мерой, но эффективной и окончательной. Проводится хондропластика диска ВНЧС, головки сустава нижней челюсти. Иногда требуется ушивание внутрисуставных связок и капсулы.

Уровень проведения диагностических и лечебных мероприятий в клиники Сеченовского Университета можно считать беспрецедентно высоким. То, что умеют делать здесь, практически никто не может повторить за пределами центра, так как либо не имеет соответствующей подготовки или же оборудования.

Лечение

Врач-гнатолог может проводить лечение как самостоятельно, так и с привлечением специалистов другого профиля. Особенно это актуально тогда, когда причина развития патологии ВНЧС выявлена и может быть устранена. Помощь ортодонта необходима пациентам с неправильным прикусом. Ношение брекет-системы или элайнеров с целью коррекции окклюзии благоприятно сказывается на состоянии всей зубочелюстной системы.

Выявление артроза или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава также требует привлечения профильных специалистов. Специальность врача будет определяться причиной развития дегенеративно-дистрофических процессов в тканях ВНЧС. Обменные нарушения, травмы, инфекции будут требовать дополнительного обследования и составления индивидуального плана лечения.

Хирургическое лечение ВНЧР

Хирургическое вмешательство при лечении ВНЧР играет не главную, но очень важную роль. Операции показаны примерно 5% пациентов, страдающих ВНЧР. Причем спектр хирургических вмешательств очень широк. Несмотря на множество сторонников у каждого отдельного хирургического метода, строгих клинических данных, обосновывающих показания к конкретной операции в определенном клиническом случае, в настоящее время нет. Поэтому при принятии решения о любом хирургическом вмешательстве врач использует критерии оценки стабильности состояния пациента.

Оказание первой помощи

Вывих или подвывих сустава, случившийся впервые, может вызвать острую боль. Такую же по интенсивности боль может вызвать и дисфункция сустава. Независимо от причины появления неприятных ощущений, необходимо сделать следующее:

• обеспечить суставу покой: не есть, как можно меньше говорить;
• принять обезболивающее средство;
• обратиться к врачу как можно скорее и пройти необходимое обследование.

Специалисты категорически не рекомендуют греть больной сустав, если причина появления боли неизвестна. При дисфункции тепловое воздействие может привести к некоторому облегчению состояния, а при вывихе наоборот повредит. Под воздействием тепла к тканям усиливается приток крови, что способствует развитию отека и затрудняет вправление. Таким образом, пытаясь оказать себе или близкому человеку помощь, можно по незнанию серьезно навредить.

Нехирургическое лечение ВНЧР

Нехирургические методы лечения болевых и дисфункциональных ВНЧР включают инструктирование пациента, снижение нагрузки на сустав, лекарственную и физиотерапию. Конечно, пациент не может контролировать ночную жевательную активность, которая как раз и является основным источником избыточной нагрузки на ВНЧС. Для контроля этой активности и снижения нагрузки на сустав применяются разные окклюзионные приспособления (например, капы). По данным исследований, они позволяют снизить нагрузку на ВНЧС при стискивании зубов у 82% пациентов. В дневное время нагрузку на сустав снижают при помощи повышения внимания пациента к своему состоянию, переходом на мягкую пищу, приёмом противовоспалительных обезболивающих средств. Физиотерапевт может обучить пациента специальным упражнениям, направленным на увеличение подвижности в ВНЧС, устранение боли и нагрузки на сустав.

Лечение артроза ВНЧС

При диагнозе артроз ВНЧС лечение проводит ортопед. Только современный подход и комплексные процедуры помогут быстро избавиться от заболевания. На первом этапе специалист установит основные причины, в результате которых произошла перегрузка сустава челюсти. На основании этих данных будет определен эффективный метод лечения.

Основой успешного лечения является первостепенное устранение факторов, в результате которых происходит перегрузка сустава и развивается артроз ВНЧС. Для иммобилизации челюсти врачи используют комплекс ортопедических мероприятий.

Далее врач выполняет пришлифовку зубов, которая позволяет нормализовать окклюзию. Нормализация окклюзии необходима для должного контакта между зубами, чтобы снизить их стираемость, убрать давление на сустав и обеспечить правильное пережевывание пищи и разговорный процесс. Если одной шлифовкой зубов не обойтись, то врачи изготавливают и в последующем устанавливают зубные коронки, при тяжелых случаях может потребоваться установка протезов.

При зубочелюстных аномалиях, в результате которых стираемость зубов приобретает патологический характер, а межальвеолярная высота уменьшается, лечение продолжительное и заключается в ношении специальной каппы на протяжении 2-4 месяцев.

После устранения всех зубочелюстных аномалий, в том числе исправления прикуса и установки протезов или коронок, специалист назначает комплекс физиологических упражнений, которые помогут нормализовать жевательную способность челюсти. Довольно часто при физиотерапии назначают электрофорез, лечение грязями, парафинотерапию, массаж и прочее. Максимальный эффект дает комплексное проведение подобных процедур. После того как лечение было выполнено, а острые боли ушли, пациент остается под постоянным наблюдением у специалиста в течение 1 года (минимум).

Диагностика патологий ВНЧС

Первичное обследование начинается с подробного анализа жалоб пациента, сбора детального анамнеза и внешнего осмотра. Врач обращает внимание на симметричность и взаимоотношение пропорций лица, оценивает внешний вид суставной области на предмет наличия припухлости или гиперемии, которые могут говорить о наличии отека и острого воспалительного процесса. Специалист также осматривает ротовую полость и анализирует степень открывания рта, оценивает подвижность нижней челюсти, определяет тип прикуса и смотрит на дефекты зубного ряда (иногда даже некачественно наложенные пломбы или неудачные протезы могут влиять на состояние ВНЧС, провоцируя его перегрузки).

Далее следует пальпация и аускультация проблемной области. Врач изучает состояние жевательной мускулатуры и тканей в зоне ВНЧС, оценивает болезненность, смотрит положение суставных головок. Выслушивание звуков, сопровождающих движение сустава, также является важной частью диагностики, так как крепитация часто сопровождает патологии ВНЧС. В ряде случаев производится снятие слепков для изготовления диагностических гипсовых моделей челюстей, позволяющих оценить смыкание зубных рядов и прикус, выполняются окклюдограммы (рельефный оттиск окклюзионных контактов зубных рядов на восковой пластине).

Многообразие клинических проявлений патологий височно-нижнечелюстного сустава в ряде случаев требует специальных рентгенологических исследований. Для оценки состояния сустава могут проводиться рентгенография ВНЧС, КТ или МРТ. Данные исследования в совокупности с результатами осмотра и анализа моделей позволяют получить подробные данные о степени деструктивных изменений и характере патологических процессов в суставе.

Анкилоз ВНЧС: почему возникает и может ли быть излечен консервативно?

Прямые удары в челюсть, гнойно-воспалительные заболевания в области лица, нарушения внутриутробного развития, сепсис новорождённых, родовые травмы могут привести к разрастанию соединительной ткани, сращению сустава с костью. Это неизбежно приводит к тому, что ВНЧС перестаёт двигаться, как положено, вплоть до полного обездвиживания. В результате больной не может питаться нормально, говорить, дышать, спать. А при рвоте возникает опасность асфиксии. Потому анкилоз требует безотлагательного лечения. На начальных стадиях болезнь поддаётся консервативной терапии:

• применение ультразвука;
• использование аппарата, излучающего магнитные волны;
• проведение электрофореза;
• введение гиалуронидазы, разрушающей соединительную ткань;
• внутрисуставные инъекции;
• принудительное раздвижение челюсти под наркозом.

Однако если речь идёт о костном сращении, то никакие лекарства, аппараты и гимнастика не помогут. Для обеспечения нормальной жизни пациенту с анкилозом требуется операция. Как правило, это остеотомия и применение имплантатов. Но и на этом лечение не заканчивается. Далее следует реабилитационный период, ортодонтический этап и при необходимости ментопластика.

Пациенты с анкилозом — сложные и как никто нуждающиеся в помощи профессионалов.

Методы лечения

Физиотерапия ВНЧС
Способ лечения артроза височно-нижнечелюстного сустава зависит от причины, вызвавшей разрушение хряща и деформацию костей, а также от стадии заболевания и скорость прогрессирования процесса.

Обычно используют:

• медикаментозное лечение;
• физиотерапию;
• массаж и ЛФК;
• хирургическое вмешательство в тяжелых запущенных случаях;
• народные средства или гомеопатия.

Во всех случаях необходимо соблюдать специальную диету, чтобы снизить риск воспаления, снять нагрузку с органов пищеварения, усилить иммунитет и разгрузить кишечник. Применяется диета послеоперационная 1а,1б, затем диета №15.

Консервативное лечение

Для снятия болевых ощущений применяются нестероидные противовоспалительные препараты, например, кетопрофен, ибупрофен, парацетамол.

С целью устранить инфекцию применяются антибиотики. Антибактериальная терапия помогает справиться с патогенными микроорганизмами, если планируется операция на суставе.

Иммобилизация челюсти – создание условий, при котором мышцы наименее включены в работу – пациенту необходимо больше молчать, пищу принимать мягкую, не требующую пережевывания.

Если нужно, применяются методы коррекции прикуса – установка брекетов или пластин, избирательное шлифование зубов, замена протезов.

Хондропротекторы – дополнительные концентрированные питательные вещества, которые на начальной стадии помогают вырастить новую хрящевую ткань в суставе, если она частично поражена. При полной деструкции прослойки сделать это невозможно.

Народные рецепты для восстановления хрящевой ткани

Березовую золу рекомендуется употреблять внутрь для восполнения запаса микроэлементов
Березовая зола считается самой полезной из всех. Ею лечили множество болезней в старину. Благодаря богатому составу микроэлементов и свойствам выводить из организма токсины, очищать кишечник, золу рекомендуется принимать при артритах и артрозах для восстановления хрящевой ткани.

Чтобы приготовить лекарство, нужно:

1. Взять 3 столовых ложки березовой золы (дерево не должно быть старше 50 лет).
2. Залить в порошок пол литра воды и настоять 2 часа.

Принимать по 4 столовых ложки дважды в день. Помогает настой также при атеросклерозе и ишемической болезни сердца.

Народные рецепты можно использовать в дополнение к основной терапии и только на начальном этапе.

Операция по замене ВНЧС

Протез ВНЧС
В зависимости от тяжести состояния пациента проводится несколько видов хирургического вмешательства:

• введение в суставную полость гиалуроновой кислоты, которая смягчает трение;
• удаление избыточного количества суставной жидкости;
• протезирование с помощью собственных тканей организма;
• эндопротезирование – удаление собственного и вживление искусственного протеза.

Если проблема заключается в состоянии связочного аппарата, врач-хирург укорачивает связку, чтобы стабилизировать головку в ямке.

Опасность заболевания в том, что оно длительное время протекает бессимптомно, но когда появляется ярко выраженная клиническая картина, справиться с артрозом бывает сложно. Если у человека вдобавок нарушен обмен веществ и организм не усваивает некоторые питательные вещества, сустав постепенно деградирует, несмотря на прием дорогостоящих хондропротекторов и ферментативных препаратов.

Диагностические мероприятия

Дифференциальная диагностика с артритом
Диагноз можно поставить на основании данных рентгенологического обследования, функциональной проверки работы сустава и клинических факторов.

При подозрении на артроз обращаются к следующим врачам:

• стоматолог-ортопед или ортодонт;
• травматолог, если в больнице нет врача узкой специализации;
• ревматолог;
• эндокринолог или инфекционист для консультации.

При осмотре проводится оценка функциональности сочленения, степень раскрываемости сустава, проверяется активность жевательных и височных мышц с помощью прибора электромиографии.

Самыми точными в плане визуализации твердых и мягких тканей являются МРТ и КТ.

Во время диагностики проводится дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

• Контрактура нижней челюсти рубцовая. Может давать ограничение в движении, но разрушения хряща не наблюдается.
• Доброкачественные опухоли – остеома, хондрома, остеохондрома, одонтома и другие.
• БСД – болевой синдром дисфункции, который характеризуется болью в суставе и щелчками, но симптоматика носит временный характер.
• Артрит ВНЧС, для которого характерны острые простреливающие боли, покраснение кожного покрова, повышение локальной температуры.

В пользу артрита говорит тот факт, что ранее человек перенес какое-либо инфекционное заболевание в близко расположенных структурах.

Патологии ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibular) представляет собой парный сустав в месте соединения черепа и нижней челюсти. ВНЧС образован сочленением нижнечелюстной ямки височной кости и головки нижней челюсти. Это единственный подвижный элемент черепа, выполняющий большое количество сложных функций. Как уже было сказано выше, сустав обеспечивает движения нижней челюсти вниз и вверх, вправо и влево, вперед и назад, позволяет человеку закрыть и открыть рот, отвечает за формирование речи, пение, жевание и глотание.

Сегодня заболевания ВНЧС встречаются у довольно большого числа пациентов. Поскольку челюстной сустав представляет собой сложную функциональную систему, его патология может иметь мультидисциплинарный характер и в ряде случаев требует совместной работы специалистов разных областей от челюстно-лицевой хирургии до неврологии.

Рассмотрим основные виды заболеваний ВНЧС

• Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС. Представляет собой расстройство функции жевательных мышц сустава и нарушение взаимного расположения элементов ВНЧС.
• Артроз ВНЧС. Заболевание дистрофического характера, выражающееся в прогрессирующих дегенеративных изменениях сустава, сужении суставной щели и нарушении деятельности жевательных мышц.
• Артрит ВНЧС. Воспалительное заболевание височно-нижнечелюстного сустава, развивающееся при травмах, аллергических реакциях, инфекциях. Картина включает различные деструктивные изменения в виде расширения или сужения суставной щели, остеопороза.
• Вывих и подвывих головки сустава. Выражается в выходе суставной головки за пределы суставной ямки височной кости в результате нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС.
• Поражения суставного диска. Распространенная патология ВНЧС, проявляющаяся в отклонении положения суставного диска от нормы, его смещение.
• Анкилоз ВНЧС. Выраженное нарушение подвижности ВНЧС, которое может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. При анкилозе имеет место сращение суставных поверхностей, ведущее к частичному или даже полному отсутствию подвижности в суставе.

Среди причин возникновения перечисленных патологий можно указать различные факторы, включающие действия инфекций, аутоиммунные заболевания и болезни соединительной ткани (в случае с артритом). Также на здоровье ВНЧС могут повлиять эндокринные нарушения и травмы (артроз). Острые и хронические заболевания ВНЧС, гнойные процессы, остеомиелит ревматоидная болезнь и переломы сустава могут привести к анкилозу. Окклюзионные нарушения, психоэмоциональные факторы, неудачное протезирование и даже неудачное прорезывание зубов мудрости или другие патологии зубных рядов могут стать причиной мышечно-суставной дисфункции. Патологии прикуса, некачественное протезирование и механические травмы сустава также могут приводить к смещениям суставного диска и вывихам.

Профилактика разрушения хряща

Людям, у которых в роду имеются случаи заболеваемости суставов, должны больше внимания уделять собственным ощущениям. По статистике больше всего случаев артроза приходится на пожилой возраст, но при плохой наследственности болезнь может проявиться раньше.

Чтобы избежать разрушения хрящевой ткани, необходимо рационально питаться, принимать комплексные витаминные добавки или натуральный кальций. Летом большое значение имеет пребывание под солнечными лучами, ведь синтезируемый витамин Д способствует правильному усвоению кальция и укреплению костной ткани.