Джузеппе Кантаторе Университет Вероны (Италия). Кафедра эндодонтии. Доцент.
В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et Al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et Аl прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis илиcandida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.
Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов
1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов3. Удаление эндодонтического смазанного слоя4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием
Смазанный слой. Теоретические выкладки и практические рекомендации
2009 год Резюме.
Данная статья посвящена рассмотрению одного из важных вопросов эндодонтии – необходимости удаления смазанного слоя в процессе эндодонтического лечения. Описано строение и состав смазанного слоя. Рассмотрено возможное влияние смазанного слоя на прогноз лечения в зависимости от клинической ситуации. Предложен алгоритм принятия клинического решения, а также даны рекомендации относительно последовательности и времени экспозиции ирригационных растворов.
(.pdf)
Ключевые слова: смазанный слой, ирригация корневых каналов, ЭДТА, гипохлорит натрия.
В процессе работы эндодонтиста под воздействием эндодонтических файлов на стенках канала(ов) образуется слой, состоящий из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов гидроксиапатитов (дентинные опилки) и, в случае если канал был инфицирован, остатков микробов. Называется этот слой смазанным, а на некоторых языках также болотным.
Смазанный слой имеет 2 зоны:
Поверхностная зона толщиной 1 — 2 микрона состоит из органических остатков и дентинных опилок.
Внутренний слой, заходящий в дентинные трубочки, называется Smear plugs (пробки смазанного слоя) и может достигать глубины 40 микрон (Mader C.L. et al., 1984).
Влияние смазанного слоя на судьбу эндодонтического лечения интересовала многих исследователей и практикующих эндодонтистов. На сегодняшний день большинство из них призывают к однозначному подходу: удалению смазанного слоя (White et al.,1975; Mader et al., 1984; White et al.,1987; Lloyd et al.,1995; Khayat & Jahanbin, 2005).
Наиболее частым аргументом для удаления смазанного слоя, является то, что он нарушает проникновение силера и термопластифицированной гуттаперчи в дентинные канальцы, латеральные каналы и район рамификации (White et al., 1975, 1987; Lloyd et al., 1995). Также существует мнение, что микробы могут избежать действия ирригантов внутри смазанного слоя и таким образом выжить (Berutti et al., 1997).
И, к сожалению, мало эндодонтистов обратило внимание на статъю Орставика и Хаапасало (Orstavik & Haapasalo, 1990). В данной работе демонстрируется, что смазанный слой замедляет действие ирригантов и внутриканальных медикаментов на инфекцию внутри дентинных трубочек.
Большинство эндодонтистов призывают к однозначному удалению смазанного слоя, причем предлагается это делать перед процедурой обтурации, то есть основная цель – получить красивый снимок. Однако получение красивого двухмерного снимка далеко не всегда равняется качественному эндодонтическому лечению.
Существует, как это всегда бывает, и вторая сторона медали. Смазанный слой резко понижает проницаемость дентина! (Pashley et al., 1981). Поэтому не удивительно, что две независимые группы исследователей пришли к выводу, что присутствие смазанного слоя ингибирует проникновение микроорганизмов в дентинные трубочки (Love et al., 1996; Peters et al., 2000).
Итак, перед практикующим врачом дилемма: убирать или нет смазанный слой?
Изложу свой собственный взгляд на эту проблему. Разделим все случаи на 2 группы: витальные и невитальные.
1. Если мы выполняем эндодонтическое лечение витального зуба, то нет опасности, что смазанный слой может скрыть в себе микроорганизмы или нарушить эффективность воздействия наших препаратов на микроорганизмы внутри дентинных трубочек.
Более того, если в будущем канал инфицируется, например, вследствие проблем с корональной герметизацией, то смазанный слой уменьшит проникновение бактерий в дентинные трубочки.
Таким образом, с моей точки зрения, вывод абсолютно однозначный: в витальных случаях снятие смазанного слоя не рекомендуется.
2. При работе с невитальным инфицированным зубом ситуация меняется. Смазанный слой может содержать микроорганизмы и будет нарушать действие наших ирригантов и внутриканальных вложений. В таких случаях смазанный слой надо снимать, но вопрос когда?
Рекомендация снимать смазанный слой перед процедурой пломбировки выглядит странно, так как в течение процедур дезинфекции и ирригации смазанный слой скрывал микробов внутри каналов, а прямо перед пломбировкой смазанный слой удаляется и микробы, выжившие внутри дентинных канальцев, имеют великолепную возможность инфицировать основной канал.
Более логичным является рекомендация снимать смазанный слой после завершения инструментации перед заключительной стадией ирригации, которая может включать пассивное ультрасонирование или коктейль Хеллинг и, конечно же, необходимо снять смазанный слой в случаях, когда принимается решение о лечение в два посещения, перед наложением гидроксида кальция.
Итак, как наиболее эффективно снять смазанный слой? В связи с тем, что его составляют 2 компонента: органический и неорганический, нам нужно 2 активных вещества: одно будет разрушать неорганический компонент (кристаллы гидроксиапатита), второе – растворять органические ткани: остатки пульпы, микробов, коллаген дентинных опилок.
На фоне этих данных выглядят не совсем грамотным заявления типа: ЭДТА снимает смазанный слой. ЭДТА или лимонная кислота необходимы для разрушения неорганического компонента, органические составляющие они не растворяют. Гипохлорит натрия растворяет органические составляющие смазанного слоя.
Таким образом, мы будем использовать 2 вещества. Следующий вопрос, в какой последовательности?
И снова, чтобы прийти к грамотному выводу рассмотрим строение смазанного слоя; поверхностный смешанный слой и глубокий однокомпонентный ( разрушенные кристаллы кальций гидроксиапатита).
Принимая во внимание это строение, нас не удивляет доказательство 1991 года, что схема ЭДТА-Гипохлорит-ЭДТА более эффективна для снятия смазанного слоя, чем последовательность Гипохлорит-ЭДТА-Гипохлорит (Abbott et al., 1991).
Последняя деталь — это время ирригации. В литературе можно найти упоминания о длительности ирригации от 30 секунд до 10 минут! (Abbott et al., 1991; Lloyd et al., 1995; Garberoglio & Becce, 1994).
Точкой отсчета для многих эндодонтистов стала статья 2005 года, которая сравнила эффективность снятия смазанного слоя при использовании ирригаций в течение 1, 3 и 5 мин в прямых каналах. (Teixeira et al., 2005). Разницы в эффективности не было. Поэтому минимальное время ирригации каждым раствором одна минута.
Надеюсь, эта заметка ответила на некоторые накопившиеся вопросы вашей каждодневной клинической практики.
Вернуться
Дальнейшие исследования [ править ]
Кларк-Холке и др. (2003) сосредоточились на определении влияния смазанного слоя на величину проникновения бактерий через апикальное отверстие вокруг обтурационных материалов. Тридцать удаленных зубов были разделены на две тестовые группы; в первой группе смазанный слой удалили промыванием 17% EDTA, а во второй группе смазанный слой оставили нетронутым. На всех зубах была проведена подготовка канала и обтурация латеральной конденсацией, гуттаперчей и герметиком AH 26. Модельные системы состояли из верхней камеры, прикрепленной к цементно- эмалевому соединению, и нижней камеры на вершинах зубов. Стандартизированные бактериальные суспензии, содержащие Fusobacterium nucleatum
,
Микроскопы Campylobacter rectus
и
Peptostreptococcus
высевали в верхние камеры. Модели инкубировали анаэробно при 37 ° C. Результаты утечки были следующими: в первой группе 6 зубов показали утечку бактерий, вторая группа и третья группы не показали утечки бактерий. Это исследование показало, что удаление смазанного слоя уменьшило утечку бактерий через систему корневых каналов. [24]
Kokkas et al. (2004) исследовали влияние смазанного слоя на глубину проникновения трех различных герметиков (AH Plus, Apexit и Grossman type-Roth 811) в дентинные канальцы. Были использованы шестьдесят четыре удаленных однокорневых зуба человека, которые были разделены на две группы. Смазанный слой остался нетронутым на всех корнях группы А. Полное удаление смазанного слоя в группе В было достигнуто после полива.с 3 мл 17% EDTA в течение 3 мин, затем 3 мл 1% раствора NaOCl. Десять корней из каждой группы были обтурированы AH Plus и латерально конденсированными гуттаперчевыми точками. Тот же процесс был повторен для оставшихся корней с использованием герметиков Apexit и Roth 811 соответственно. После завершения установки была исследована максимальная глубина проникновения герметиков в дентинные канальцы на верхнем, среднем и нижнем уровнях. Смазанный слой не позволял герметикам проникать в дентинные канальцы. Напротив, в корневых каналах без смазанного слоя все герметики проникали в дентинные канальцы, хотя глубина проникновения варьировалась между герметиками. [25] Кроме того, смазанный слой отрицательно влияет на герметизирующую способность герметиков в коронковой и апикальной области.
Obankara et al. (2004) определили влияние смазанного слоя на апикальную и коронарную утечку в корневых каналах, обтурированных герметиками AH26 или RoekoSeal. Всего было использовано 160 передних зубов верхней челюсти. Восемь групп были созданы на основе всех возможных комбинаций трех факторов: смазанный слой (присутствует / отсутствует), оценка утечки (апикальный / коронарный) и использованный герметик (AH26 / Roeko-Seal). Все зубы обтурированы методом латеральной конденсации гуттаперчей. Для проверки апикальной или коронковой утечки использовался метод фильтрации жидкости. Согласно результатам этого исследования, группы мазков (+) показали более высокую апикальную и коронарную утечку, чем группы мазков (-) для обоих герметиков корневых каналов. Апикальная утечка была значительно выше корональной утечки для обоих герметиков корневых каналов, использованных в этом исследовании.Было установлено, что удаление смазанного слоя положительно влияет на уменьшение апикальной и коронковой утечки для герметиков корневых каналов AH26 и RoekoSeal.[26]
Однако Bertacci et al. (2007) оценили способность теплой гуттаперчисистема обтурации Thermafil для заполнения боковых каналов при наличии или отсутствии смазанного слоя. Сорок удаленных однокорневых зубов человека были случайным образом разделены на две группы, в одной из которых был удален смазанный слой 5 мл 5% NaOCl, а затем 2,5 мл 17% EDTA. Обтурация проводилась с помощью герметика AH Plus и Thermafil. Образцы очищали метилсалицилатом и анализировали под стереомикроскопом, чтобы оценить количество, длину и диаметр боковых каналов. Все боковые каналы оказались заполненными в обеих группах. Статистически значимых различий в отношении количества, длины и диаметра между двумя группами не наблюдалось. Был сделан вывод, что смазанный слой не препятствовал герметизации боковых каналов. [27]
Yildirim et al. (2008) исследовали влияние смазанного слоя на апикальную микроподтекание в зубах, обтурированных MTA. В этом исследовании использовалось пятьдесят однокорневых центральных зубов верхней челюсти. Выбранные зубы были обработаны и случайным образом разделены на 2 группы. В первой группе (мазок [+]) зубы орошались только 5,25% NaOCl. Во второй группе (мазок [-]) зубы промывали ЭДТА (17%) и NaOCl (5,25%) для удаления смазанного слоя. Затем зубы были запломбированы МТА. Компьютерный метод фильтрации жидкости был использован для оценки апикальной микроподтекания. Количественная апикальная утечка каждого зуба измерялась через 2, 30 и 180 дней.Было обнаружено, что не было никакой разницы между группами через 2 дня, но удаление смазанного слоя вызвало значительно большую апикальную микропротекание, чем когда смазанный слой оставался нетронутым через 30 и 180 дней. Был сделан вывод, что апикальная микропротекание МТА меньше при наличии смазанного слоя, чем при его отсутствии.[28]
Салех и др. (2008) изучали влияние смазанного слоя на проникновение бактерий по различным материалам для пломбирования корневых каналов. Всего 110 сегментов корня человека были обработаны до размера 80 при орошении 1% гипохлоритом натрия.. Половину корней промывали 5 мл раствора 17% ЭДТА для удаления смазанного слоя. Корни заполняли гуттаперчей (GP) и герметиком AH Plus (AH), GP и герметиком Apexit (AP) или конусами и герметиком RealSeal (RS). После хранения во влажных условиях при 37 ° C в течение 7 дней образцы помещали в модель для испытания на бактериальную утечку на 135 дней. Анализ выживаемости был проведен для расчета среднего времени утечки, а тест логарифмического ранга был использован для попарного сравнения групп. Отобранные образцы были продольно разрезаны и исследованы с помощью сканирующей электронной микроскопии на наличие бактерий на границах раздела. При наличии смазанного слоя утечка RS и AP происходила значительно медленнее, чем при его отсутствии. В отсутствие смазанного слоя утечка AH происходила значительно медленнее, чем RS.Был сделан вывод, что удаление смазанного слоя не повлияло на проникновение бактерий по пломбам корневых каналов. Сравнение герметиков не выявило никаких различий, за исключением того, что AH работал лучше, чем RS при отсутствии смазанного слоя.[29]
Fachin et al. (2009) оценили, влияет ли удаление смазанного слоя на пломбирование системы корневых каналов, исследуя обтурацию боковых каналов, вторичных каналов и апикальных дельт. Восемьдесят собак были случайным образом разделены на две группы в соответствии с режимом орошения. Обе группы были орошены 1% NaOCl во время формирования канала, но только зубы в группе II получили окончательное орошение 17% EDTA для удаления смазанного слоя. Корневые каналы были обтурированы латеральной конденсацией гуттаперчи, и образцы были очищены, что позволило наблюдать под микроскопом. Результаты показали, что в группах I и II 42,5% и 37,5% зубов, соответственно, имели по меньшей мере одно разветвление с пломбированными каналами. В заключении,Удаление смазанного слоя в условиях, испытанных в этом исследовании, не повлияло на обтурацию разветвлений корневых каналов, когда латеральная конденсация гуттаперчи была методом, используемым для пломбирования корневых каналов.[30]
Описание [ править ]
Ранние исследования дентинных стенок после препарирования полости, проведенные Бреннстремом и Джонсоном (1974), показали наличие тонкого слоя обломков толщиной от 2 до 5 микрометров. [1]
В 1975 году Маккомб и Смит впервые описали смазанный слой. Они наблюдали аморфный слой обломков с неровной и зернистой поверхностью на стенках дентина с инструментами с помощью сканирующего электронного микроскопа (SEM). Тонкий гранулированный микрокристаллический слой обломков имел толщину 2-5 микрометров и находился на стенке канала. [1] [2] Авторы заявили, что «большинство стандартных методик инструментальной обработки приводит к тому, что стенка канала размазана и забита мусором». [3]
В том же году Mader et al. изучили морфологические характеристики смазанного слоя на зубах, которые были эндодонтически обработаны файлами типа k и промывались 5,25% NaOCl. [4] Смазанный слой исследовался с двух сторон; первый аспект смотрел «сверху» на смазанный слой, а второй — сбоку. Микрофотографии, полученные с помощью SEM, показали, что смазанный слой состоит из двух сливающихся компонентов. Они были описаны как тонкий поверхностный слой толщиной 1-2 микрометра, покрывающий плотно упакованный слой, и второй, проникающий в дентинные канальцы на расстояние до 40 микрометров. В упакованном материале были обнаружены структуры, похожие на пальцы, выступающие в канальцы из стенки канала. [5]
Пескоструйная обработка дентина.
Данный вид обработки заключается в подаче под большим давлением частиц Al2O3 на обрабатываемую поверхность. Это достаточно старый метод, в стоматологии использовался в основном зубными техниками для очистки и придания шероховатости поверхности протеза. В условиях клиники используются портативные пескоструйные аппараты и главным их недостатком является утилизация пыли оксида алюминия. Положительными сторонами метода является отсутствие вибрации и шума при обработке, что повышает комфорт для пациента.
При столкновении с дентином, частицы Al2O3 ломают интертубулярный дентин и как бы складывают его над дентинными канальцами, образуя неравномерную шероховатую поверхность.
Многие производители утверждают, что пескоструйная обработка создает поверхность, не требующую протравливания, и адгезия будет достаточно высокой за счет микроретенции. Но как показали многие исследования, такой вид обработки только увеличивает поверхность дентина, а не силу связки. Поэтому при данном виде обработки следует проводить адгезивную подготовку в полном объеме.
