Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов

Джузеппе Кантаторе Университет Вероны (Италия). Кафедра эндодонтии. Доцент.

В классическом исследовании, опубликованном в 1985 г., Bystrom et Al. провели сравнение стерилизующей эффективности трех разных методов эндодонтической обработки инфицированных каналов и установили, что механическая обработка в сочетании с ирригацией физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев, в то время как замена NaCl на 5% раствор гипохлорита натрия приводит к стерильности каналов в 50% случаев, а дополнение последней схемы однократным временным пломбированием канала гидроксидом кальция повышает процент стерилизации каналов до 97%. Означает ли это, что при лечении инфицированных корневых каналов во всех случаях требуется временное пломбирование лечебной пастой? Со времени исследования Bystrom et Аl прошло более 15 лет; сегодня мы знаем гораздо больше о свойствах микроорганизмов, связанных с пульпо-периодонтальной патологией: от вирулентности до подвижности, от способности проникать в дентиннные канальцы до чувствительности к различным антисептикам. 15-летний опыт исследований показал, что многие ирригационные растворы обладают выраженной бактерицидностью по отношению к таким микроорганизмам как enterococcus faecalis илиcandida, которые обладают резистентностью к гидроксиду кальция или хлорофенолу. В данной статье мы обсудим по 7 пунктам как усовершенствовать процедуру ирригации корневых каналов, используя правильные средства в правильной последовательности, с тем, чтобы сократить необходимость в дополнительном медикаментозном воздействии на каналы между посещениями.

Ключевые факторы эффективной очистки и ирригации системы корневых каналов

1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов3. Удаление эндодонтического смазанного слоя4. Соблюдение показаний при выборе средств для ирригации5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора6. Правильная последовательность применения ирригационного раствора в ходе обработки корневых каналов7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием

Протоколы ирригации корневых каналов

Одна из причин неудач эндодонтического лечения — проблема качественной ирригации корневых каналов.

Ирригация преследует две важнейшие цели:

1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
2. Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.

Система корневого канала имеет очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов, разветвленным строением в апикальной части.

В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается только тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев легко происходит миграция микроорганизмов, токсинов, дентинные канальцы могут содержать бактерии, проникающие в них как из полости рта, так и из системы корневых каналов. Поскольку данные бактерии могут приводить к неэффективности эндодонтического лечения, они должны быть устранены.

В ходе препарирования твердых тканей зуба ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется микроскопический слой из опилок Смазанный слой, формирующийся при эндодонтической обработке, характеризуется высоким содержанием органических компонентов в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина. В тоже время имеются и неорганические компоненты, источником которых является дентин. В связи с этим, для удаления смазанного слоя со стенок корневого канала требуется использование растворов, эффективных в отношении как органических, так и минеральных компонентов.

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбировочных материалов к стенкам корневых каналов В связи с вышесказанным, смазанный слой корневого канала необходимо полностью удалять. Перитубулярный дентин, высоко чувствительный к ЭДТА или растворам кислот, полностью растворяется.

Ирригационные растворы

— Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты. Раствор был предложен для применения в качестве средства для промывания ран еще в 1915 году, а в качестве ирригационного раствора для эндодонтии начал применяться в США около 1920 года.

Во многих исследованиях продемонстрированы его антисептические и растворяющие свойства. В частности, NaОCl оказывает быстрый бактерицидный эффект в отношении вегетирующих форм, спорообразующих бактерий, грибов, простейших и вирусов (включая ВИЧ, ротавирус, НSV-1 и -2, вирусы гепатита А и В). Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и дополнительных каналах

Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:

• использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
• активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
• использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;

— Компоненты ЭДТА

ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала O’Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

— Кислотные компоненты

Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.

После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

— Хлоргексидин

Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых каналов.

Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием парахлоранилин!

Можно так: Гипохлорит — дистиллированной вода — хлоргексидин.

Последовательность ирригации в ходе препарирования корневых каналов

• Удалить крышу пульпарной камеры и промойте гипохлоритом натрия для удаления остатков пульпы и выявления устьев корневых каналов;
• Начать инструментальную обработку просвета канала, чередуя ее только с гипохлоритом натрия;
• Приступая к иссечению дентина, заполните просвет канала материалом «ЭДЕТАЛЬ»
• Продолжайте инструментальную обработку
• Промывайте канал гипохлоритом натрия до прекращения пенообразования;
• Завершите инструментальную обработку, контролируя, чтобы канал всегда оставался заполнен «ЭДЕТАЛЬ», промывая канал гипохлоритом натрия после каждых 3-4 инструментов;

В подавляющем большинстве случаев часть каналов остается необработанной и незапломбированной, а результаты эндодонтического лечения, несмотря на это, бывают удовлетворительными. Это заслуга хорошей иммунной системы. Но во многих случаях недостаточная очистка корневых каналов приводит к неудачным результатам эндодонтического лечения.

Следует стремиться растворить остатки тканей пульпы химическими методами, а затем по возможности полностью удалить их из корневых каналов. Это и является целью продолжительной ирригации корневых каналов.

Какую концентрацию гипохлорита выбрать? Сколько авторов — столько и мнений.

Очень интересное исследование д-ра Дэвида Соннтага: » Гипохлорит натрия в концентрации от 1 до 5,25% на сегодняшний день является наиболее подходящим раствором для химической очистки системы корневых каналов NaOCl обладает уникальной способностью растворять остатки некротизированных тканей, а также органические компоненты смазанного слоя Однако активность хлора в корневом канале может быть исчерпана в течение двух минут на первом этапе растворения тканей Поэтому в процессе разработки каналов следует все время проводить ирригацию новыми порциями раствора. Эффективность антимикробного и растворяющего ткани воздействия водного раствора гипохлорита натрия возрастает при увеличении концентрации раствора. Однако показатель уменьшения количества бактерий в канале после проведении ирригации корневого канала при помощи пятипроцентного раствора не выше, чем после применения для этих целей раствора 0,5 % концентрации (Bystrom и Sundqvist, 1985; Cvec и соавт., 1976). При применении раствора 1 % концентрации достигается необходимое растворяющее ткани действие. Поскольку концентрация раствора может уменьшиться при изменении температуры или под воздействием света, возможно, что, рассуждая практически, было бы лучше применять раствор в более высоких концентрациях. Чтобы повысить эффективность воздействия NaOCl, целесообразно подогреть раствор например, до 55 °C, При повышении температуры на 5° в интервале от 5 до 60 °C бактерицидное действие NaOCl увеличивается более чем в два раза. 1% раствор NaOCl при температуре 45 °C так же эффективно способен растворять органические остатки тканей, как 5,25%-ный раствор NaOCl при температуре 20 °C При этом токсичность однопроцентного раствора и, соответственно, риск применения такого раствора в подогретом состоянии значительно ниже. Раствор хлоргексидина (очевидно, независимо от концентрации) не обладает способностью растворять ткани.

При осложненных формах пульпитов и периодонтитов предлагается протокол с хлоргексидином:

Ирригационный протокол выглядит следующим образом:гипохлорит натрия 5,25% – дистиллированная вода – ЭДТА 17 % – дистиллированная вода — хлоргексидин

Промежуточным ирригантом должна являться дистиллированная вода для максимально возможного предотвращения химического взаимодействия между остатком одного раствора и внесенным в канал другим раствором на различных основах (щелочная и кислотная). Хлоргексидин можно не вымывать из канала, достаточно только просушить канал, поскольку он не влияет на полимеризацию и адгезивные свойства обтурационных материалов. После чего необходимо эвакуировать из канала влагу при помощи бумажных штифтов, при этом важно не пересушить корневой канал, чтобы не сделать дентин более хрупким.

Еще немного об ЭДТА. В форме геля препараты на основе ЭДТА являются прекрасной смазкой, обеспечивающей лучшее соприкосновение режущего инструмента со срезаемой поверхностью, что тоже повышает эффективность механической обработки канала зуба. Многие авторы указывают на еще одно интересное свойство гелей с ЭДТА. Они оптимизируют электропроводность системы корневого канала во время апекслокации. Считается, что апесклокация, проводимая в присутствии большого количества лубриканта дает самые точные результаты.

«Омега Дент» выпускает два препарата на основе ЭДТА:

1. «Эдеталь жидкость»
2. «Эдеталь гель»

Гель обладают пенящимся эффектом, что способствует лучшей эвакуации дентинных опилок, возникающих в процессе механической обработки канала.

Растворы гипохлорита натрия также облегчают механическую обработку канала наряду с препаратами ЭДТА. Существуют методики, при которых для размягчения дентинной стенки канала используют только гипохлорит натрия, что, однако, может сделать показания апекслокатора менее точными из-за высокой электропроводности раствора. Препараты на основе гипохлорита натрия являются активнейшими антисептиками. Это свойство обусловлено высокой степенью электролитической диссоциации с высвобождением атомарного кислорода и хлора. Выделение газов способствует пенообразованию, облегчающему, как уже говорилось, эвакуацию содержимого канала при препарировании.

«Омега Дент» производит: препараты «Гипохлоран-3» и «Гипохлоран-5», содержащие 3,25% и 5% гипохлорита натрия.

В современной эндодонтической практике используют различную концентрацию растворов гипохлорита натрия. Существует устоявшееся мнение, что антисептическая активность этого антисептика зависит не столько от его концентрации, сколько от экспозиции, то есть времени воздействия раствора на содержимое канала. При более длительном промывании канал лучше очищается механически и большее количество микроорганизмов погибает и покидает канал. Значительно усиливаются антисептические свойства растворов и при подогревании. Однако, только в 5% концентрации раствор гипохлорита натрия обладает протеолитическими свойствами, что важно при лечении периодонтитных зубов, каналы которых заполнены распадом пульпы, микроорганизмами и их токсинами. Но важно учитывать, что попадание растворов гипохлорита натрия в полость рта вызывает настолько неприятные реакции у пациентов, что может сделать невозможным продолжение лечения. Поэтому применение раббердама является обязательным при проведении эндолечения.

Для получения 0,5% р-ра гипохлорит 3% концентрации следует развести дистиллироваанной водой в соотношении 1:5 и подогреть до 37 градусов.

В результате гнойно-воспалительного процесса в пульпе и тканях периодонта инфекция по дентинным канальцам проникает и в толщу корневого дентина. Поэтому традиционная методика антисептической обработки корневого канала не гарантирует от его реинфицирования. Исходя из этого, наряду с традиционной методикой обработки канала необходимо проводить временную корневую обтурацию стерильной гидроокисью кальция для пролонгирующего антисептического воздействия на корневые каналы.

Общее понятие и правила проведения

Ирригация представляет собой очистку и дезинфекцию корневого канала зубного элемента. С подобной процедурой сталкивался каждый, кто хотя бы раз посещал стоматолога. Обработка ротовой полости специальным прибором, из которого жидкость под давлением подается на будущий участок работы, позволяет снизить концентрацию бактерий и патогенных микробов, исключая вероятность развития воспаления при вскрытии полости.

В эндодонтических лечебных методиках ирригация рассматривается как один из ключевых процессов, позволяющих избавиться от лишних микроорганизмов, остаточных элементов дентина и тканей. При этом используемый раствор не должен провоцировать пациента на негативную реакцию или стимулировать рвотный рефлекс. Выбор оптимального состава должен основываться на результатах анализов, позволяющих выявить возбудитель патологии – для этого необходимо проведение диагностики, включая рентгенограмму.

Процедура включает в себя несколько манипуляций, совершаемых стоматологом:

• внешний осмотр состояния пульпы и оценка периодонта;
• анализ тканевой структуры, характерной для пораженного элемента;
• оценка специфики строения корневых каналов;
• аккуратное удаление верхнего дентинового слоя;
• соблюдение норм безопасности при работе с агрессивными составами;
• последовательное выполнение антисептических процедур.

Планируя установку пломбы, врач должен выделить на ирригацию не менее пяти минут – этого срока достаточно для очистки полости рта от бактерий и возможных патогенов. В противном случае повышается риск занесения инфекции.

Временное пломбирование каналов

При наличии показаний врач может заполнить каналы после депульпации не пломбировочным материалом, а лекарственным средством (антибактериальным, противовоспалительным). Препарат находится в полости зуба определенное время, после чего извлекается, а освобожденный канал пломбируется.

Процедура может быть назначена:

• если есть необходимость санации каналов при подозрении на глубокий инфекционный процесс;
• при наличии у пациента острого периодонтита;
• для временной герметизации канала, если необходимо проследить за состоянием полости зуба после удаления воспаленной пульпы.

Кроме этого, процедура может быть назначена при травмах зуба, например, переломе коронки или корня.

Схема лечения

1. Диагностика Перед проведением лечения обязательно делается рентгенография или компьютерная томография для определения количества каналов, их расположение и формы.
2. АнестезияВрач подбирает анестетик, при необходимости проводит тесты на чувствительность к разным препаратам.
3. Установка коффердамаОбязательным аспектом современного лечения является изоляция зуба от ротовой жидкости при помощи специального латексного платка (коффердама).
4. Инструментальная и медикаментозная обработка каналов Суть лечения корневых каналов — качественная дезинфекция полости зуба. Для этого врач инструментами расширяет канал, придаёт ему нужную форму и промывает дезинфицирующими растворами для уничтожения инфекции.
5. Подготовка каналовВрач измеряет длину каналов при помощи апекслокатора, после чего механически их расширяет и сглаживает стенки.
6. Пломбирование каналовВ подготовленные полости вводится цемент, штифт или их сочетание в зависимости от выбранной методики лечения.
7. Контрольный снимок Врач оценивает качество заполнения каналов, после чего выполняет пломбирование зуба и другие необходимые процедуры. Помимо этого, пациент получает рекомендации по дальнейшему уходу за полостью рта.