Введение
Известно, что лицевые протезы, например, ушные, сделанные из воска, использовались еще в древнем Египте. Первое историческое свидетельство об использовании лицевых протезов относится к шестнадцатому веку: французский хирург Амбруаз Паре описывает первый искусственный нос из золота, серебра и «папье-маше», который крепился к лицу с помощью головной повязки. Во второй половине 19 века Клод Мартэн выдвинул идею создания иммедиат-протеза с использованием тканей верхней и нижней челюсти в качестве матрицы для создания сложных структур. В 20 веке с появлением силиконовых материалов качество и реалистичность черепно-лицевых протезов значительно улучшились, однако проблема фиксации, влияющая на внешний вид, на функционирование протеза и на комфорт пациента, не была полностью решена. При растущих эстетических требованиях традиционные способы фиксации, такие как адгезивные средства, карманы, петли и очки, стали неприемлемы. В 1997 году Бранемарк впервые установил экстраоральный имплантат для слухового аппарата с костной фиксацией, а в 1979 году имплантат для ушного протеза с костной фиксацией. Эти события изменили всю концепцию челюстно-лицевого протезирования. С тех пор костные экстраоральные имплантаты широко используются для фиксации протезов глаз, ушей и носа. Их использование частично решает проблемы обесцвечивания и ухудшения материала протеза, поскольку эти проблемы часто связаны с клеящими материалами. Кожа и слизистые оболочки меньше раздражаются от механического воздействия постоянных фиксаторов и химического воздействия клеящих веществ и растворителей. Черепно-лицевые протезы с фиксацией на имплантатах значительно усовершенствовались с эстетической точки зрения благодаря простоте их установки, а также благодаря утончающимся кромкам, которые сливаются по цвету с кожей. Большое количество научных и клинических исследований подтверждают успешность их применения и отмечают улучшение качества жизни пациентов. Лицевые травмы и увечья, особенно после радикального хирургического вмешательства, часто приводят не только к внешним физическим недостаткам, но и к функциональному и психологическому расстройству. В таких случаях челюстно-лицевым хирургам и зубопротезистам приходится проводить целый комплекс реабилитационных процедур. Возможности восстановительной пластической операции часто бывают ограничены из-за неблагоприятных условий, таких как повреждение сосудистой системы участка, подлежащего хирургическому вмешательству, вследствие лучевой терапии, или недостаточный объём остаточных мягких и твердых тканей. В таких случаях реабилитация пациентов с серьезными черепно-лицевыми дефектами проводится с помощью протезов, которые представляют собой приемлемое решение с эстетической точки зрения.
Лицевой протез создается черепно-лицевым хирургом, челюстно-лицевым ортопедом и протезистом-технологом в качестве хорошей альтернативы реконструктивной хирургии. Для замещения отсутствующих твердых и мягких лицевых тканей применяются протезы, использующие экстраоральные имплантаты с шаровидным абатментом, балочную конструкцию или магнитный абатмент на выбор. Форма протеза носа, глаз и ушей, его цвет и фактура должны быть, насколько возможно, неотличимы от окружающих естественных тканей. Реабилитация может быть успешной, только когда пациенты имеют возможность появляться на публике, не привлекая нежелательного внимания. Экстраоральные имплантаты имеют много преимуществ в исправлении дефектов лица и перед адгезивными протезами, и перед протезами с креплением на очках. Они отличаются легкостью фиксации протеза, что обеспечивает возможность должным образом установить протез, способствуя тем самым комфорту и уверенности в его использовании. Отсутствует раздражение кожи от клея, и нет необходимости смывать клеящее вещество каждый раз после использования протеза. Можно изготовить более тонкий протез, с утончающимися краями, сливающимися с кожей, что улучшает общий внешний вид. Во время предоперационного планирования, встречаясь с пациентом, специалисты разного профиля не просто демонстрируют ему варианты протезов, но и учат уходу за абатментом и протезом.
Имплантаты сыграли решающую роль в улучшении отношения пациентов к лицевым протезам. Пациентам нравится безопасность, комфорт и удобство протезов с имплантатом – преимущества, недостижимые ранее, при старых методах фиксации. Со временем хирурги отметили уменьшение количества пациентов, нуждающихся в многочисленных сложных хирургических процедурах. При исправлении крупных дефектов для достижения оптимальных результатов рекомендуется комбинированный подход, соединяющий пересадку тканей и протезирование с использованием имплантатов.
Лицевой протез с креплением на трех имплантатах – предпочтительный метод замещения отсутствующих твердых и мягких рото-лицевых тканей. Фиксация на экстраоральные имплантаты стимулирует более уверенное поведение пациента на людях. Многопрофильное лечение потребует объединения усилий нескольких специалистов. Если речь идет о дефекте глазной впадины, то необходимы усилия офтальмолога, черепно-лицевого хирурга, челюстно-лицевого ортопеда и протезиста-техника.
Дефекты средней части лица можно разделить на две большие категории: дефекты средней линии средней части лица, которые включают в себя нос и/или верхнюю губу и дефекты боковой части лица, к которой относятся щеки и глазная орбита.
Выбор между пластической операцией и протезом при серьезных травмах лица остается нелегким и зависит от площади и этиологии повреждения, как и от желания пациента. Разработка и применение экстраоральных имплантатов для исправления дефектов лица до некоторой степени изменило отношение пациентов к лицевым протезам. Имплантаты обеспечивают удобное надевание и надежное закрепление протеза, что улучшает восприятие протезов пациентами.
Нами будет проведен ретроспективный обзор пациентов, прошедших реконструкцию лицевого протеза с 2005 по 2010 год. Клинические отчеты шаг за шагом описывают использованные материалы и методы, включая процедуру внедрения имплантата.
Можно выделить три основных диагноза, требующих хирургического вмешательства: онкологический, травматологический и генетические и(ли) приобретенные заболевания. Целью хирургической и протезной реабилитации является замена отсутствующих твердых и мягких лицевых структур, восстановление физических недостатков, смягчение социальных проблем и улучшение качества жизни.
Протокол лечения
Лечение пациента с раком полости рта или после травмы – это совместная работа черепно-лицевых хирургов, онкологов, лучевых терапевтов и протезистов-техников. Обычно сразу после радикальной операции производится операция по пересадке свободных тканей для восстановления как мягких, так и костных тканей. Большому проценту пациентов после операции назначается от 4 до 6 недель лучевой терапии. Общая доза облучения ложа опухоли зависит от наличия или отсутствия раковых клеток на хирургическом крае опухоли. Доза облучения обычно не превышает 55 Гр, для случаев с чистым патологическим краем, и от 65 до 70 Гр, с узким патологическим краем. Широко применяются локализаторы излучения, и радиационные поля настраиваются таким образом, чтобы минимизировать возможность попадания больших слюнных желез в зону воздействия больших доз излучения; тем не менее, лучевая терапия с модулированной интенсивностью не применялась. Доза облучения кости часто может быть минимизирована в областях установки предполагаемых имплантатов.
Предполагалось, что приблизительно через 6 недель после радикальной операции пациент будет проходить лучевую терапию на протяжении от 5 до 7 недель. Как только пациент восстановился после пластической хирургии и лучевой терапии, были изготовлены новые типовые протезы. Планировалось, что имплантаты будут установлены через 4-6 недель после пластической операции, в зависимости от необходимости постоперативной лучевой терапии. Все имплантаты были установлены по заживлению ран от остеотомии и восстановлению после лучевой терапии. Были установлены три имплантата. Имплантаты были установлены в имеющейся собственной костной ткани и/или в свободной васкуляризированной костной ткани восстановленной нижней челюсти. Во время операции перед установкой имплантатов были удалены лишние сегменты пластин для соединения костных отломков.
Варианты протезирования включают протезы с классическими способами фиксации, затем имплантаты с шаровидными атачментами, балочные конструкции и магниты.
Дальнейший прогноз имеет большое значение, но наличие высококачественного протеза даже на год или два может значительно улучшить качество жизни пациента. Преимущество установки имплантатов и лицевых протезов состоит в том, что безупречная устойчивость протеза гарантирует пациенту возвращение к общественной жизни.
Внешние изменения нижней трети лица
Асимметрия — как исправить ситуацию?
Большинство кардинальных и “глобальных” средств омоложения касаются воздействия на нижнюю треть лица. Почему? Ответ достаточно прост: именно в нижней трети лица сосредоточена зубо-челюстная система, которая в силу ряда причин претерпевает существенные изменения, ведя за собой и изменения в окружающих ее тканях лица. Процесс, если его описывать простыми словами, выглядит так: кость атрофируется, ткань следует за костью. Визуально это нарушает эстетику лица, возникает асимметрия лица.
Наличие патологий прикуса также может влиять на эстетику лица
.
Давайте разберем по-порядку:
Сначала, как это случается, происходит потеря одного зуба
.
Отсутствие одного зуба. Начальный фактор #1
Если отсутствует всего один зуб, то на первых порах это может быть не сильно заметно, немного изменится контур губ, так как губа начнет “проваливаться” в место отсутствующего зуба.
Но тут есть один важный момент, костная ткань в отсутствии зуба начнет рассасываться.
Что это значит с точки зрения нарушения эстетики лица:
- постепенно начнут оголятся шейки соседних зубов и может произойти их потеря,
- в этом случае губа еще сильнее западет затрагивая соседние мышцы и над губой могут появиться мелкие вертикальные складки.
Потеря одного зуба — это не критично, но необходимо знать, что в результате потери зуба в жевательном отделе, нагрузка начнет перераспределяться на другие зубы, в том числе на передний фронтальный отдел. А дополнительная, незапланированная Природой, нагрузка на зубы приводит к их стираемости
. При потере двух и более зубов процессы распределения нагрузки на соседние зубы начинают происходить более активно.
Итак, следующий фактор — стираемость зубов
Стираемость зубов и бруксизм. Системный фактор #2
Теперь давайте посмотрим, что происходит при стираемости зубов и бруксизме.
По своей сути, при стираемости зубов происходит истирание тканей зуба. При патологической стираемости и при бруксизме этот процесс происходит в разы быстрее, уменьшается коронковая часть зуба и опять же происходит снижение высоты нижней трети лица.
При стираемости зубов происходят изменения в височно-нижнечелюстном суставе, также, как и при отсутствии зубов.
Какие эстетические дефекты
лица возникают при стираемости:
- нижняя челюсть постепенно начинает подниматься вверх,
- расстояние между кончиком носа и подбородком уменьшается,
- увеличиваются носогубные складки,
- вокруг губ появляются вертикальные морщинки.
Следующей фактором внешних эстетических изменений лица является неправильный прикус
. Это одна их самых распространенных проблем.
Неправильный прикус. Глобальный фактор #3
При неправильном положении зубов визуально может:
- смещаться кончик подбородка,
- появляться вторая складка под подбородком,
- “заваленные” жевательные зубы внешне могут “скруглить” линию челюсти в месте их расположения, то есть линия челюсти от подбородка в сторону уха не будет “точеной”.
- также при неправильном положении зубов нижняя челюсть может выпирать вперед или наоборот смещаться назад — внешне такой подбородок выглядит “покато” как будто от подбородка сразу начинается шея.
Патология прикуса очень часто «добавляет» на лицо достаточное количество незапланированных морщинок
. С точки зрения эстетики — возникает проблема, которую очень часто начинают решать с помощью косметических процедур:
Давайте на конкретных примерах только двух патологий прикуса (а их гораздо больше) рассмотрим, как это выглядит.
Знаете ли вы, что, например, особенностью дистального прикуса
является дисбаланс в развитии челюстей? Зубы верхней челюсти достаточно быстро начинают выступать над нижними, нижняя челюсть при этом отстает в развитии, в результате подбородок кажется маленьким и выглядит неестественно. С точки зрения эстетики это приводит к
появлению морщин
в области губ. А само лицо становится непривлекательным.
А в случае глубокого прикуса
происходит значительное перекрытие нижнего зубного ряда верхними зубами и, как следствие такого контакта, является повышенная стираемость зубов, о которой мы говорили ранее в факторе #2, что еще больше приводит к уменьшению нижней трети лица.
Мы начали рассказ с фактора #1 — потеря одного зуба. Но наиболее серьезные проблемы эстетики лица начинаются при потере нескольких зубов, когда начинает развиваться атрофия костной ткани, влекущая за собой, собственно, как атрофию кости, так и изменения в структуре мягких тканей.
Итак — адентия. Глобальный фактор #4
Адентия бывает как полная, так и частичная. При полной адентии отсутствует полностью зубной ряд на одной или на обеих челюстях. Частичная адентия подразумевает отсутствие одного- двух зубов либо сегмента зубов, например жевательных. Потеря зубов, особенно полная их утрата, сразу отражается на внешнем виде лица.
При отсутствии зубов происходит снижение высоты нижней трети лица, к чему это ведет? Это приводит к потере поддержки челюстей зубами, в результате челюсть смещается в области суставов — назад, а в области подбородка — вперед и вверх. Так появляется “старческое лицо”- уменьшается расстояние между кончиком носа и вершиной подбородка.
Как адентия проявляется на лице?
Какие эстетические дефекты возникают на лице при развитии адентии:
- все складки естественным образом начинают углубляться, носогубные складки становятся ярко выраженными — они опускаются к уголкам губ,
- губы внешне выглядят значительно тоньше, так как при утрате поддержки зубами они смещаются в сторону полости рта,
- снижается тонус мимических мышц, щеки и ткани подбородка провисают,
- при отсутствии группы жевательных зубов мягкие ткани начинают как бы “проваливаться” вовнутрь.
- а при длительном отсутствии жевательных зубов начинает рассасываться костная ткань, внешне это выглядит как очень сильно “впалые щеки”.
Как видите, все эти факторы влияют на изменениям внешнего вида лица, его формы и дает асимметрию. Изменения могут происходить независимо от возраста, но при этом делают лицо старше за счет углубления носогубных складок и неправильного положения челюстей.
Особенности конструкций с эффектом прилипания
Для изготовления съемных протезов сегодня применяют различные материалы. Самый бюджетный вариант – обычная пластмасса, или акрил. Он вполне функционален, но содержит в составе мономер, поэтому может вызывать аллергию. Этого недостатка лишены ортопедические изделия из безмономерных материалов – акри-фри, стоматологического нейлона, полипропилена.
Съемные протезы зубов нового поколения с прилипающим эффектом оснащаются силиконовой вставкой между базисом конструкции и десной. Эта прослойка способствует более равномерному распределению нагрузки при пережевывании пищи. Кроме того, вставка из силикона улучшает фиксацию протеза на верхней или нижней челюсти, за счет эффекта присасывания и очень точного прилегания. Такие конструкции создаются для каждого пациента индивидуально, с учетом анатомических особенностей челюсти.
Что предлагает косметология для омоложения лица?
Теперь, когда вы разобрались с основами зубных патологий, которые влияют на внешний вид нижней трети лица, давайте рассмотрим основной спектр косметологических процедур, которые направлены на поддержание тканей и кожи лица в тонусе и которые действуют внешне омоложающе.
Сразу оговоримся, что большинство из этих процедур не носят постоянного эффекта, и для того, чтобы выглядеть всегда молодой (не только в душе, но и внешне), эти процедуры омоложения необходимо регулярно повторять.
Итак, современные методы омоложения на страже вашей красоты
Лифтинг лица
Давайте рассмотрим несколько вариантов процедур для коррекции нижней трети лица и устранения асимметрии.
Липолитики
Процедура моделирования лица при помощи липолитиков называется инъекционным липолизом. Липолитики представляют собой препараты на основе натуральных компонентов, основное их действие направлено на расщепление подкожных жировых клеток, в результате чего наступает эффект омоложения.
Эффект от процедуры с липолитиками наступает достаточно быстро, меняется овал лица, происходит выравнивание подкожной структуры тканей. Процедура не позволяет добиться расщепления обширного слоя жиров.
В каких случая применяются липолитики
- если нужно устранить второй подбородок,
- сформировать естественный овал лица,
- уменьшить объем щек,
- устранить дефекты форма носа,
- скорректировать носогубные складки
Стоимость за 1 мл
процедуры варьируется
от 3 тысяч рублей
и выше, в зависимости от препарата, количества введенных миллилитров и от количества зон коррекции. Для выраженного эффекта нужно как минимум шесть-восемь процедур на каждую зону, что предполагает серьезные расходы, достигающие 200 тысяч рублей и даже выше.
Эффект лифтинга — временный. Через некоторое время процедуру, как правило, повторяют.
Мезотерапия
Мезотерапия представляет собой лечебные уколы из индивидуально подобранных коктейлей, которые вводятся в средний слой кожи очень тонкой иглой.
После проведения процедуры мезотерапии:
- улучшается цвет лица,
- увеличивается тонус мышц,
- можно устранить “заломы” кожи,
- можно убрать носогубные складки и опустившиеся уголки губ,
- можно убрать второй подбородок.
Количество омолаживающих процедур при мезотерапии зависит от возраста и проблем, которые следует устранить. Мезотерапия имеет накопительный эффект, результат от процедур можно будет увидеть через 2-4 недели. В среднем необходимо от 5 до 7 процедур с интервалом проведения 1 раз в неделю, при необходимости косметолог может увеличить количество процедур мезотерапии. Стоимость процедуры варьируется от 4000 — 5000 рублей
и выше за одну процедуру.
Эффект мезотерапии
— временный. Для поддержания эффекта процедуру необходимо повторять 1 раз в 6-12 месяцев.
Биоревитализация — 3D лифтинг лица гиалуроновой кислотой
Процедура биоревитализации на сегодняшний момент является наиболее востребованной. Все мы хорошо знаем, со слов врачей, что основное свойство гиалуроновой кислоты — удерживать влагу, сохраняя естественный гидробаланс кожи.
Биоревитализация проводится на всех участках где имеются проблемы – на лице, шее, в зоне декольте, также используется и на других участках тела, обеспечивая необходимый гидрорезерв кожным слоям. Инъекционная биоревитализация по эффекту сопоставима с хирургической подтяжкой лица, проведение процедуры способно полностью смоделировать лицо.
С помощью инъекций гиалуроновой кислоты можно скорректировать нижнюю треть лица:
- убрать ярко выраженные носогубные складки,
- убрать изъяны, если таковые имеются, на подбородке, то есть изменить его форму,
- а также скорректировать профиль вдоль нижней челюсти.
Стоимость биоревитализии.
Стоимость инъекций зависит от используемого препарата, его плотности и количества миллилитров, необходимых для процедуры. Например для визуальной коррекции неправильного прикуса (область под подбородком) может понадобится до 4 мл препарата, стоимость 1 мл от 18-20 тысяч рублей. Общий курс может составлять от 1 до 5 процедур с интервалами проведения.
Эффект от биоревитализации
— временный. После процедуры моментальный ярко выраженный визуальный эффект, который держится от 5 до 12-15 месяцев, для поддержания эффекта процедуру необходимо повторять.
Нити коги
Мезонити Cog (Коги) обеспечивают четкий овал лица и выраженный лифтинг эффект. Установленные мезонити способствуют формированию плотной соединительной ткани, а также помогают активизировать выработку коллагена и эластина, отвечающих за упругость кожи.
Нити Коги имеют насечки, благодаря которым удается добиться:
- выраженного лифтинг-эффекта,
- четкого контура, подтяжки мягких тканей и пролонгированного действия тредлифтинга,
- они отлично удерживают заданную форму проблемных участков лица или тела.
На все лицо может понадобится 4-6 нитей, средняя цена от 5 — 15 тысяч рублей за 1 нить.
Эффект от процедуры
— более продолжительный, но также — временный. Нити Коги обладают пролонгированным действием, результат процедуры сохраняется от 2 до 4 лет, для поддержания эффекта процедуру необходимо повторять.
Носовой протез
Клинический отчет
Произведено лечение 63-летней женщины с диагностированным рецидивным базальноклеточным раком носа. После ампутации носа была проведена внешняя лучевая терапия и химеотерапия. Онкологическое лечение было полностью завершено в 2007 году. Хирургическое восстановление и установка протеза начались спустя год после окончания лечения (Рис. 1, 2).
По краю постоперационного дефекта были вставлены 3 экстраоральных имплантата. Операция проводилась под общим наркозом с носогорловой интубацией. Главным ложем имплантата для носового протеза был грушевидный конек в основании носа (2 имплантата – слева и справа). Другим ложем было надпереносье; мы обращали особое внимание на степень пневматизации лобной пазухи и количество вышележащей костной ткани. Операция длилась 65 минут и прошла без осложнений. Заживление раны прошло без воспалительного процесса. В качестве сопровождающего антибиотика использовался линкомицин (600 мг перорально). Через четыре дня после операции пациентка была выписана в хорошем состоянии. Через шесть месяцев после установки имплантата и окончания периода заживления началось протезирование. Была проведена контрольная томограмма. Были вставлены магнитные крепления. Протез был подготовлен следующим образом. Использовалась одноэтапная технология протезирования, был выбран носовой протез с отдельно расположенными абатментами и магнитной фиксацией. Было исследовано, в какую сторону направлены выступающие части абатментов. Требовалось, чтобы фиксирующие элементы были ориентированы так, чтобы протез заходил за передний край кости верхней челюсти. Чтобы добиться этого и установить фиксирующие компоненты в удобную для манипуляции позицию, были выбраны консольные абатменты. Был заказан дополнительный набор магнитных абатментов для выбора подходящего консольного угла.
Оттиск дефекта зарегистрирован как частичный алгинатный оттиск. Была изготовлена гипсовая модель протезируемого элемента. Базисный воск использовался для моделирования краев основания из акриловой пластмассы. Восковая модель была подготовлена, оценена на пациенте и приведена к окончательному виду.
Отливается гипсовая форма. Воск вытапливается, а поверхность гипсовой модели и литейной формы покрывается разделительной смазкой и автополимеризующейся акриловой пластмассой. Акриловая пластмасса подвергается обработке давлением в полимеризаторе. Форма протеза, его окраска и текстура окончательно оформляются с помощью специальной пластмассы. Готовый протез шлифуется и полируется. К верхней части опоры прикрепляется магнит. С поверхности контакта между абатментом и креплением делается слепок с помощью однофазного силикона. Магниты соединяются с абатментами.
Рисунок 1. Носовой протез: a) восковой слепок; b) полимеризация; c) окраска; d) установка магнитов.
Рисунок 2. Носовой протез: a) КT после установки 3 имплантатов, b) магнитные атачменты; c) пациент после реабилитации.
