Вкладка — это микропротез, который заполняет несовершенство коронковой части зуба, что позволяет восстановить его форму и вернуть возложенные на него функции. Фактически, вкладка — это та же самая пломба, но выполненная техником в лаборатории.
Разницей от традиционного терапевтического лечения является то, что материал в зубную полость вводится не в пластическом, а в твердом виде, а значит, у вкладки имеются видимые преимущества, главными из которых являются:
- прочность соединения, которое происходит за счет полного прилегания поверхностей;
- вероятность восстановить углы, бугры и контактные пункты в зависимости от возраста, а также с имеющимися индивидуальными качествами;
- профилактирование кариозного повторения за счет неизменяющегося объема вкладки, а также благодаря точному прилеганию;
- долговечность и износостойкость, которые определены высокой степенью прочности используемого материала;
- благодаря плотности структуры, которая была составлена в условиях лаборатории, вкладка не изменяет своего цвета.
Именно по этим факторам заместить изъяны зубов вкладками является более предпочтительным вариантом, нежели привычное пломбирование.
Классифицирование вкладок.
Вкладки классифицируются в зависимости от метода выражения жевательного давления и подразделяются на:
- восстанавливающие. Данные микропротезы восстанавливают жевательное давление, возникающее на околозубных тканях.
- нагружающие. Эти конструкции используются для реабилитации зубного ряда, и именно они используются как опора для зубного протеза мостовидного класса.
- распределяющие. Подобные вкладки перенаправляют жевательное давление во время шинирования зубов.
Вкладки классифицируются по следующим признакам:
Группировка полостей зуба под вкладки (по месторасположению дефекта).
Чаще всего зубной дефект коронковой доле происходит вследствие кариеса. Именно по этой причине огромное значение имеет разделение данного заболевания по топографическим свойствам.
Разделение было разработано в 1891 году Г. Блэком и подразумевает деление кариозных полостей на шесть классов в зависимости от расположения. Говоря о главном преимуществе данного труда, следует отметить ту простоту, с которой врач может пользоваться классификацией.
Для создания необходимых условий для фиксирования вкладки, врачу необходимо установить, к какому классу принадлежит полость, тем самым предупредив вторичное появление кариеса.
Единственным изменением, которое произошло с классификацией, можно считать изменение классов на буквенные определения, предложенные Бояновым в 1960 году. Фактически, Боянов предложил обозначать поверхности, на которых имеются полости.
На сегодняшний день классификация выглядит следующим образом:
- О — это полости на жевательных плоскостях (окклюзионные поверхности);
- М — это полости, располагающиеся на медиальной плоскости;
- Д — это на дистальной поверхности;
- МО — это полости, которые охватывают как медиальную поверхность, так и окклюзионную;
- МОД — это полости, охватывающие все три поверхности (окклюзионную, медиальную, а также дистальную).
Разделение по конструкционным особенностям.
В зависимости выраженности дефекта коронковой части зуба и как врач планирует располагать микропротез, вкладки заменяют отсутствующие ткани в той или иной степени, в связи с чем, принято выделять четыре (главных) вида вкладочных структур.
- инлей — в данной конструкции микропротез располагается центрально, но в то же время не затрагивает бугорков зуба;
- оверлей — в данной конструкции микропротез перекрывает до трех бугорков. Стоит заметить, что подобная конструкция, затрагивающая четыре бугорка, уже может относиться к трехчетвертным коронкам.
- онлей — вкладка затрагивает внутренние скаты, создавая эффект накладки;
- пинлей — в подобной конструкции микропротез укрепляется в зубе при помощи так называемых пинов, то есть штифтов, которые располагаются в твердых тканях. Стоит заметить, что изготовление подобных систем на жевательные зубы подразумевает перекрытие всех бугорков. Что касается передних зубов, то установка пинлея с полной защитой вестибулярной поверхности, а также режущего края возможно. Проще говоря, вкладки, относящиеся к конструкции пинлей, на клыках и резцах выглядят как полукоронки со штифтом.
Подразделение в зависимости от материала, из которого изготавливаются вкладки.
В зависимости от применяемого материала вкладки подразделяются на:
- металлические модели, выполненные из титана, так как данный материал приживается практически на 100%;
- пластмассовые вкладки (капрон, акрил, полиуритан);
- керамические, изготавливаются из таких материалов как цирконий, фарфор или оксид титана;
- композитные, их также называют керамерными;
- комбинированные (металлокомпозитные или металлокерамические).
В зависимости от выбранного материала врач подготавливает полость под вкладку и определяет ее особенности, но на первом этапе стоматолог может препарировать полость под вкладку, основываясь на поставленном диагнозе и составленном плане лечения. Но подобный подход происходит только после полного клинического обследования.
Что такое ИРОПЗ?
Первопричиной нарушения целостности зуба остаётся кариес. В ходе патологического процесса повреждаются твердые ткани зубов, деформируется их форма, провоцируя сбой речи и жевательных функций, возникновение внешних недостатков.
Результативность восстанавливающих поврежденный зуб действий обусловлена рядом факторов:
- степенью повреждений коронковой области, находящейся под воздействием кариозного процесса;
- своевременное обращение к врачу-стоматологу;
- правильная диагностика, профессионализм и опытность специалистов, а также характеристики задействованных компонентов и технологических способов.
Перед воссозданием анатомической формы и функций зубной ткани для каждого отдельного случая требуется индивидуальная подготовка.
К примеру, оперативное влияние на твердые ткани зуба по Блэку состоит в снятии эмали, оставшейся без дентина, и в укорочении бугра, повреждённого больше чем на 2/3 интервала от срединной фиссуры до её вершины. Подобное действие отдалит возможный перелом коронки зуба на более поздний период.
Классификация кариозных полостей по Блэку
При пересечении контактной поверхности с жевательной немаловажно постараться уберечь область резистентности по Блэку, обеспечивающую некоторую устойчивость зубам по завершению реставрирования и исключающую откол пломбы из-за нагрузки при жевании.
В ходе вычислений коэффициента повреждения зоны окклюзии жевательных зубов с неисправностями 1-2 группы и подборе протезной модели рекомендуется воспользоваться индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ), разработанным в 1984 г. учёным Миликевичем В. Ю.
Его применение гарантирует относительно высокую точность экспериментов. Тем не менее метод очень кропотливый, на его организацию уходит немало времени из-за большого числа его этапов (снятие оттиска, выбор и создание модели, расчёт площади и вычисление индекса). В последнее время при вычислении индекса активно применяются компьютерные технологии.
Непосредственные способы установления индекса ИРОПЗ преимущественно находят своё отражение в практическом здравоохранении. К ним относят: визуальное значение ИРОПЗ и его расчёт по анатомическим показаниям поверхности окклюзии. Они часто используются специалистами в отборе вариантов и способов реконструкций.
Компьютерная оценка ИРОПЗ
ИРОПЗ в стоматологии определяется как соотношение площади «полость – пломба» к жевательной зубной поверхности. Рассчитать его возможно, приняв полную площадь окклюзии зуба за единицу.
С внедрением новейших методик и материалов шансы воссоздания коронковой зоны зуба в ортопедической стоматологии намного расширились, повысилась её функциональная значимость.
На отбор метода реставрирования зуба влияют:
- существование и положение антагонистов;
- степень прикуса;
- гигиена ротовой полости.
Восстанавливают зубы либо пломбированием, либо протезированием (посредством использования вкладки, искусственной коронки, конструкций со штифтом), применив индекс ИРОПЗ.
Базируясь на классификации ИРОПЗ, можно рассмотреть основные стадии повреждения твёрдых зубных оболочек:
- 1 степень — от 0,2 до 0,4 — применяется пломбирование;
- 2 степень — ИРОПЗ колеблется в пределах 0,5 – 0,6 (дефект области окклюзии больше чем на 50%), чтобы предупредить последующее разрушение следует применить метод вкладки;
- 3 степень — индекс в диапазоне 0,6 — 0,8 (повреждение превышает 60%) — рекомендуется пломбирование с вовлечением искусственных коронок;
- 4 степень – значение индекса выше 0,8 (разрушение зоны окклюзии свыше 80%) – изготавливаются штифтовые модели и коронки.
Во всех этих случаях, а также в целях исключения искривления зубочелюстной системы (с соседствующими зубами с пломбами, воссоздающими свыше половины жевательной зоны), рекомендуется протезирование.
Как используются вкладки?
- в виде самостоятельной конструкции, позволяющей восстановить форму, работу и эстетику ранее непригодных коронок при показателях ИРОПЗ 0,3–0,6, то есть, при наличии: кариеса, если пломбирование окажется неэффективным или его невозможно произвести;
- повреждений тканей некариозной природы, например, при клиновидных дефектах или при повышенном стирании.
Методика клинической оценки реставрационной работы
Оценка проводилась по системе USPHS, которая включает анатомическую форму, краевую адаптацию, шероховатость поверхности, краевое окрашивание, цветового соответствия, вторичный кариес, наличие чувствительности.
Характеристики групп, проведение исследований количество оцененных реставраций и число наблюдений представлены в соответствии просмотренного протокола требований к эмаль/дентинных адгезивных материалов Совета по материалам Американской стоматологической ассоциации (АДА) (Чикаго, 1994 г.) [ 10 ]
Результаты исследования и их обсуждения
Через 24 месяца у пациентов I группы повторно оценили 68 реставраций (61,8% сравнительно с первым посещением).
Анатомическую форму не потеряли 69,1±5,6% реставраций. Незначительные сколы поверхности реставрационного материала составило 30,9±5,6% случаев (показатель «А»). Необходимости переделки реставраций нет.
По критерию краевая адаптация «МА» отмечен высокий процент качественной реставрации – 85,3±4,3% соответственно показателю «А». При этом лишь у 14,7±4,3% случаев между реставрацией и тканями зуба зондом можно выявить наличие щели «В». Случаев некачественной реставрации по данному критерию не было выявлено.
Гладкая поверхность реставрации I группы сохранилась у 79,4±4,9% случаев (показатель «А»), в 20,6±4,9% выявлена шероховатость («В»). Случаев некачественной реставрации по данному критерию не было выявлено.
Ни у одного из пациентов I группы в данный срок исследования не было зарегистрировано жалоб на повышенную чувствительность на действие термических раздражителей, краевого окрашивания, цветовое соответствие и наличие вторичного кариеса.
Краевая окраска по показателю «А» – 85,3±4,3%, а у остальных 14,7±4,3% определили показатель «В».
В данной группе обследуемые 100% реставраций сохранили отсутствие вторичного кариеса и цветовое соответствие («А»).
У пациентов II группы проведена повторная (очередная) оценка 71 реставрации (76,4±5,0% от первого посещения).
Анатомическую форму сохранили 60,6±5,8% реставраций («А»). У 29,6±5,4% относились к показателю «В»,а в 9,8±3,5%- реставрации следует переделать вследствие значительного изменения анатомической формы-«С».
«Отличную» («А») краевую адаптацию сохранили 70,4±5,4% реставраций, а у остальных 18,3±4,6% между реставрацией и тканями зуба зонд выявил наличие щели («В»). Переделать необходимо 11,3±3,8%,которые соответствовали показателю «С».
Изменение цвета по краю между реставрацией и поверхностью зубной структуры было зарегистрировано у 15,5±4,3% («В»), а у 14,1±4,1% («С»), что требует их переделки.
Гладкая поверхность реставрационного материала выявлена в 69,0±5,4% случаев («А»), 25,4±5,2% случаев «В», а 4,2±2,4%-«С».
Жалобы на повышенную чувствительность зубов на действие термических раздражителей пациенты не предъявляли – 100% (показатель «А»).
Вторичный кариес был выявлен у 12,7±4,0% случаев («В»), что потребовало в данном случае их переделки.
По цветовому соответствию II группа – у 88,7±3,8% — соответствие по цвету, а 11,3±3,8%- показатель «В».
Таким образом через 24 месяца эксплуатации реставраций у зубов с дефектом показателя ИРОПЗ от 0,4 до 0,7 выявлено дальнейшее его ухудшение по оценочным критериям AF(анатомическая форма), MA (краевая адаптация), MD(краевая окраска), CC(цветовое соответствие), SR (шероховатость поверхности), RC(вторичный кариес). Причем CCранее не отмечалось. При этом реставрации требовали переделки вследствие значительных изменений анатомической формы, краевой адаптации, краевого окрашивания, шероховатости и появления вторичного кариеса.
Через 24 месяца контрольное обследование III группы из 62 реставрации (60,2% в сравнении с первым посещением).
Анатомическая форма сохранилась у 50,0±6,4% реставраций. Вследствие незначительных сколов реставрационного материала в 29,0±5,8% случаев определился показатель «В», а в 20,9±5,2% — нарушение анатомической формы до оголения дентина («С»).
По критерию «краевая адаптация» в 59,7±6,2% случаев показатель «А», в 21,0±5,2% между реставрацией и стенками зуба зондом определяется щель («В»), и в 14,5±4,5% глубокая трещина оголяла дентин («С»), а в 4,8±2,7% случаев выявлено «Д». Отсутствие краевой окраски «А» выявлено в 62,9±6,1% случаев, а смену цвета между реставрацией и поверхностью зубной структуры «В» – в 21,0±5,2%. Показатель «С» отмечен в 16,1±4,7%.
В данной III группе через 24 месяца клинической эксплуатации у 71,0±5,8% случаев реставрации соответствовали по цвету и прозрачности зубных структур – СС (цветовое соответствие) (показатель «А»), 24,2±5,4%- «В», а у 4,8±2,7% и требовали переделки реставрации.
Гладкая поверхность по показателю «А»– составило в 59,7±6,2% реставраций, в 22,6±5,3% шероховатость- («В»), а в 17,7±4,9% реставрации имели неровность, бугристую поверхность, что не зависело от анатомической формы («С») и требовали переделки реставрации.
В 100% случаев пациенты не предъявляли жалоб на чувствительность при действии термического раздражителя («В»).
Вторичный кариес был диагностирован в 30,6±5,9% случаев.
В III группе спустя 18 месяцев отмечено дальнейшее ухудшение реставраций по показателям AF(анатомическая форма), MA(краевая адаптация), MD(краевая окраска), SR(шероховатость поверхности), CC(цветовое соответствие) и RC(вторичный кариес). Причем CC ранее не отмечался. При этом по критериям SR(шероховатость поверхности), AF (анатомическая форма), MA(краевая адаптация), RC(вторичный кариес), CC(цветовое соответствие) отмечены некачественные реставрации, требующие переделки.
Проведенные клинические исследования качества реставраций через 24 месяца показали ухудшение их состояния от 1-ой группы к третьей по критериям:
· краевая адаптация (р=0,16, различия не являются статистически значимыми), 1-3 группа (р=0,007), 2-3 группа (р=0,54, различия не являются статистически значимыми);
· краевое окрашивание (р=0,16, различия не являются статистически значимыми), 1-3 группа (р=0,02), 2-3 группа (р=0,76, различия не являются статистически значимыми);
· цветовое соответствие (р=0,02), 1-3 группа (р˂0,001), 2-3 группа (р=0,07, различия не являются статистически значимыми).
Таким образом наиболее эффективным и более надежным в данном случае есть реставрации, у которых показатель ИРОПЗ меньше. То есть I группа.
Методика проведения реставрации
Сначала проводили гигиеническую обработку зубов, которые полежали реставрации. Определяли цвет по цветовой шкале.
Кариозную полость препарировали алмазными борами турбинным наконечником с водяным охлаждением. Изолировали зуб. При необходимости использовали ретракционную нить, клинья, матрицы. Отпрепарированную полость промывали 0,05% раствором хлоргексидина, высушивали слабой струей воздуха. При остом глубоком кариесе на участок проекции рогов пульпы наносили лечебную прокладку на основе гидроокиси кальция (Dycal, “Dentsply” или Life “Kerr”). Накладывается прокладка.Потом обрабатывали ткани зуба гелем 35% ортофосфорной кислоты, промывали струей воды и высушивали. Адгезивную систему АРТ Bond наносили на подготовленную эмаль и дентин. Вносили пломбировочный материал. После окончания восстановления и контурирования зуба проводят шлифование и полирование с использованием алмазной головки, полиров, финиров и полировального набора Enchence (“Dentsply”).
Клиническую оценку проводили непосредственно после восстановления и через 24 месяца визуально-инструментальным методом по клиническим критериям.
Полученные в ходе эксперимента данные были статистически обработаны с помощью программного продукта STATISTICA 6.0. Для выявления парной корреляционной связи между средними значениями выборок был проведен корреляционный анализ (рассчитан показатель ранговой корреляции Спирмена – R).
