Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

Что такое культевая вкладка

Культевая вкладка — это микропротез, представляющий собой зубной абатмент из металла, керамики или диоксида циркония. Применяется при значительном разрушении коронковой части зуба и неповрежденного корня. Протез заполняет образовавшуюся пустоту и создает опору, на которую накладывается искусственная коронка. Перед установкой вкладки зуб необходимо очистить.

Культева вкладка на зуб — один из надежных методов протезирования. Благодаря хорошо запечатанному каналу и выбору высококачественных материалов (например, золота) она может прослужить до 15-20 лет.

Ортопедическая стоматология предъявляет ряд требований к использованию вкладок:

• отсутствие гнойно-воспалительного процесса вокруг корня;
• зубные каналы должны быть хорошо проходимыми по всей длине штифта;
• корневая культя должна выступать над десной, стенки должны быть достаточной толщины (не менее 2 мм).

Решение о методе лечения принимает врач после рентгенодиагностики, учитывают, насколько разрушена ткань зуба, как долго можно развивать корневые каналы под штифты, какая нагрузка будет на зуб, то есть , он будет служить опорой для протеза или представляет собой разовую реставрацию.

Технология изготовления культевых вкладок

• Наслаивание керамики. После получения оттисков изготавливается огнеупорная модель, в канал прочно устанавливается керамический штифт, накладывается керамика и проводится обжиг. В процессе нанесения керамических слоев можно выбирать разные цвета и оттенки материала, красители и модификаторы.
• Производство прессованием керамики из форм для таблеток. Вкладыш моделируется из воска, литники устанавливаются по направлению потока керамики. С помощью силиконового кольца вводится подкладочный материал, ставится ограничитель. Прессование происходит в печи, оснащенной микропроцессорной системой управления. Полученный продукт после прессования и литья представляет собой твердый монокристалл, истирание которого сравнимо с естественным истиранием твердых тканей зуба.
• Производство методом CAD / CAM. Позволяет создавать протезы и детали, соответствующие имплантату, абатменту, форме абатмента. Аппарат сканируется в ротовой полости или на модели, с помощью специальной программы выполняется 3D-моделирование, полученная информация передается на бор, который фрезерует изделие под управлением компьютера. Точный и изощренный метод, требует больших затрат на профессиональную подготовку персонала для работы с оборудованием.
• Метод литья под давлением. Отливка рабочей модели из гипса / полиуретана, выбор беззольного штифта по типу корневого канала, нанесение силиконового лака на корень. Штифт вставляется в канал и выполняется беззольное моделирование из пластика / воска. После контрольной проверки вкладка литого абатмента снимается и переносится на металлическую отливку. Метод технологичен, экономичен, требует минимум материальных затрат, но очень чувствителен к качеству отливки. При неукоснительном соблюдении всех норм и правил получаются надежные и качественные микропротезы.

Материалы изготовления культевых вкладок

• Металлическая культевая вкладка. Металлическая вкладка абатмента может быть изготовлена из сплава хрома и кобальта, есть также вкладки в серебряный абатмент и вкладки в золотой абатмент. Они надежны, но не эстетичны, поэтому в современной стоматологии золотые опорные вкладки и серебряные микропротезы используются довольно редко и только для жевательных протезов.
• Вкладыш из металлокерамики. Вкладка абатмента из металлокерамики довольно прочная, но ее качество хуже, чем у вкладок из других материалов, из-за разницы в тепловом расширении металла и керамики. Поэтому такие микропротезы часто выпадают.
• Керамическая вкладка. Вкладыш керамического абатмента лучше всего сохраняет эстетику улыбки, поскольку керамика по своим свойствам и внешнему виду максимально приближена к натуральной эмали зубов. В связи с этим из этого материала изготовлен язычок абатмента на переднем зубе.
• Циркониевая культевая вкладка. Преимущество таких конструкций заключается не только в их высокой прочности, но и в белом цвете вкладки абатмента из диоксида циркония, который не просматривается сквозь коронку. Поэтому в качестве ответа на вопрос «Какие вкладки абатмента лучше?» Вместе с керамической вкладкой можно смело назвать вкладыш из оксида или диоксида циркония штифтовой. Следовательно, культя переднего зуба также может быть изготовлена из циркония.
• Композитная культевая вкладка. Тип вкладки подходят для культи со штифтом, который лучше прилегает к тканям зуба, чем другие, но недостаточно прочен по сравнению с вкладками из других материалов.

Гипоплазия и гиперплазия

Это — редкие врожденные патологии. При гипоплазии эмаль оказывается недоразвитой или вообще отсутствует. При гиперплазии ее количество, напротив, избыточно. Такие нарушения возникают из-за сбоя в обмене веществ, общих патологий развития плода, заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также возникающих у женщины при беременности проблем со здоровьем. Обычно проблему гипер- и гипоплазии решают еще в детском возрасте, убирая «лишние» или восполняя недостающие твердые ткани. Иногда тем, у кого была врожденная гипоплазия, может требоваться более частая ремотерапия и во взрослом возрасте.

Виды культевых вкладок

Разборные и неразборные

Неразборная — это неразъемная конструкция, содержащая один абатмент и 1-2 опоры в каналах. Несгибаемые часто делают методом литья, поэтому они очень прочные и долговечные. Их используют для восстановления зубов с одним или двумя каналами.

Разборные — используются в многокорневых зубах с двумя или тремя корневыми каналами. Конструкция состоит из нескольких штифтов, закрепленных в каналах. Изделия используются, когда из-за сложного анатомического строения зуба сделать литье вкладки невозможно. Процесс создания и закрепления складных карточек более сложен, но эффективен. Поэтому конструкции широко используются для восстановления зубов, разрушенных более чем на 50%.

Одноканальные и многоканальные

В зависимости от количества каналов конструкции бывают: одноканальные, двухканальные, трехканальные и четырехканальные. Последние используются довольно редко, часто достаточно 2-3 штифтов, чтобы восстановить даже большой коренной зуб. Изделия в 1-2 каналах представляют собой литые конструкции из различных материалов. Вкладки на 3-4 канала часто делают складными. Они сделаны из металлических сплавов.

Вкладки на передние и жевательные зубы

Во фронтальной области зубы имеют корень, поэтому для лечения используются однокорневые зубы. Передние зубы видны при улыбке, разговоре, поэтому для изготовления изделий используются эстетические материалы — керамика, стекловолокно. Они светлые или прозрачные, полностью скрытые от окружающих. Такие вкладки не портят внешний вид, не блестят со временем и не доставляют неудобств.

Изделия на жевательные зубы могут иметь разное количество штифтов — от 1 до 4. Для их изготовления используются самые разные материалы. Выбор конструкции должен производить специалист с учетом пожеланий пациента, индивидуальных особенностей клинической ситуации.

Ортопедическое лечение дефектов коронки зуба с помощью вкладок

На протяжении ряда десятилетий ведутся поиски оптимальных путей замещения дефектов коронковой части зуба. Развитие технологий постоянно колеблет чашу весов, которая склоняется в сторону то терапевтических, то ортопедических методик. Мы не ставили своей целью проведение сравнительного анализа различных методов восстановления дефектов коронки. Эта публикация посвящена лишь иллюстрации отдельных способов восстановления, которые, на наш взгляд, заслуживают внимания.

Основным методом устранения дефектов коронковой части зуба, особенно при начальных и средних формах, бесспорно, является пломбирование. Пломбирование зубов по сравнению с протезированием — менее трудоемкий процесс, заключающийся в оперативном удалении пораженных тканей, медикаментозной обработке полости и заполнении дефекта пломбировочным материалом. Однако этот способ лечения даже на современном уровне развития стоматологии не всегда может обеспечить решение проблемы восстановления формы и функции зубов, особенно при кариозных дефектах II, IV классов классификации Блэка, системной гипоплазии, повышенной стираемости, наследственных нарушениях и пороках развития твердых тканей и др.

К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб следует отнести, прежде всего, вторичный кариес и выпадение пломб (Аболмасов Н. Г. с соавт., 2003). М. Б. Бушан и В. Н. Копейкин отмечают у пломбировочных материалов более низкий коэффициент сопротивляемости к износу по сравнению с металлом и фарфором. Они могут быть пористы и недостаточно прочны. Поэтому вполне обоснован интерес к альтернативным видам лечения и, в частности, к замещению дефектов коронки зуба вкладками.

Вкладками называют микропротезы, применяемые для восстановления дефектов коронковой части, разрушенной в результате кариозных и некариозных поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твердом. Это позволяет избежать усадки, происходящей при затвердевании пломбировочного материала, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту рецидивов кариеса.

Конструкцию вкладки выбирают с учетом топографии, формы, величины дефекта, анатомо-топографических соотношений твердых и мягких тканей, вида прикуса, направления нагрузок, наклона зуба, результатов рентгенографии, наличия или отсутствия пульпы. В зависимости от материала, из которого изготавливают вкладки, их делят на: а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы, кобальто­хромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л); б) неметаллические (фарфоровые, композитные); в) комбинированные металлокерамические, металлокомпозитные (рис. 1).

Рис. 1а. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

Рис. 1б. Вкладка из сплава золота 900-й пробы.

На протяжении ряда лет основным конструкционным материалом для вкладок являлись сплавы золота. Методика изготовления литой вкладки по восковой модели была описана Таггартом в 1907 г. С тех пор технология претерпела определенные изменения, но неизменными остались высокие прочностные характеристики и точность прилегания вкладок из золота к стенкам полости, сохранение постоянства объема, защита краев эмали от сколов, инертность, неокисляемость в полости рта, способность расклепываться в процессе жевания и лучше адаптироваться к стенками полости.

В связи с возрастающими требованиями к эстетике реставраций и постоянно совершенствующимися технологиями изготовления зубных протезов одним из наиболее перспективных направлений является протезирование частичных дефектов коронковой части зуба керамическими вкладками. Современный уровень развития стоматологии позволяет изготавливать данные конструкции следующими способами:

• обжигом на фольге;
• обжигом на огнеупорной модели;
• изготовлением керамического каркаса методом обжига на огнеупорной модели с последующей облицовкой;
• изготовлением керамических вкладок методом прессования;
• изготовлением каркаса из оксида алюминия и диоксида циркония методом электрофоретического осаждения с последующей облицовкой;
• изготовлением каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора;
• обжигом каркаса из оксида алюминия с последующей облицовкой;
• фрезерованием по компьютерной программе.

Технология изготовления керамических зубных протезов методом горячего прессования реализовывается при использовании систем IPS-Empress I, II. Одним из достоинств этих систем является применение в качестве конструкционного материала фторапатита, что по сравнению с другими керамическими массами вызывает меньшее истирание естественных зубов-антагонистов (рис. 2).

Рис. 2а. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Рис. 2б. Фарфоровая вкладка, изготовленная методом прессования (техника раскрашивания).

Первоначально система IPS-Empress I предусматривала полное воссоздание анатомической формы коронковой части зуба из воска и последующее одномоментное горячее прессование керамической массы. Таким образом, готовая реставрация получалась монохромной, с высокой степенью прозрачности, так как использовался фарфор одного цвета. Коррекцию цвета осуществляли посредством нанесения красителей перед глазурированием, что далеко не всегда позволяло оптимизировать цветопередачу реставрации с индивидуальными особенностями окраски естественных зубов (техника раскрашивания).

Специалисты фирмы Ivoclar продолжали трудиться над этим вопросом, что нашло отражение в более поздних их разработках. При работе с системой IPS-Empress II можно создать восковую модель основы вкладки с проведением последующего прессования. В дальнейшем на модели наносят на каркас дентиновые и эмалевые массы, моделируют и обжигают керамику (техника послойного нанесения фарфора).

Изготовление каркаса вкладки методом ультразвуковой конденсации оксида алюминия с добавлением диоксида циркония с последующим послойным нанесением и обжигом фарфора преду­сматривает внесение суспензии материала VITA In-Ceram ZIRCONYA в полость дубль-модели препарированного зуба, уплотняемой в аппарате типа Vita Sonic II, сушку, коррекцию формы основания вкладки, стеклоинфильтрацию и обжиг. После примерки основы в полости рта производится ее облицовка с помощью керамической массы (рис. 3).

Рис. 3а. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3б. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Рис. 3в. Керамическая вкладка, изготовленная по технологии ультразвуковой конденсации материала VITA In-Ceram ZIRCONYA с последующим обжигом и послойным нанесением и обжигом керамики.

Наиболее интересным может оказаться направление, связанное с фрезерованием керамического блока по компьютерной программе. С начала 90-х годов оксид циркония находит все более широкое применение в стоматологии. Согласно результатам исследований in-vitro, каркасы зубных протезов из оксида циркония обладают высоким пределом прочности на разрыв, сравнимым с прочностью металлических сплавов. Внедрение технологии CAD/CAM в протезировании зубов позволяет изготавливать конструкции с высокой точностью и предсказуемо воспроизводимым качеством. По признакам общего пользовательского алгоритма и компоновки аппаратного обеспечения CAD/CAM-системы можно распределить на 3 основные группы:

• Централизованные макросистемы (Procera, Decim).
• Индивидуальные мини-системы (Hint-Els, Precident).
• Индивидуальные микросистемы (Cerec).

Использование современных компьютерных технологий позволяет существенно повысить точность изготовления реставрации, свести к минимуму влияние человеческого фактора. Однако большинство известных CAD/CAM-систем — дорогостоящие, что ограничивает их распространение на стоматологическом рынке. Ряд изобретателей задался целью создания компактного и недорогого фрезерного оборудования, позволяющего изготавливать протяженные конструкции из оксида циркония (рис. 4).

Рис. 4а. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4б. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4в. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Рис. 4г. Изготовление вкладки с применением копировально-фрезерной технологии и аппарата zirkonzahn.

Одним из них был Энрико Штегер, изобретатель, владелец и генеральный директор фирмы Zirkonzahn. В основу работы его системы положена копировально-фрезерная технология. Вначале создается прообраз изделия из композиционного материала светового отверждения, затем в копировально-фрезерном аппарате производится его фрезеровка из заготовки оксида циркония.

Для облегчения этого процесса и уменьшения износа шлифовальных инструментов в аппарате Zirkonzahn работа ведется с неспеченной (предагломерированной) формой диоксида циркония. Заготовка вкладки из оксида циркония получается на 25 % больше композитного аналога, так как дальнейший обжиг изделия приведет к значительной усадке материала. Автору удалось просчитать эти объемные изменения и перенести их с высокой точностью в основу работы своего копировально-фрезерного аппарата.

Наряду с вышеописанными способами изготовления вкладок в настоящее время также применяется восстановление дефектов коронковой части зуба с помощью вкладок, выполненных из композиционных материалов светового отверждения. По сравнению с фарфоровыми и металлокерамическими вкладками композитные вкладки оказывают меньшее абразивное действие на естественные зубы, из-за эластичности композита гасят часть окклюзионной нагрузки, менее трудоемки в изготовлении и не требуют наличия дорогостоящего громоздкого оборудования и специально подготовленных зубных техников, легко подвергаются реставрации в полости рта, гораздо дешевле.

К недостаткам композитных вкладок относят недостаточную цветовую стабильность, возможность возникновения аллергических реакций на композит, а также стираемость современных композиционных материалов хоть и приближена к стираемости эмали зубов, но несколько выше, что может приводить со временем к снижению высоты нижней трети лица в положении центральной окклюзии при множественном восстановлении боковых зубов, при одиночных восстановлениях — к развитию деформации окклюзионных кривых. Композитные вкладки обладают меньшей прочностью, большей пористостью, по сравнению с фарфоровыми и металлическими характеризуются меньшей толерантностью по отношению к десневому краю, но, несмотря на это, могут быть серьезной альтернативой прямым реставрациям (рис. 5).

Рис. 5а. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5б. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5в. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5г. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5д. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Рис. 5е. Этапы восстановления зуба с помощью композитной вкладки.

Развитие стоматологии на современном этапе отличается бурным ростом новых технологий изготовления зубных протезов. И стоматологу достаточно непросто сориентироваться в этом многообразии. Надеемся, что данная публикация расширяет горизонты выбора реставрационной техники при дефектах коронковой части зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аболмасов Н. Г. Замещение дефектов зубов и зубных рядов несъемными протезами Н. Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, В. Р. Шашмурина. — Смоленск, 1995. — 175 с.
2. Брагин Е. А. Основы микропротезирования. Штифтовые конструкции зубных протезов, вкладки, виниры, искусственные коронки, декоративные зубные накладки. / Е. А. Брагин, А. В. Скрыль. — М.: Медицинская пресса, 2009. — 508 с.: ил.
3. Вольвач С. И. Технологии CAD/CAM в зуботехнической лаборатории — миф или реальность? / С. И. Вольвач // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 4 (12). — С. 3—13.
4. Дьяконенко Е. Е. Ортопедическое лечение безметалловой керамикой как альтернативный способ восстановления зубов / Е. Е. Дьяконенко // Новое в стоматологии для зубных техников. — 2000, № 1 (9). — С. 3—14.
5. Протетическая реставрация зубов. Система CEREC. Учебное пособие под ред. проф. В. Н. Трезубова, С. Д. Арутюнова. — СПб.: Спецлит, 2003. — 64 с.
6. Скрыль А. В. Восстановление дефектов коронок зубов керамическими вкладками / А. В. Скрыль // Современная ортопедическая стоматология. — 2008, № 10. — С. 46—48.
7. Штегер Э. Технология фрезерования ZIRKON / Э. Штегер // Зубной техник. — 2007, № 4. — С. 33—41.

Почему культевые вкладки лучше, чем пломбы и штифты

Пломбы и штифты применимы только в том случае, если зуб имеет достаточное количество здоровой ткани. Если от зуба останется только корень или тонкие стенки, восстановить его штифтом не получится, так как такая методика реставрации не будет отличаться ни по качеству, ни по надежности.

Во-первых, под нагрузкой штифт может сломаться и повредить корень зуба. Травма корня зуба — прямое показание к его удалению; никакая техника в случае повреждения корневой системы не поможет спасти зуб.

Во-вторых, протезы, установленные на большие пломбы и штифты, чаще выпадают через некоторое время после протезирования. В этом случае лечение придется повторить, а это влечет новые значительные финансовые затраты.

Важно: Некоторые стоматологи пытаются зацементировать выпавшую коронку и штифт с помощью цемента. Но это бесполезно — конструкция не будет держаться прочно и к тому же под ней может начаться воспалительный процесс, который приводит к кариесу.

Поэтому в случае тяжелого кариеса только вкладка абатмента может обеспечить качественный и долговечный результат протезирования.

Подведем итоги

При возникновении кариозного поражения важно разобраться, для чего нужны зубные вкладки, чем они лучше композитной пломбы и когда противопоказаны. Важно понимать, что установка подобных конструкций не всегда целесообразна и в некоторых случаях может привести к осложнениям, избавиться от которых гораздо труднее, чем препарировать полость и залить туда пломбировочный материал или поставить на цемент микропротез.

Прежде чем приступить к лечению, необходимо выбрать хорошего врача, который назначит диагностические процедуры, внимательно изучит результаты исследований и даст рекомендации в восстановительном периоде. Хоть практически весь процесс и автоматизирован, участие профессионального ортопеда — залог качественной терапии без неприятных последствий.

Специалисты оказывают весь спектр стоматологических и ортопедических услуг, консультируют пациентов и предлагают оптимальные варианты решения проблем. Запишитесь на консультацию по телефону или оставьте заявку на нашем сайте, и мы свяжемся с вами в ближайшее время.

Показания и противопоказания к установке культевых вкладок

Установка зубных вкладок показана в следующих случаях:

• вкладка под коронку при протезировании;
• поломка коронковой части зуба;
• кариозное разрушение коронки;
• аномалии положения, формы или размера зуба;
• низкая зубная коронка;
• изготовление мостовидного протеза, когда культевая вкладка для зуба используется в качестве опорного элемента;
• необходимость шинирования.

Прочность фиксации, качество конструкции и долговечность изделия зависят от состояния корня зуба при установке в него микропротеза. Корень не должен шататься, он должен быть лишен кривизны в верхней трети, с проходимыми и хорошо запломбированными каналами и стенками достаточной толщины для протезирования. Использование конструкции абатмента не рекомендуется в следующих случаях:

• повреждена круговая связка;
• резекция верхушки корня (временное относительное противопоказание), а также воспалительные процессы, при которых могут травмироваться десна или прикорневые ткани;
• плохая гигиена;
• неполная обтурация каналов;
• подвижность 3 степени.

В каждом клиническом случае решение о постановке конструкции абатмента принимается лечащим хирургом-ортопедом вместе с соответствующими специалистами с учетом всех преимуществ и недостатков использования данной реконструкции. При наличии относительных (временных) противопоказаний перед протезированием может быть проведено терапевтическое или корректирующее хирургическое лечение, а также замена некомпетентных ортопедических конструкций.

Подготовка зуба

Зуб, перед установкой культевых вкладок, нужно соответствующем образом подготовить, то есть пройти эндодонтическое лечение

. Каналы зуба должны быть до верхушки корня
качественно запломбированы
. Качество пломбирования можно проверить путём рентгенологического исследования. Далее, как это ни странно, каналы распломбировывают на 1/2 — 1/3 длины корня. Иначе говоря, подготавливается ложе для культевой вкладки. Каналу придают определённую конусность и ширину. Потом снимают силиконовый двухслойный слепок, отпечатывающий идеальную форму вкладки. Слепки снимаются и с верхней, и с нижней челюстей, так как при изготовлении в лаборатории необходимо понимать соотношение зубов антагонистов и челюстей, чтобы коронковая часть вкладки имела необходимый наклон, размер и форму.

Вкладка после этого фиксируется на цемент. Спустя сутки после фиксации вкладки можно снимать слепки для дальнейшего изготовления коронки.

При качественном и правильном восстановлении зубов культевыми вкладками

, «пропавшие», как уже казалось, зубы будут служить ещё много лет, выполняя полноценно свои функции.

Описание и фото к данному клиническому случаю предоставлены врачом стоматологом-ортопедом ВиТерра — Кадиевым З.Э.

Порядок изготовления и установки культевой вкладки

Производство и установка проходят в несколько этапов:

Подготовка

Она включает в себя осмотр, консультацию, план лечения и выбор подходящего дизайна. На этом этапе проводится дезинфекция полости рта и подготовка корней для протезов. Далее врач снимает слепки зуба, так как штифты конструкции должны точно повторять форму корневых каналов. Оттиски отправляются в зуботехническую лабораторию для последующего изготовления.

Производство

Зубной техник изготавливает гипсовые и восковые модели. По моделям изготовить бейку-вкладыш из выбранного материала с учетом особенностей технологии изготовления.

Установка вкладки

Во время контрольного осмотра врач подготавливает корневые каналы и заполняет их зубным цементом. Для лучшего крепления шпильки конструкции с силой вдавливаются в раствор.

Подготовка к протезированию

Специалист делает повторные слепки для последующего изготовления коронки.