Прямое восстановление коронковой части зуба с помощью композитного материала C-Fill MH

Удалить зуб — это последнее, что предложит врач стоматологического кабинета. В силу ряда причин субъективного и объективного характера, невозможно сохранить зубные ряды в идеальном состоянии до глубокой старости.

Дефекты зубных рядов — потеря одной или нескольких зубных единиц, влекущая к нарушению целостности зубного ряда, отклонению в развитии физиологического прикуса, аномальности расположения отдельных зубов.

Причины, способствующие развитию дефектов зубных рядов

Дефекты зубных рядов возникают вследствие:

• несвоевременного лечения кариеса;
• воспалительных процессов в ротовой полости;
• наличия неправильного прикуса;
• генетической обусловленности;
• заболеваний, влекущих изменения обменных процессов;
• повреждений челюстного аппарата;
• различных новообразований.

Классификация дефектов зубных рядов

Существует несколько видов классификации. В основном стоматологи пользуются тремя из них:

1. Классификация по Кеннеди:

• 1 группа — двустороннее отсутствие жевательных зубов;
• 2 группа — одностороннее отсутствие моляра;
• 3 группа — одностороннее отсутствие боковых зубов с сохранением дистальной опоры;
• 4 группа — дефект переднего отдела челюсти.

1. Классификация по Бельтману:

• 1 класс — дефект включает адентию жевательных зубов.

а) зубной ряд с односторонними концевыми дефектами;

б) зубной ряд с двухсторонними концевыми дефектами.

• 2 класс — имеется один или несколько включенных дефектов (при наличии концевых единиц может не быть зубов в других частях ряда).

а) количество отсутствующих единиц не превышает трех;

б) количество отсутствующих единиц составляет три и более.

1. Классификация по системе Гаврилова:

• 1 группа — зубной ряд с концевыми одно- и двухсторонними дефектами;
• 2 группа — зубной ряд с передними и боковыми одно- и двухсторонними дефектами;
• 3 группа — комбинированные дефекты;
• 4 группа — одиночно сохраненные зубные единицы.

ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба

Автор: Полилов Д.А. — 2022 г.

Многие считают, что сегодня с появлением современных высокопрочных композитов с малой усадкой ИРОПЗ устарел, и показания к прямым реставрациям значительно шире, чем в 1984 году. Однако этот индекс может быть крайне полезен при работе в рамках программ ДМС.

Согласно утвержденным СтАР клиническим протоколам лечения выбор метода восстановления коронковой части жевательных зубов при лечении болезней пульпы определяется в зависимости от степени разрушения его окклюзионной (жевательной) поверхности согласно индексу ИРОПЗ по В.А.Миликевичу.

Многие могут сказать, что сегодня, с появлением современных высокопрочных композитных материалов с малой усадкой, индекс ИРОПЗ устарел, и показания к прямым реставрациям значительно шире. Это действительно так.

Но ИРОПЗ рано сбрасывать со счетов. Он может чрезвычайно пригодиться при лечении пациентов в рамках программ Добровольного медицинского страхования. Поскольку именно ИРОПЗ определяет будет ли лечение покрываться страховкой или нет.

Роль ИРОПЗ при лечении по ДМС

Реальный случай. Во время медико-экономической экспертизы врач-эксперт страховой компании видит на Rg-снимке крупную пломбу. Говорит, что это не пломба, а прямая реставрация и списывает стоимость всего проведенного лечения. Обидно? Не то слово. В данном случае идеальным выходом из ситуации был бы ИРОПЗ, если бы врач удосужился перед началом лечения сделать снимок окклюзионной поверхности зуба, хотя бы на свой смартфон.

Другая ситуация. Зуб сильно разрушен, однако пациент настаивает на проведении лечения по страховке. Сделав снимок окклюзионной поверхности, рассчитываем ИРОПЗ и звоним в страховую компанию с целью согласовать лечение по страховке. Страховая компания однозначно откажет в страховом покрытии, поскольку основополагающим документом являются клинические протоколы СтАР, а они ссылаются на ИРОПЗ. Пациент вынужден согласиться и оплачивать лечение за свой счет.

История индекса

Индекс ИРОПЗ был предложен В.Ю. Миликевичем в его докторской диссертации (1984 г.) в качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых тканей коронок жевательных зубов при дефектах твердых тканей жевательных зубов (премоляры, моляры) по I—II классу по Блэку. Он представляет собой отношение размеров площади «полость/пломба» ко всей площади окклюзионной поверхности зуба.

Рис. 1. Типичные модели разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов

Таким образом, согласно Миликевичу:

ИРОПЗ = Площадь «полость/пломба» : Площадь жевательной поверхности

При показателях ИРОПЗ 0,2 – 0,4

применяется метод пломбирования. После окончания эндодонтического лечения возможна постановка временной пломбы (повязки), если невозможно поставить постоянную пломбу в первое посещение или для предотвращения возможных осложнений. Постоянное пломбирование проводят в одно посещение.

При ИРОПЗ > 0,4

показано изготовление вкладок из металлов, из керамики или из композитных материалов.

При ИРОПЗ > 0,6

показано изготовление искусственных коронок

При ИРОПЗ > 0,8

показано применение штифтовых конструкций с последующим изготовлением коронок.

Для расчета индекса ИРОПЗ на практике Миликевичем было предложено использовать оргстекло и миллиметровку (бумагу с нанесенной сеткой с ячейками со стороной 1 мм – в то время такая бумага широко использовалась в черчении). Тогда ведь еще не было компьютеров и цифровых фотокамер.

Метод расчета ИРОПЗ

Сегодня существует более простой и доступный каждому врачу способ расчета ИРОПЗ. Фотографируем зуб с окклюзионной поверхности на любую камеру (микроскоп, интраоральная камера, фотокамера или смартфон через зеркало) и переносим изображение в компьютер.

Обработка изображения в графическом редакторе

Например, в Adobe Photoshop. Включаем отображение сетки в меню Вид – Показать – Сетку. При необходимости можно настроить параметры сетки в разделе Редактирование – Настройки. Разворачиваем изображение и выравниваем его по краям сетки (Ctrl-A, Ctrl-T). Отмечаем зоны пломбы/полости буквой «П» в тех квадратиках, где площадь разрушенной поверхности зуба значительно больше, чем сохранившейся. При подсчете общей площади окклюзионной поверхности учитываем квадратики, где ткани зуба занимают более его половины.

Рис. 2. Пример вычисления ИРОПЗ на компьютере.

В нашем примере, представленном на снимке, общая площадь окклюзионной поверхности зуба составляет 28 квадратов, а площадь полости – 13 квадратов. Таким образом, у данного зуба ИРОПЗ = 13 : 28 = 0,46. Это означает, что в данном случае восстановление зуба пломбой не показано, а требуется изготовление вкладки из металла, керамики или композита.

Сохранение расчета ИРОПЗ

Рекомендуется сохранять исходные снимки и расчет ИРОПЗ в электронной медицинской карте пациента в программе Dental4Windows, чтобы они были всегда под рукой в случае проверки со стороны страховой компании.

Добавление фотографий и любых других файлов осуществляется в модуле Пациенты

, закладка
Документы
. При этом фотографии и рентгеновские снимки автоматически отображаются при просмотре зубной формулы (Карта зубов) с правой стороны.

Если у Вас есть вопросы по данному методу определения ИРОПЗ, предложения, или Вы хотите что-либо обсудить, приглашаем Вас вступить в нашу открытую группу в Фейсбуке: https://www.facebook.com/groups/Dental4Windows/ . Там и пообщаемся. До связи!

Литература

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба. Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

2. Миликевич В.Ю. Профилактика осложнений при дефектах коронок жевательных зубов и зубных рядов: Автореф. дис…д-ра мед. наук. — М., 1984. — 31 с.

Симптомы и последствия дефектов зубных рядов

Дефекты зубных рядов проявляются:

• расстройством жевательной функции;
• неправильным прикусом;
• нарушением артикуляции;
• единичным смещением зубов;
• нарушением целостности зубного ряда;
• нарушением эстетичности улыбки.

Диагностика дефектов зубных рядов

Удаление одной или более зубных единиц предполагает консультацию стоматолога и врача-ортодонта, особенно, когда речь идет о переднем отделе зубного ряда. Несвоевременное исправление дефекта не лучшим образом отражается на состоянии рядом стоящих зубов.

Как правило, визуального осмотра вполне достаточно для определения метода исправления дефекта. В некоторых случаях может понадобиться рентгенография.

Виды трещин

Подобное явление встречается часто. Лечение зависит от того, как треснет коронка — направление раскола имеет значение. В медицинской практике выделяют несколько видов трещин.

Вертикальная трещина

В подавляющем большинстве фиксируется на фронтальных зубах. Но бывает и на молярах. Может тянуться по всей поверхности, в запущенном состоянии затрагивает корень. Целостность поверхностной части нарушается, появляется кариес, быстро переходящий в пульпит — такая трещина открывает путь инфекции.

Горизонтальная трещина коронки

Статистика показывает: когда так треснула коронка зуба, разрушительный процесс медленнее, нет ускоренной опасности для пульпы. Если трещина уже велика, есть предпосылки к сколу, то восстановить зуб можно, лишь удалив поврежденную часть и укрепив зуб коронкой.

Наклонный косой

Часто повреждают пульпу. Лечение зависит от сложности конкретной ситуации. В запущенном состоянии возможно только удаление зуба с последующими имплантацией и протезированием.

Разлом коронки зуба на части

Распространенный вариант: разделение — коронка зуба треснула на 2 части. Осколки давят на мягкие ткани, травмируют их. В трещине оказываются частички пищи, возникает болезненность. Срочно требуется лечение, при серьезных патологиях практикуется удаление.

«Паутина»

Мелкие трещины поражают только эмаль зуба. На данном этапе прогноз лечения благоприятен.

Повреждение «жевательного бугорка»

Травмирована заостренная часть зуба. Следствие — небольшой скол. Пульпа в основном остается неповрежденной. Возможна реставрация зуба при помощи современных пломбировочных материалов либо установка коронки, винира.

Особенности восстановления коронковой части зуба штифтом

Длину и форму ортопедической конструкции (штифта) подбирают индивидуально, учитывая данные рентгенографии. Перед установкой корневой канал обрабатывают и расширяют, а затем формируют в нём посадочное место. После нанесения цемента на его стенки вкручивают штифт, который может быть изготовлен из керамики или стекловолокна. Первый вариант очень прочен и изготавливается индивидуально, второй – отличается эластичностью, а потому хорошо имитирует дентин, исключая риск того, что корень треснет. Это позволяет ставить его даже в канал того корня, который подвергался лечению.

Особенности восстановления коронковой части зуба культевой вкладкой

Культевая вкладка способна обеспечить максимально плотное прилегание к сохранившимся тканям, что исключает риск развития вторичного кариеса. Она способна выдерживать интенсивные нагрузки, благодаря чему протез на ней будет служить в течение длительного периода времени. В зависимости от своих особенностей конструкция может быть:

• Цельнолитой – с культей и одним или двумя штифтами для восстановления премоляров с одним‒двумя каналами;
• Разборной – располагающей съёмными штифтами в количестве от двух до трёх штук для протезирования зубов, которые имеют несколько каналов.

Благодаря тому, что изготовление вкладки происходит по индивидуальному слепку в зуботехнической лаборатории, она соответствует анатомическому строению зуба.

Лечение трещин в коронках зуба

Если повреждение не причиняет неудобств, было обнаружено случайно, то визит к врачу обязателен. Не стоит рассматривать дефект как сугубо косметический.

Лечение зависит от вида скола и его тяжести. При малых повреждениях врач может предложить восстановление коронки зуба прочными материалами. В более серьезных случаях потребуется чистка каналов или удаление зубной единицы. В каждом конкретном варианте решение принимается индивидуально.

При микропроявлениях рекомендуется реминерализация с последующим покрытием поверхности композитами и лаком. Возможна установка виниров, при существенных повреждениях — коронок.