Инфильтрационная анестезия – вид местного обезболивания, наиболее распространенный в стоматологической практике. Именно этот вид обезболивания пациенты называют “заморозкой”.
Местная инфильтрационная анестезия действует именно на том участке, в который была введена. После укола в этом месте блокируются все нервные импульсы, пациент не испытывает боли и неприятных ощущений при стоматологических манипуляциях. В Стоматологической клинике Левобережная инфильтрационная анестезия зубов применяется только при необходимости и отсутствии противопоказаний.
Техника проведения инфильтрационной анестезии
Метод инфильтрационной анестезии был разработан в конце 19-го века, однако используемые в то время анестетики обладали высокой токсичностью. Более широкое распространение методика получила после внедрения в практику новокаина. Это средство можно было вводить в большем объеме без значительного риска токсического действия. Недостатками инфильтрационной анестезии на тот момент были: отсроченное развитие анестезии, потребность в дополнительной инфильтрации тканей по ходу хирургического вмешательства, риск токсического действия анестетика. Устранить эти недостатки удалось А.В. Вишневскому, предложившему методику тугого «ползучего инфильтрата». Метод достаточно широко применяется до настоящего времени в ходе небольших операций.
К особенностям методики относятся применение слабого раствора новокаина (0,25%) и инфильтрация большим объемом анестетика фасциальных замкнутых пространств. Раствор анестетика вводится в ткани под повышенным давлением и распространяется на значительное расстояние в пределах фасциального футляра, при этом препарат действует на аксоны нейронов, иннервирующих зону вмешательства. Высокое гидростатическое давление способствует более тесному контакту новокаина с нервными окончаниями. Это ведет к быстрому развитию анестезии и дает возможность хирургу сразу же приступить к операции. Кроме того, благодаря методу «ползучего инфильтрата» обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, облегчающая такие хирургические манипуляции, как разделение сращений, выделение опухоли и другие.
Имя Александра Васильевича Вишневского по праву вписано золотыми буквами в историю отечественной хирургии и увековечено в названии старейшего хирургического института нашей страны. С этим именем связано возникновение и развитие крупной хирургической школы, берущей начало от его концептуального метода местной анестезии — «тугого ползучего инфильтрата», лечебных новокаиновых блокад и созданного им учения о нервной трофике в хирургии. И хотя название этого некогда очень актуального направления отечественной медицины звучит сегодня архаично, многие его положения до сих пор имеют выход в науку и практику хирургии. Наконец, на основе этого учения А.В. Вишневский разработал стройную и логичную систему лечения ран, многие положения которой актуальны и сегодня.
К сожалению, современные хирурги нередко встречаются с этим именем лишь на страницах хирургических учебников и плохо представляют его место в отечественной хирургии.
Путь в хирургию
А.В. Вишневский родился 23 августа (4 сентября) 1874 г. в урочище Чир-Юрт в Дагестане, где его отец служил в 82-м пехотном полку. Окончив в 1899 г. с отличием медицинский факультет Казанского университета, в ноябре 1903 г. Александр защитил докторскую диссертацию по физиологии[], одновременно работая хирургом в городской Александровской больнице и прозектором анатомических кафедр университета. В 1904-1909 гг. приват-доцент А.В. Вишневский, продолжая оперировать, преподавал на кафедрах нормальной и топографической анатомии, читал курс оперативной хирургии, работал в микробиологической лаборатории.
Получив столь разносторонние базовые знания, молодой хирург отправился в Германию (1904 г.) и Францию (1908-1909 гг.), где освоил урологию и мозговую хирургию, слабо развитые в те годы в России. Вернувшись в 1910 г. на Родину, А.В. Вишневский вновь приступил к хирургической деятельности, на этот раз в неврологической клинике, где стал проводить сложные вмешательства на головном мозге. Так, через анатомию, физиологию и микробиологию начался его путь в большую хирургию.
«Русский» метод анестезии
А.В. Вишневский внес вклад во многие направления отечественной хирургии — мозга, органов брюшной и грудной полости, моче- и желчевыводящих путей, в борьбу с шоком и в лечение ран, но наибольшую известность получил его метод местной анестезии, который во всем мире называют русским методом обезболивания. Кратко напомним его предысторию.
В 1912 г. А.В. Вишневский возглавил кафедру хирургической патологии (общей хирургии) Казанского университета, в годы Первой мировой войны одновременно работал хирургом в военных госпиталях Казани. В 1916 г. его избрали на кафедру госпитальной хирургии университета, где А.В. Вишневский стал разрабатывать хирургию желчных путей.
К началу 20-х годов прошлого века было предложено несколько способов блокирования болевой чувствительности, но все они были либо технически сложными, либо малоэффективными, особенно при заболеваниях печени и желчных путей. Как вспоминал А.В. Вишневский, желание помочь больным с обтурационной желтухой, исключив широко распространенный и смертельно опасный для них наркоз хлороформом, привело его к идее создания универсального метода, объединившего проводниковую и инфильтрационную анестезию. Его метод был основан на принципе самостоятельного продвижения по фасциальным футлярам к нервным стволам нагнетаемого под давлением подогретого 0,25% раствора новокаина, избыток которого (важная часть метода!) вытекал наружу при разрезе. Хирургу, действовавшему попеременно шприцем и скальпелем, не надо было ни выжидать время для наступления анестезии, ни искать нерв иглой при вариабельности его расположения.
Первое сообщение о своем методе, который он назвал «тугой ползучий инфильтрат», А.В. Вишневский сделал на XVII съезде российских хирургов в 1925 г., когда сообщил о 22 успешных операциях на желчевыводящих путях под местной анестезией. Помимо полноценного обезболивания, метод позволял проводить гидравлическую препаровку тканей.
Показательны данные хирургической активности клиники госпитальной хирургии Казанского университета за 1928 г.: 96 аппендэктомий, 29 резекций желудка, 3 резекции кишечника, 16 операций на желчных путях, 30 грыжесечений, 9 нефрэктомий, 12 нефропексий, операции на головном и спинном мозге, легких и пищеводе. При этом большинство вмешательств А.В. Вишневский провел под местной анестезией своим методом. И это в то время, когда практически все крупные хирурги СССР во главе с С.П. Федоровым[] были категорически против «присутствия больного на операции». Существовали также категорический запрет вводить местные анестетики в воспаленные ткани и вокруг опухолей, а также опасность отравления при введении их (кокаин) в больших дозах.
Использовать в широкой клинической практике многократно проверенный им метод А.В. Вишневский предложил в конце 20-х — начале 30-х годов, опубликовав в 1929 г. в Казанском медицинском журнале статью «Моя методика местной анестезии при операциях в брюшной полости», а в 1932 г. издав монографию «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата».
В 1929 г. по приглашению декана медицинского факультета университета штата Айова А.В. Вишневский побывал в США, где выступил с докладом о своем методе, получившем название «русский». К середине 30-х годов ero клиника имела опыт почти 10 000 операций под анестезией ползучим инфильтратом, в их числе вмешательства на легких, пищеводе, желудке, печени, желчных путях, кишечнике, почках, включая такие уникальные и для сегодняшнего дня операции, как сочетанные нефропексия, холецистэктомия и аппендэктомия через один разрез, двухэтапная экстирпация прямой кишки при раке, резекция всей толстой кишки при язвенном колите, резекция пищевода при раке из заднего внеплеврального доступа и др.
Многие из этих операций под местной анестезией А.В. Вишневский произвел первым в мире. И это в то время, когда его критиковали за применение местной анестезии при рутинной (для него) холецистэктомии!
Следует отметить, что критиковали маститые хирурги, а их сельские коллеги, которые более других знали несовершенство масочного наркоза и порой всю жизнь были вынуждены ограничивать свою оперативную активность амбулаторной хирургией, были на его стороне. «Метод проф. А.В. Вишневского позволяет спокойно проводить любую большую операцию, … что создает для хирургов возможность быстрейшего овладения техникой практической хирургии и оказания квалифицированной помощи на периферии», — писал в 1934 г. сельский хирург М.Х. Шалунов. «По существу нет области, на которой нельзя было бы, пользуясь методом А.В. Вишневского, оперировать безболезненно… Метод вывел большую хирургию из стен клиник и крупных больниц в мелкие больницы периферии», — вторил коллеге в 1937 г. бывший земский хирург профессор B.C. Левит.
Сегодня можно по-разному оценивать вклад, который внесли в отечественную хирургию А.В. Вишневский и его последователи, разработав и внедрив «ползучий инфильтрат». Так, существует мнение, что метод затормозил развитие в нашей стране эндотрахеального наркоза и, как следствие, грудной хирургии, но это не так. Первую пневмонэктомию при раке легкого А.В. Вишневский произвел еще в 1937 г., т.е. на 10 лет раньше выполнения этой операции ведущими хирургами страны (В.Н. Шамов, А.Н. Бакулев, П.А. Куприянов, Л.К. Богуш и др.). Почему это ему удалось? Да потому, что, помимо техники анестезии, которой он блестяще владел, при операциях на легких А.В. Вишневский применял разработанную им вагосимпатическую блокаду, которой не владели другие хирурги.
«Успехи грудной хирургии в СССР в значительной степени обязаны широкому распространению местной анестезии», — писал в 1949 г. А.А. Вишневский (старший). Свое мнение сын А.В. Вишневского обосновал собственным опытом, оперируя в 50-х годах под местной анестезией на легких и на сердце (по закрытым методикам). На критические замечания по поводу слишком широких показаний к «ползучему инфильтрату» отец и сын отвечали, что местная анестезия показана там, где есть противопоказания к наркозу, а ее эффективность зависит не от метода как такового, а от умения хирурга его применять. Ведь скорее всего противники метода либо применяли его не по показаниям, либо не владели в полной мере его техникой. А использованный ими в печати и сохранившийся до наших дней термин «крикаин» популярности методу не прибавлял.
История все расставила по своим местам. Признанию метода, использованного в клинике в начале 30-х годов, способствовали годы Великой Отечественной войны. «На базе созданного А.В. Вишневским метода обезболивания изменилась и сама техника операций, она стала более красивой, щадящей, анатомичной», — вспоминал работавший в начале войны в Казани под началом А.В. Вишневского В.В. Кованов.
Приведем также слова одного из основоположников и пионеров отечественной анестезиологии профессора Т.М. Дарбиняна: «Местная анестезия по А.В. Вишневскому сыграла крайне важную роль в развитии советской хирургии. Причина этого кроется в том, что принцип, лежащий в ее основе, как это ни парадоксально, идентичен принципу современного эндотрахеального наркоза и заключается в сочетании аналгезии и сохранения рефлекторной саморегуляции жизненно важных функций. И сегодня, отдавая дань наркозу, не следует забывать о том, что нет более безопасного метода анестезии, чем местное обезболивание».
К этим словам трудно что-либо добавить.
Учение о нервной трофике в хирургии и система лечения ран, разработанная А.В. Вишневским
Применение А.В. Вишневским новокаина с лечебной целью началось с лечения язв конечностей при спонтанной гангрене на кафедре факультетской хирургии с клиникой Казанского университета, заведующим которой он был избран в 1926 г. Опираясь на неврогенную теорию дистрофий А.Д. Сперанского[], сотрудничать с которым он стал в начале 30-х годов, А.В. Вишневский предложил способ выключения трофической иннервации тканей блокированием рефлекторной дуги патологического очага, в результате чего в клинику были внедрены поясничная, пресакральная, футлярная, вагосимпатическая блокады и короткий новокаиновый блок.
Вскоре идея о полном перерыве нервных импульсов при блокаде, которую поддерживали большинство хирургов, сменилась оригинальной концепцией А.В. Вишневского о нервной регуляции трофических процессов в этих условиях, и для продолжения ее научной и клинической разработки в 1935 г. он был приглашен в Москву, где на базе Московского областного клинического института возглавил хирургическую клинику Всесоюзного института экспериментальной медицины (ВИЭМ) им. A.M. Горького и кафедру хирургии ЦИУ врачей.
В 1937 г. для дополнительного воздействия на репаративную регенерацию поврежденных тканей А.В. Вишневский предложил еще один слабый раздражитель — эмульгированный в масле перуанский бальзам. «Если метод местного обезболивания по А.В. Вишневскому вывел большую хирургию из стен крупных клиник в мелкие больницы периферии, то его теория о слабом раздражении нервной системы как лечебном факторе окончательно вывела учение о нервной трофике из стен физиологических лабораторий в широкий мир практической медицины. Вот один из величайших примеров единения теории с практикой», — писал один из учеников А.В. Вишневского профессор А.Н. Рыжих.
Метод лечения ран масляно-бальзамической эмульсией, получившей название «мазь Вишневского», был основан на принципе тождества биологической сущности воспаления и заживления раны. Наложенная после тщательной, проведенной под новокаиновой блокадой или местной анестезией хирургической обработки раны и обязательно на длительное время, пропитанная эмульсией повязка оказывала на рану (по мысли автора) слабое нейротрофическое (раздражающее и стимулирующее) действие. После очищения рану зашивали, вводя между швами все ту же эмульсию и устраняя болевую реакцию регионарной новокаиновой блокадой.
Содержащая деготь[], ксероформ и касторовое масло «мазь» практически не имела противопоказаний и в течение многих лет широко применялась для лечения различных по этиологии, локализации и распространению воспалительных заболеваний, включая специфические, например туберкулез, особенно в годы Великой Отечественной войны.
В 1941-1944 гг. на базе руководимой А.В. Вишневским хирургической клиники ВИЭМ работал военный госпиталь №5002, а глава клиники был отмечен несколькими наградами: премией Наркомздрава (за разработку и внедрение «ползучего инфильтрата»), Сталинской премией (за разработку и внедрение новокаиновых блокад и масляно-бальзамической повязки), орденом Трудового Красного Знамени и орденом Ленина.
«Наша школа, разрабатывая много лет вопросы воспаления, вышла с готовыми предложениями в области военно-полевой хирургии. Многие из них получили полную апробацию ГВСУ РККА[]», — писал в 1944 г. А.В. Вишневский. Подсчитано, что каждый третий раненый в годы войны получил лечение по А.В. Вишневскому — местную анестезию (при операциях и обработке ран), новокаиновый блок (как противошоковое и лечебное средство) или бальзамическую повязку (для лечения ран и переломов).
В эти годы, продолжая изучать проблему заживления ран, А.В. Вишневский впервые ввел в гнойную хирургию понятие активного лечения раны, понимая под этим активное вмешательство хирурга в ход раневого процесса на любой стадии его развития, направляя его в нужное для заживления раны русло. В понятие активного лечения входили также первичный шов травматической раны и так называемое бестампонное лечение зашитой раны, когда между ее краями (точнее — между швами) вводили шприцем подогретую масляно-бальзамическую эмульсию.
Интересна и современна концепция А.В. Вишневского о вторичной обработке гнойной раны и реконструктивных операциях в условиях гнойной инфекции, т.е. то, что с точки зрения хирургии середины прошлого века казалось недопустимым и что является нормой современной гнойной хирургии. Проводить эти операции автору позволяло использование его «системы», которой не владели многие другие хирурги.
Отталкиваясь от дистрофической теории воспаления, А.В. Вишневский пришел к идее единства местного и общего в патогенезе сепсиса и выдвинул по-современному звучащий тезис о начале лечения сепсиса с обязательной хирургической санации первичного очага. То же касается его понимания патогенеза травматического и операционного шока. Рассматривая шок как «сложный дистрофический процесс, обусловленный перераздражением нервной системы», А.В. Вишневский предрек эффективность вагосимпатической блокады не в качестве только противошокового средства, но и основного условия в хирургии легких и сердца.
В 1946 г., оценивая вклад А.В. Вишневского и его школы в военно-полевую хирургию, начальник ГВСУ Советской Армии Е.И. Смирнов писал: «Огромная разница в результатах лечения проникающих ранений грудной клетки в Отечественную войну по сравнению с прошлыми войнами объясняется всеобщим признанием и самым широким применением вагосимпатической блокады по Вишневскому. Наряду с этим школа А.В. Вишневского оказала большое влияние на лечение других травматических повреждений и их осложнений — костей, суставов, живота…».
Признанием заслуг А.В. Вишневского перед отечественной хирургией стало избрание его академиком АМН СССР (1946), председателем Хирургического общества Москвы и Московской области (1946), а также создание на базе его клиники в здании бывшей богадельни П.М. Третьякова на Щипке Института хирургии АМН СССР (1947) и назначение его директором этого института (1947), которым он руководил до своей кончины.
Школа А.В. Вишневского
Среди учеников А.В. Вишневского казанского периода его жизни и деятельности (1910-1935 гг.) докторами медицины и профессорами стали С.М. Алексеев, С.И. Ворончихин, И.В. Домрачев, С.М. Курбангалеев, И.С. Малиновский, Н.В. Соколов, С.А. Флеров и И.Ф. Харитонов.
Работая в Москве (1935-1948 гг.), А.В. Вишневский воспитал профессоров А.Г. Гильмана, П.Н. Маслова, Е.К. Молодую, Г.М. Новикова, Б.К. Осипова, С.П. Протопопова, В.И. Пшеничникова, Г.А. Рихтера, Н.Ф. Рупасова, А.Н. Рыжих, А.А. Троицкого, В.В. Турбина, а также своего сына А.А. Вишневского (старшего), ставшего академиком.
Многие из этих ученых создали свои собственные школы, некоторые стояли у истоков новых направлений в отечественной хирургии (А.А. Вишневский и Б.К. Осипов — хирургия пороков сердца, А.Н. Рыжих — колопроктология), а шестеро из них (С.М. Алексеев, А.А. Вишневский, И.В. Домрачев, С.П. Протопопов, А.Н. Рыжих и Н.В. Соколов) были удостоены звания заслуженного деятеля науки РСФСР. Примечательно, что все научно-педагогические коллективы, которыми в свое время руководил А.В. Вишневский, возглавили его ученики: кафедру общей хирургии в Казани — профессор И.Ф. Харитонов, факультетской — С.М. Алексеев, госпитальной — Н.В. Соколов, кафедру хирургии ЦИУ врачей — Б.К. Осипов, а сын принял из рук отца Институт хирургии АМН СССР.
Логическую последовательность идей, приведших к созданию его школы, сам А.В. Вишневский подытожил так: «В течение нашей научно-практической работы мы разрабатывали две большие проблемы: местное обезболивание и лечение ран. Работа над 1-й проблемой привела нас к открытию принципа футлярно-ползучей анестезии <…>. В свою очередь это привело к разработке различных видов новокаиновой блокады. Работа над 2-й проблемой привела к открытию особой системы лечения гнойно-инфицированных ран масляными антисептиками. Система же лечения ран привела к постановке вопроса об активном дренаже раны, которая в свою очередь выдвинула вопросы вторичной обработки раны, дренажа закрытой гнойной полости, слоистой тампонады и др. Отсюда вытекли вопросы остеосинтеза в инфицированной ране, проблема ампутационной культи, экономной резекции суставов и пр. Обобщение данного материала привело нас к особому представлению о возникновении и развитии ряда заболеваний как нервно-дистрофических процессов»[].
Существует мнение, согласно которому к школе А.В. Вишневского следует относить всех хирургов, когда-либо применявших на практике местную анестезию, новокаиновые блокады или лечение ран по Вишневскому.
С этим можно спорить, но вспомним схожую точку зрения В.А. Оппеля, писавшего о Н.И. Пирогове: «Его школа — вся русская хирургия».
Династия Вишневских и память о нем
Славные дела А.В. Вишневского продолжил его сын, один из создателей отечественной хирургии сердца и сосудов, Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской премии, академик АМН СССР Александр Александрович Вишневский (старший), возглавлявший с 1948 по 1975 г. Институт хирургии АМН СССР. Недавно ушел из жизни третий представитель славной династии, крупный торакальный и пластический хирург, лауреат Государственной премии СССР, профессор Александр Александрович Вишневский (младший), в течение длительного времени руководивший торакальным отделением в этом институте.
Семейную традицию продолжает его дочь, правнучка А.В. Вишневского, торакальный хирург и доктор медицинских наук Галина Александровна Вишневская, работающая в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского.
Если вспомнить, что врачебную карьеру А.В. Вишневский начал в 1899 г., то получается, что хирургическая семья Вишневских приносит пользу своей Родине на протяжении более 100 лет. Поразительное постоянство!
Сегодня именем А.В. Вишневского названы Институт хирургии Минздрава РФ в Москве и многопрофильная Крутинская ЦРБ в Омской области, улицы в Казани (Республика Татарстан), Кизил-Юрте, Хасав-Юрте и нескольких селах Дагестана. Памятники в его честь установлены в Москве, на территории Института хирургии, и в Казани, на пересечении улиц Л. Толстого и А. Бутлерова.
Нет сомнения, что имени и делам А.В. Вишневского суждена долгая жизнь. Его методы давно стали классическими и вряд ли когда-либо исчезнут из хирургического арсенала, а концепция активного и комплексного лечения ран, основанная на возможности вмешательства хирурга в раневой процесс на любой стадии его развития, в полной мере реализуется последователями выдающегося хирурга, работающими как в институте его имени, так и во многих хирургических клиниках России.
[] Вишневский А.В. К вопросу о периферической иннервации прямой кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Казань 1904.
[] В 1933 г. первым из советских хирургов С.П. Федоров (1869-1936 гг.) был награжден орденом Ленина, что косвенно может свидетельствовать о его лидерстве в отечественной хирургии.
[] Сперанский Алексей Дмитриевич (1888-1961 гг.), ученик И.П. Павлова, академик АН и АМН СССР, создатель учения о нервной трофике в медицине.
[] Первоначально в состав мази входил перуанский (перувианский) бальзам из коры хинного дерева, замененный в последствии более дешевым и доступным дегтем.
[] Главное военно-санитарное управление Рабоче-Крестьянской Красной Армии.
[] Заключительная глава из книги А.В. Вишневского «Местное обезболивание… инфильтрата». Изд. 4-е. Хирургия 1949; 5: 5-8.
Методика анестезии
Раствор новокаина тонкой иглой вводится внутрикожно в подогретом до температуры тела виде. В результате на месте предстоящего разреза формируется «лимонная корочка». Затем более толстой иглой выполняется инфильтрация подкожной клетчатки и создается подкожный новокаиновый инфильтрат. После этого проводится рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Вслед за этим осуществляется тугое заполнение новокаиновым раствором подапоневротического пространства, завершающееся вскрытием апоневроза. Если того требует вмешательство, проводится последующая анестезия брюшины, брыжейки или плевры, корня легкого. Во всех случаях при проведении инфильтрационной анестезии хирург придерживается правила – инфильтрация анестетиком должна предшествовать разрезу скальпелем. На аналогичном принципе основаны новокаиновые блокады, предложенные А.В. Вишневским. Здесь также используется тугое заполнение анатомических «футляров» анестетиком, не требующее непосредственного подведения препарата к нервным стволам.
Типы инфильтрационной анестезии
Условно можно выделить два вида инфильтрационного обезболивания: прямой и непрямой. При прямой анестезии препарат вводится непосредственно в зону хирургического вмешательства. Такой тип обезболивания применяют во время операций на мягких тканях.
При непрямом (диффузном) типе инфильтрационной анестезии введение анестетика осуществляется на некотором расстоянии от области, которую требуется обезболить. Путем диффузии раствор достигает тканей в зоне вмешательства. Например, введение раствора анестетика вокруг операционного поля при вскрытии абсцесса или инъекции под надкостницу при обезболивании зуба. Действие препарата определяется не только фармакокинетическими свойствами, концентрацией и количеством раствора, но и состоянием инфильтрируемых тканей (локальное воспаление, рубцово-спаечный процесс снижают обезболивающий эффект).
Проводниковая анестезия
При проводниковой анестезии анестетик вводят в область прохождения нервного ствола, который иннервирует зону операции. Например, при операциях на пальцах анестетик вводят в основании пальца, при операциях на верхней конечности — в зону плечевого сплетения. Для проводниковой анестезии применяют более высокие концентрации анестетиков (1-2% растворы лидокаина и новокаина), но в меньших объемах, чем для инфильтрационной анестезии. После введения анестетика, для полного обезболивания нужно время (5-10 минут), за которое анестетик проникает на всю толщу нерва.
Варианты применения инфильтрационной анестезии
Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства. В настоящее время классический вариант инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому используется редко, однако его элементы продолжают применяться в ходе различных операций, в том числе полостных вмешательств.
Один из видов инфильтрационной анестезии – футлярная блокада. Она может потребоваться при травмах или операциях на конечностях. Ее выполняют с помощью 0,25% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина путем введения в футляры сгибателей или разгибателей. Для этого анестезируют кожу и мышцы, а затем с помощью тонкой иглы доходят до кости и, отступив на несколько миллиметров, вводят некоторое количество анестетика. Введение препарата обычно проводят из двух точек. При закрытых переломах трубчатых костей конечностей анестетик может вводиться непосредственно в гематому.
В стоматологии применяется несколько видов инфильтрационной анестезии: внутрислизистая, подслизистая, спонгиозная анестезия, внутрипульпарная, интралигаментарная, инфильтрационная анестезия мягких тканей, анестезия под надкостницу.
Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.
Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.
Показания: Используется как метод обезболивания при хирургических обработках ран; на начальных этапах проводниковых анестезий и блокадах клетчаточных пространств; при пункциях серозных полостей и патологических объёмных образований; при вскрытии постинъекционных абсцессов, фурункулов и нагноившихся атером; при удалении доброкачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки (папиллом, липом, фибром), удалении различных видов гранулём. Данный метод может применяться также как способ «гидравлической препаровки» тканей (например, при выделении грыжевого мешка).
Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.
Патогенетическое обоснование: В основе метода инфильтрационной анестезии по Вишневскому лежит учение Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.В своих трудах А. В. Вишневский пишет «При операции строго послойное и анатомическое введение слабых растворов новокаина в виде ползучего инфильтрата под кожу, фасциальные футляры, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, а также дубликатуру брюшины преследует цель блокировать нервные окончания непосредственным соприкосновением с ними анестетического раствора, что ускоряет наступление обезболивающего эффекта».
Техника выполнения: Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.Сначалапо линии предполагаемого разреза анестезируется кожа путём образования внутрикожного новокоинового желвака (создание «лимонной корки» — рис. 1), затем создаётся тугой новокаиновый инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке. При этом необходимо соблюдать принцип «конец иглы следует за струёй новокаина».
Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».
Интрадермальное положение иглы позволяет изменять её направление в пределах 360˚ и веерообразно вводить анестетик. При необходимости повторного заполнения шприца новокаином не следует извлекать иглу, достаточно только снять шприц с иглы. При правильном выполнении обезболивания больной ощущает только первый вкол. После обезболивания подкожно-жировой клетчатки производят при необходимости анестезию глубжележащих фасциальных футляров также путём тугого ползучего инфильтрата и, как правило, после рассечения кожи и подкожной клетчатки.
Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; 0,25% раствор новокаина; шприц; стерильные перчатки.
Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.
Показания:закрытые переломы длинных костей.
Метод относится к местной инфильтрационной анестезии, при этом блокируются периферические болевые анализаторы.
Техника выполнения:Проводят анестезию кожи над местом закрытого перелома по типу «лимонной корочки». Место введения иглы должно быть в стороне от проекции магистральных сосудов и нервных стволов и только через неповреждённые кожные покровы. Иглой пунктируют гематому, о чём свидетельствует поступление крови в шприц при обратном ходе поршня, и вводят 10-50 мл 1-2% раствора анестетика. Нельзя вводить иглу в том месте, где костные отломки располагаются непосредственно под кожей. При множественных переломах каждый сегмент обезболивают отдельно, учитывая общее количество анестетика, снижая соответственно его концентрацию.
Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; шприц; стерильные перчатки; ампулы с 1-2% раствором анестетика для инфильтрационной анестезии (новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин, хлорпрокаин).
Спинномозговая анестезия.
Показания:Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности (например, при грыжесечениях, эндопротезировании тазобедренного сустава, аппендэктомии, ампутации матки, венэктомии нижних конечностей и др.).
Противопоказания: Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:
Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; заболевания ЦНС; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия; выраженная артериальная гипотензия (ниже 90 мм. рт. ст.); сепсис.
Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного; гипертонический криз .
Патогенетическое обоснование: При этом необходимо вспомнить некоторые вопросы анатомии. Спинной мозг находится в позвоночном канале, образованным задней поверхностью тел позвонков и их дужками и окружен оболочками. Между паутинной оболочкой, непосредственно предлежащей к спинному мозгу, и твердой оболочкой образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвор). Твердая мозговая оболочка непроницаемая для жидкости и выполняет защитную функцию спинного мозга. В краниальном направлении твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую оболочку головного мозга, образуя общее замкнутое пространство для головного и спинного мозга.
Спинномозговая анестезия основана на введении в субарохноидальное (субдуральное) пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг: блок задних его корешков приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, а передних ¾ двигательного паралича (миорелаксации). Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарохноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.
Впервые спинномозговая анестезия описана Биром в 1899 г. За столетний период, данный метод регионарного обезболивания пережил, как периоды полного забвения, так и всплески популярности, что связано с появлением новых малотоксичных местных анестетиков и усовершенствованием методики спинальной пункции.
Техника выполнения:Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению.
Больной принимает вынужденное положение на операционном столе (сидя или лёжа на боку) с приведенными к животу коленями и опущенной головой («поза эмбриона»), что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции (рис. 2.). Оптимальным является межпозвоночная щель между L IV – L V, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей.
Рис. 2. Положение больной на операционном столе и
определение уровня спинальной пункции.
Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. Необходимо помнить, что при обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарохноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 3), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.
Рис. 3. Иглы с мандреном для спинальной анестезии
При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межостную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство, о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена (рис. 4).
Рис. 4. Появление ликвора в павелионе иглы.
После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов.
Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:
1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.
2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.
3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).
Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.
Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:Спинномозговая анестезия проводится в условиях операционной при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Для спинальной пункции необходима специальная игла, особенность которой заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена; длинна иглы 10-12 см, диаметром не более 5 мм. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримекаина, 5 мл 2% раствора лидокаина, 5 мл 1% раствора ропивакаина, 5мл 0,5% маркаина. Обязательно наличие средств для купирования возможных осложнений: сосудосуживающие препараты, дыхательные аналептики (лобелин, кардиамин, цититон, кофеин) атропин, аппарат ИВЛ. Для предупреждения гипотензии за 15 мин до спинномозговой анестезии вводят в/м эфедрин.
Паравертебральная блокада.
Показания:межрёберная невралгия различной этиологии, дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.
В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 — 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища.
Межрёберная новокаиновая блокада.
Показания: одиночные и множественные переломы рёбер, ушибы грудной клетки, межрёберная невралгия.
Техника выполнения:Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1.
Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.
Показания: Используется как метод обезболивания при хирургических обработках ран; на начальных этапах проводниковых анестезий и блокадах клетчаточных пространств; при пункциях серозных полостей и патологических объёмных образований; при вскрытии постинъекционных абсцессов, фурункулов и нагноившихся атером; при удалении доброкачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки (папиллом, липом, фибром), удалении различных видов гранулём. Данный метод может применяться также как способ «гидравлической препаровки» тканей (например, при выделении грыжевого мешка).
Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.
Патогенетическое обоснование: В основе метода инфильтрационной анестезии по Вишневскому лежит учение Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.В своих трудах А. В. Вишневский пишет «При операции строго послойное и анатомическое введение слабых растворов новокаина в виде ползучего инфильтрата под кожу, фасциальные футляры, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, а также дубликатуру брюшины преследует цель блокировать нервные окончания непосредственным соприкосновением с ними анестетического раствора, что ускоряет наступление обезболивающего эффекта».
Техника выполнения: Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.Сначалапо линии предполагаемого разреза анестезируется кожа путём образования внутрикожного новокоинового желвака (создание «лимонной корки» — рис. 1), затем создаётся тугой новокаиновый инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке. При этом необходимо соблюдать принцип «конец иглы следует за струёй новокаина».
Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».
Интрадермальное положение иглы позволяет изменять её направление в пределах 360˚ и веерообразно вводить анестетик. При необходимости повторного заполнения шприца новокаином не следует извлекать иглу, достаточно только снять шприц с иглы. При правильном выполнении обезболивания больной ощущает только первый вкол. После обезболивания подкожно-жировой клетчатки производят при необходимости анестезию глубжележащих фасциальных футляров также путём тугого ползучего инфильтрата и, как правило, после рассечения кожи и подкожной клетчатки.
Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; 0,25% раствор новокаина; шприц; стерильные перчатки.
Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.
Показания:закрытые переломы длинных костей.
Метод относится к местной инфильтрационной анестезии, при этом блокируются периферические болевые анализаторы.
Техника выполнения:Проводят анестезию кожи над местом закрытого перелома по типу «лимонной корочки». Место введения иглы должно быть в стороне от проекции магистральных сосудов и нервных стволов и только через неповреждённые кожные покровы. Иглой пунктируют гематому, о чём свидетельствует поступление крови в шприц при обратном ходе поршня, и вводят 10-50 мл 1-2% раствора анестетика. Нельзя вводить иглу в том месте, где костные отломки располагаются непосредственно под кожей. При множественных переломах каждый сегмент обезболивают отдельно, учитывая общее количество анестетика, снижая соответственно его концентрацию.
Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; шприц; стерильные перчатки; ампулы с 1-2% раствором анестетика для инфильтрационной анестезии (новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин, хлорпрокаин).
Суть метода Вишневского следующая:
1. Раствор новокаина (естественно, свежий) подогревают до температуры тела;2. Заполняют им шприц (2-миллилитровый); 3. Вводят жидкость под кожу.
В результате должна образоваться так называемая лимонная корочка.
Постепенно продвигаются далее и инфильтрируют другие области.
Вишневский включал в свой раствор следующие вещества:
- хлорид натрия (5 г);
- хлорид калия (0,075 г);
- хлорид кальция (0,125 г);
- дистиллированную воду (1000 мл);
- и, собственно, новокаин (2,5 г).
Например, 50 мл анестетика вполне хватит для обезболивания верхней челюсти.
Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии
К положительным свойствам инфильтрационной анестезии относятся:
- простота выполнения, доступность манипуляции;
- сохранение возможности контакта с пациентом;
- безопасность инфильтрационного обезболивания, обеспечиваемая удаленностью от места инъекции крупных сосудов и нервных стволов и применением меньшего количества анестетика с достижением более быстрого эффекта по сравнению с проводниковым обезболиванием.
Однако инфильтрационная анестезия имеет ряд недостатков и ограничений, в частности:
- возможность аллергических реакций;
- психоэмоциональное напряжение пациента, особенно при длительных манипуляциях;
- не может применяться в ходе обширных вмешательств, при которых требуется мышечная релаксация, ИВЛ и иные способы минимизации операционной травмы.
