Корригирующая остеотомия коленного сустава, эндопротезирование коленного сустава, лечение гонартроза, артроз, остеомиелит

Корригирующие остеотомии коленного сустава применяются

как самостоятельный метод лечения дегенеративно-дистрофических патологий крупных суставов, при некоторых инфекционных заболеваниях костей и врожденных патологиях;
в составе одного из этапов комплексного лечения артрозов различной этиологии, на завершающей стадии которого производится замена сочленения на эндопротез.

Что такое корригирующая остеотомия коленного сустава?

Это оперативное вмешательство, при котором, путем хирургической манипуляции на большеберцовой или бедренной кости, достигается эффект смещения круговой оси распределения нагрузки на нижнюю конечность и придания ей более физиологического положения.

Операция корригирующая остеотомия обрела свое второе рождение в начале 2000 – х годов, до этого времени общепризнанным методом лечения артрозов, вне зависимости от возраста пациента, считалось эндопротезирование коленного сустава. В последнее время восторжествовала точка зрения, что пока пациент относительно молод (до 60 лет), регенеративные особенности его организма относительно велики, а в самом колене еще не произошло необратимых изменений, приводящих к его почти полной неподвижности и изнашиванию рабочих поверхностей на большой площади, корригирующая остеотомия позволит сохранить человеку его собственный сустав при минимальной величине оперативного доступа. При этом в послеоперационном периоде возможно полное восстановление функции колена с сохранением всех видов физической нагрузки и без снижения трудоспособности.

Возможные осложнения

Некоторые осложнения возникают уже во время проведения остеотомии, другие — в реабилитационном периоде.

Неправильное сращение костей. Происходит по причине неправильной фиксации фрагментов костной ткани во время операции. При таком осложнении нужно повторное вмешательство.
Несращение костей. Может возникнуть из-за тяжелых сопутствующих патологий, курения, нарушенного кровоснабжения прооперированного участка, остеопороза. Для лечения проводится повторная операция и назначается специальная реабилитация.
Компартмент-синдром. Возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом. Для лечения назначают определенные препараты, если случай тяжелый, проводят фасциотомию.
Неправильная работа суставов, расположенных рядом с операционным полем. Такое осложнение характерно для отсутствия или нарушения правил реабилитации. Назначается ЛФК.
Инфекции. Их могут заносить во время оперативного вмешательства или при неправильном уходе за раной. Для лечения назначают антибиотик, в тяжелых случаях потребуется ревизионная операция.
Повреждение нервов — ошибка хирурга или особенность расположения нервных окончаний у пациента. Восстановить функцию поврежденного нерва нельзя.
Тромбоэмболия. Происходит при неправильном назначении антикоагулянтов, позднем вставании с кровати, невозможности ношения компрессионного трикотажа. Чтобы устранить такое осложнение, нужно высокие дозы антиагрегантов и антикоагулянтов.

При каких повреждениях проводится манипуляция

При гонартрозах происходит неравномерное распределение нагрузки на суставные поверхности. Чаще всего встречается два вида такого распределения:

варусная деформация конечностей (ноги – «колесом») – наиболее частый вид патологии, при котором поражены внутренние поверхности сочленения;
вальгусные колени (Х-образные) – когда изношены внешние поверхности суставов.

Операция проводится только в том случае, если суставные поверхности повреждены неравномерно, только с одной стороны колена. В случае тотального поражения (как при ревматоидном артрите), рассматриваемое вмешательство полностью бесполезно и абсолютно противопоказано.

Противопоказания для проведения остеотомии

Остеотомия – это операция. Как и у любого вмешательства, у нее есть противопоказания. По данным ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine) нельзя проводить коррекцию костей с такими диагнозами:

Ревматоидный артрит;
Остеопороз;
ИМТ более 40;
Нарушенный кровоток в нижних конечностях;
Внесуставные деформации;
Предшествующая инфекция;
Сниженная способность регенерации костей;
Операции на мениске;
Ограничение сгибания более 25 градусов;
Некоторые виды артроза.

В других ситуациях проводить операцию можно, ведь для многих коррегирующая остеотомия остается последним шансом на возвращение двигательной активности, красивых ног и полноценной жизни.

Суть операции и результат

Основной целью вмешательства является равномерное распределение давления и трения по коленному суставу, с уменьшением этого воздействия на наиболее пораженные области за счет загрузки более сохранившихся и работоспособных.

В результате происходит смещение оси нагрузки на конечность, придание ей более физиологического положения, и, как следствие, – более сбалансированное распределение нагрузки (а она, напомним, составляет при ходьбе – около четырех масс тела на одно колено, при беге – порядка восьми), и уменьшение давления на «больную» область поверхности сустава.

Чем опасны нарушения прикуса?

Нарушение контактов зубов затрудняет пережевывание пищи, провоцирует развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Тяжелые нарушения прикуса настолько ограничивают возможности нормального питания, что являются поводом для отсрочки от армии.
Изменение углов наклона зубов влияет на распределение нагрузки при жевании, приводит к перегрузке пародонта, развитию воспаления десен и, в конечном счете, более ранней потере зубов.
Скученность зубов в сочетании с нарушением положения влияет на естественную очистку зубов, приводя, в дальнейшем, к развитию заболеваний десен и увеличению вероятности разрушения эмали зуба. Если потеря зуба уже произошла, то нарушения соотношений челюстей может создать сложности в протезировании.
Нарушение прикуса приводит к изменению траектории движения челюстей в процессе жевания: перегружаются височно-челюстные суставы, развивается дисфункция височно-челюстных суставов.
Некоторые варианты нарушения прикуса являются анатомическими предпосылками для сужения воздухопроводящих путей, для появления храпа и такого серьезного состояния как сонное апноэ.

Достоинства метода

Относительно малая инвазивность вмешательства. Операционный доступ осуществляется путем надреза всего около одного сантиметра;
следует из предыдущего. Данная манипуляция далеко не всегда требует наркоза, и в подавляющем большинстве случаев проводится с применением регионарной, – спинальной или эпидуральной (реже) анестезии;
в результате проводимой манипуляции пациент выписывается из клиники с полностью своим, сохраненным коленом, и, при соблюдении ряда условий, возможно полное восстановление его функций;
продолжительность операции – около полутора часов, она хорошо изучена, с наработанным многолетним опытом;
длительность пребывания в стационаре – около трех суток;
время на возвращение полного объема активности конечности – около двух месяцев.

Что предпочтительнее: эндопротезирование коленного сустава или корригирующая остеотомия?

С этим вопросом можно встретиться в обсуждениях как среди пациентов, так и в профессиональном сообществе. Хотя, объективно, вопрос о выборе между этими манипуляциями может решаться только при наличии противопоказаний к операции по методу корригирующей остеотомии.

Во всех остальных обстоятельствах, варианта, как правило, два:

у корригирующей остеотомии костей не может быть альтернативы в виде эндопротезирования, поскольку она направлена на решение совершенно других задач и назначается по другим показаниям;

корригирующая остеотомия не может быть заменена на протезирование, поскольку является лишь этапом в стратегии лечебных мероприятий, завершающим из которых и будет являться эндопротезирование коленного сустава.

Реабилитационный этап

Сильный отек — то, к чему следует готовиться всем пациентам после остеотомии. Отечность будет сохраняться до 3 недель. На протяжении всего этого срока человек ходит с резиновыми тягами, не дающими рту открываться слишком широко. Из питания рекомендуется мягкая, полужидкая и теплая пища с достаточным количеством калорий. Жевать жесткие продукты запрещается.

Через 4 недели пациент обращается к ортодонту, который заканчивает работу над зубным рядом.

Обрайтесь только в проверянные стоматологические клиники, остеотомия — довольно сложный вид операции, поэтому проводит ее должны только опытные хирурни с хорошим опытом.

Показания к операции

возраст – до 60 лет. В молодом возрасте регенерация тканей, а значит и реабилитация, происходят быстрее и надежнее. В пожилом возрасте операция выбора – полная замена сустава эндопротезом;
отсутствие признаков ожирения. Излишний вес сведет на нет все положительные эффекты операции очень быстро, облегчение будет недолгим. Запускается порочный круг: лишняя масса тела, как следствие, – повышенная нагрузка на колено, в итоге – рецидивирующее течение артроза;
рахитические изменения костной ткани. Дает как снижение износа поверхностей коленных суставов, так и исправление косметических дефектов;
деформирующий артроз, гонартроз. В совокупности с остальными рекомендациями – это главное и основное показание;
неправильно консолидировавшиеся переломы нижних конечностей и укорочение одной из нижних конечностей, – принцип тот же. Перераспределение нагрузки с последующим автоматическим выравниванием конечностей;
остеомиелит. При лечении данной патологии иссекается пораженный инфекцией участок кости и заменяется аутоимплантом. Таким образом, удаляется очаг гнойного процесса, а за счет аутоимплантации костной ткани ускоряются процессы регенерации.

Цель корригирующей остеотомии коленного сустава

Конечных целей, которые ставятся ортопедом при назначении оперативного лечения, может быть несколько, и зависят они от стратегической задачи:

может использоваться, в качестве многолетней комплексной терапии артроза – как промежуточное звено в цепи последовательной смены тактик лечения, от консервативного и физиолечения до радикального протезирования сустава;
применяется в качестве самостоятельного и основного метода лечения при некорректно консолидировавшихся переломах, для устранения врожденных и приобретенных косметических дефектов нижних конечностей, при наличии анкилозов и ложных суставов.

Восстановление опорной функции

Операции, направленные на создание опороспособного безболезненного сустава, преимущественно применяются при coxa vara/valga, неоартрозах шейки бедра, застарелых шеечных переломах, врожденных вывихах, остеоартрозах. Задачу восстановления опорной функции, удобной для ходьбы и стояния, зачастую решают путем изменения оси шейки бедра. Измененный шеечно-диафизарный угол меняет точку опоры головки, которая изначально была патологической, на несколько миллиметров (до 15 мм). Такой подход благоприятствует не только возобновлению опороспособности, но и декомпрессии сустава, сокращению болевой симптоматики. Перерезание бедренной кости проводят самым целесообразным способом, который выбирается на основании индивидуальных рентгенологических данных.

Как проходит операция

Смысл проводимого оперативного вмешательства заключается в том, что на кости со стороны наибольшего поражения сустава делается надрез, отверстие необходимой формы. После этого в это отверстие помещается необходимое количество собственного костного или хрящевого вещества, благодаря чему конечность как бы отводится в сторону, отклоняется по оси тела в противоположном от патологического процесса направлении.

Остеотомия с металлоконструкцией

Далее, участок кости, на котором произведен надрез с помещенным туда костным аутоимплантом, фиксируется титановой пластиной при помощи винтов. Затем доступ ушивается, а конечность иммобилизируется при помощи шины или лангеты. В наложении гипса необходимости нет.

Виды хирургических техник

по виду доступа – открытая и закрытая. Существуют ситуации, когда открытый доступ, несмотря на большую инвазивность (когда оголяется поверхность кости, а ширина разреза составляет 10 – 12 сантиметров), – предпочтительнее. Необходимость в таком виде вмешательства обусловлена повышенным риском повреждения нервов и сосудов в ходе операции;
по уровню выполнения вмешательств. В зависимости от локализации патологического процесса и поставленной цели, иссечение производится на бедренной кости или на большеберцовой. На последней, в свою очередь, осуществляются высокая и низкая тибиальные остеотомии;
по способу иссечения костной ткани – клиновидная, поперечная, прямая, косая, шарообразная;
по характеру коррекции – открывающая, закрывающая.

Остеотомия коленного сустава: визуальное изображение процедуры.

Какие виды остеотомии существуют?

Для остеотомии используются ручные (остеотомы, ручные пилы и т.д.), механические (пилы, фрезы и т.д.) и ультразвуковые инструменты. Основная цель их применения – получение тонкого разреза (толщина 1–2 мм), который позволит смещать костную ткань в нужном направлении. Для решения этой задачи пластический хирург выбирает доступ (внутриносовой или чрескожный) и один из трех основных видов остеотомии:

Медиальная.
Латеральная.
Поперечная.

Хороший пластический хирург после остеотомии всегда учитывает уменьшение свободного пространства во внутренних структурах носа для прохождения воздушного потока через нос. Для сохранения функции носового дыхания после остеотомии костей проводится реконструкция спинки носа с использованием хрящевой ткани из области перегородки носа.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия после корригирующей остеотомии коленного сустава с использованием пластин с угловой стабильностью, продолжаются, как правило, не более четырех недель. Нередки случаи, когда срок реабилитационных мероприятий может значительно увеличиться. Связано это с индивидуальными особенностями пациента, но самая большая доля в таких случаях приходится на игнорирование рекомендаций лечащего врача и несоблюдение условий и сроков мероприятий постоперационного периода. При строгом следовании плану реабилитации, шанс на развитие осложнений или затягивание процесса заживления минимален.

Первые комплексы упражнений лечебной физкультуры пациент начинает выполнять еще во время своего нахождения в стационаре (фаза стационарного лечения занимает от трех дней до недели). В послеоперационный период после корригирующей остеотомии коленного сустава реабилитационные мероприятия направлены, в первую очередь, на восстановление кровообращения и поддержание полноценной трофики конечности. В это время показаны упражнения на сгибание и разгибание ноги в колене, массажи стоп и бедер, симптоматическая, общеукрепляющая, антибактериальная терапия и антикоагулянты, холод на ногу. Пациент ходит на костылях (около трех месяцев), нагружать оперированную конечность абсолютно противопоказано.

Главная роль в реабилитации принадлежит лечебной физкультуре. Нагрузку на сустав постепенно следует увеличивать. Количество упражнений ЛФК и их продолжительность увеличиваются, на более поздних этапах назначаются занятия на велотренажере, плавание. В период восстановления обязательны физиотерапевтические процедуры.

Весь период реабилитации и полное восстановление работоспособности занимают от полугода до года.

Среди методик хирургического расширения атрофированного альвеолярного гребня (АГ) особое место занимает межкортикальная остеотомия, основанная на вестибулярном перемещении наружной кортикальной пластинки в участке адентии [1, 4, 5, 11, 15, 16].

Ее преимущества в достижении долгосрочных результатов дентальной имплантации представлены в ряде публикаций [2, 3, 8, 10] и др. Вместе с тем сообщается о проблематичности обеспечения первичной стабильности дентального имплантата (ДИ) и оптимальной толщины покрывающих его мягких тканей, или так называемой биологической ширины прилегающей десны, под которой понимают зону соединительнотканных и эпителиальных прикреплений к корональной части костного гребня [9, 13, 14]. Разноречивы и мнения о структуре выкраиваемого лоскута, способствующей в послеоперационном периоде лучшему кровоснабжению остеотомированного фрагмента [14, 17], рациональности одномоментного устранения мягкотканного дефицита [6, 7, 12].

В данном сообщении приведены основные хирургические этапы методики альвеолярной межкортикальной остеотомии АМКО, критерии отбора пациентов и некоторые аспекты профилактики послеоперационных осложнений.

Хирургическое вмешательство начинают с выкраивания комбинированного (в каудальной части — полнослойного, в краниальной — расщепленного) лоскута на наружной стороне корригируемого участка АГ, где планируется дентальная имплантация; затем посредством межкортикальной остеотомии выполняют вестибулярное перемещение наружной костной стенки для увеличения ширины гребня.

Рассечение и отслойка мягких тканей

Рис. 1. Разрез вдоль гребня и скелетирование вестибулярной поверхности коронарной части альвеолярного отростка.

Линейный горизонтальный разрез проводят:

— в пределах кератинизированной прикрепленной десны;

— по верхушке или небному краниальному краю гребня, в промежутке между 2 соседними зубами или предполагаемыми вертикальными разрезами (при отсутствии зубов);

— с рассечением надкостницы, т. е. до кости;

— в виде внутрибороздкового и маргинального разрезов в области десневых сосочков прилегающих зубов, при этом десневой край шейки зуба остается интактным.

Важным условием при рассечении тканей является по возможности предотвращение совпадения линий распила кости и ушивания краев раны, чтобы уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений в виде расхождения ее краев и инфицирования.

Отслаивание комбинированного лоскута начинают со скелетирования верхушки костного АГ примерно по 3—4 мм с вестибулярной (переходя при этом слизисто-десневую границу) и небной сторон, в том числе — в проекции прилегающих зубов. Фактически на этом этапе операции выкраивается коронарная часть вестибулярного лоскута, включающая надкостницу (рис. 2).

Рис. 2. Формирование комбинированного лоскута; в коронарной части лоскут включает слизисто-надкостничный слой, а в апикальной — расщепленный.

Далее по всей длине лоскута проводят рассечение надкостницы (рис. 3), проникая острием скальпеля вглубь раны на 1—2 мм параллельно поверхности кости (чтобы предупредить перфорацию обычно тонкой в данном участке слизистой оболочки — СО) с пересечением имеющихся мышечных прикреплений. Дальнейшую отслойку лоскута выполняют: а) острым путем; б) поверх надкостницы, т. е. в подслизистом слое; в) до проекции верхнего свода преддверия полости рта, держа скальпель параллельно поверхности подвижной С.О. Таким образом, большая или апикальная часть комбинированного лоскута шириной примерно 6—7 мм является расщепленной, так как надкостница не отслаивается. Это позволяет сохранить кровоснабжение кости и увеличить мобильность перемещаемого лоскута, избегая при этом дополнительного проведения вертикальных послабляющих разрезов, что благоприятно сказывается на трофике местных мягких тканей.

Рис. 3. Мобилизация лоскута за счет линейного надсечения надкостницы.

В тех клинических наблюдениях, когда с целью улучшения долгосрочных функциональных и эстетических результатов АМКО требуется увеличить объем прикрепленной десны (при ее толщине менее 2 мм) и (или) устранить рецессию у прилегающих к зоне имплантации зубов, используется так называемая биламинарная методика по G. Zucchelli (2013), суть которой состоит в коронарном перемещении вестибулярного лоскута в сочетании со свободной пересадкой соединительнотканного трансплантата (СТТ).

При расширении беззубого узкого АГ во фронтальном отделе верхней челюсти (ВЧ) необходимо учитывать, что контур наружной поверхности ее гребня обычно имеет вогнутую форму, что неблагоприятно для достижения эстетических результатов дентальной имплантации. Воссоздание выпуклой формы наружного контура гребня достигается следующим образом: непосредственно после горизонтального распила на глубину 8—10 мм устанавливают долото клиновидной формы в образовавшийся внутрикостный просвет и расширяют его до 2 мм, затем в проекции планируемой дентальной имплантации используют сверло диаметром 2,0 мм для формирования остеотомического отверстия, которое постепенно увеличивают в щечно-язычном направлении с помощью специального набора эспандеров1᠎ . Применяя последовательно эспандеры все больших диаметров, уплотняют губчатое вещество, перемещают и «выпрямляют» наружную костную стенку, толщина которой, как неоднократно отмечалось, должна составить не менее 2 мм. Далее проводят вертикальные распилы через внутрикостный доступ способом, аналогичным описанному. Помимо этого, особенностью хирургического вмешательства в переднем отделе ВЧ является расположение шейки ДИ глубже цементно-эмалевого соединения на 3 мм, что соответствует биологической ширине. Последняя, как известно, слагается из 3 анатомических структур десны: десневой борозды, зон эпителиального и соединительнотканного прикреплений.

Межкортикальную остеотомию

осуществляют с помощью 2 распилов, начиная с горизонтального посередине верхушки костного АГ (рис. 4); далее с его медиального и латерального концов проводят по 1 вертикальному распилу. Расщепление гребня в пределах выполненных распилов осуществляют путем вестибулярного перемещения наружной кортикальной пластинки по типу поднадкостничного перелома у ее основания.

Рис. 4. Горизонтальный распил посередине верхушки АГ с помощью пьезоскальпеля.
Успешность горизонтального распила обеспечивается следующими техническими приемами: а) минимизируют утрату кости при расщеплении, используя тонкие инструменты (пьезоскальпель, алмазный диск, фрезы, острое долото и др.); б) остеотомию гребня выполняют до губчатой кости и несколько в наружном направлении, сохраняя толщину вестибулярной костной пластинки (ВКП) в пределах 2,0—2,5 мм; в) все распилы кости ведутся на расстоянии не менее 2 мм от корней прилегающих зубов.

Вертикальные послабляющие рассечения компактного слоя кости (рис. 5) выполняют: а) пьезоинструментом или фиссурным твердосплавным бором, установленным внутрикостно, с последующим продвижением в вестибулярную сторону; б) перпендикулярно горизонтальному распилу, начиная от верхушки гребня (соответственно от его медиального и латерального концов) на протяжении примерно 8—10 мм; в) на расстоянии не менее 2 мм от проекции периодонтальной связки зуба, прилегающей к зоне вмешательства; г) стараясь не травмировать надлежащую надкостницу.

Рис. 5. Выполнены вертикальные распилы компактного слоя кости.

Остеотомию завершают тонким остроконечным долотом, которое через горизонтальное рассечение кости устанавливают в образовавшуюся щель между наружной и внутренней кортикальными пластинками на глубину проведенных вертикальных распилов (рис. 6). В таком внутрикостном положении долото наклоняют вестибулярно от базальной части гребня, и у основания остеотомированного костного фрагмента достигается его надлом (перелом по типу «зеленой ветки») на надкостничной ножке и перемещение. Для контроля за смещением фрагмента указательный палец помещают на наружную поверхность ВКП. Небная костная пластинка при этом должна оставаться интактной.

Рис. 6. Тонкое долото введено в распил для проведения завершающего этапа остеотомии.

На данном этапе оценивают образовавшийся раневой дефект для определения целесообразности одномоментной или отсроченной имплантации по стандартному протоколу. В зависимости от стабильности смещенной ВКП на надкостничной ножке имплантацию можно проводить в 1 или 2 этапа. Весьма важно, чтобы после завершения расщепления минимальная толщина костных стенок составляла не менее 2 мм; в противном случае рекомендуется использовать отсроченную установку Д.И. При двухэтапном протоколе сначала заполняют внутрикостное пространство остеопластическим материалом (ОПМ) и имплантацию проводят в отсроченном периоде после достижения регенерации кости. Применение ОПМ позволяет также предупредить возвращение расщепленных кортикальных пластинок в первоначальное положение. Небольшие просветы (шириной от 1 до 3 мм) зачастую восстанавливаются без дополнительной костной пластики. При проведении дентальной имплантации образовавшееся внутрикостное пространство дополнительно заполняют аутокостной стружкой, полученной с помощью боров или скребка. Для улучшения стабилизации трансплантата используют барьерную мембрану.

Формирование костного ложа и установка ДИ

После завершения межкортикальной остеотомии на уровне основания АГ препарируют направляющие отверстия с помощью фрез диаметром не более 2—2,5 мм соответствующей системы имплантатов, которые устанавливают в ходе того же хирургического вмешательства при условии достижения достаточной первичной стабильности отведенной наружу ВКП (рис. 7). При этом необходимо минимизировать ее травму путем: а) сохранения на ней губчатой кости; б) небного положения остеотомического отверстия (с учетом зубоальвеолярной дуги и окклюзии); в) аккуратного вкручивания в сформированное ложе ДИ (рис. 8).

Рис. 7. Вестибулярная костная стенка отведена при помощи экспандера.

Рис. 8. Костный экспандер вкручен в подготовленное ложе имплантата.

В боковом участке ВЧ обязательным условием успешности первичной стабильности ДИ является погружение его на 2/3 его длины в костную ткань и на 0,5—1 мм ниже свободного коронарного края гребня. С этой же целью подвижная ВКП может быть дополнительно прикреплена к небной костной стенке с помощью микровинтов. Для предотвращения врастания окружающих тканей во внутренний резьбовый канал ДИ устанавливают заглушку (рис. 9).

Рис. 9. Установка внутрикостного ДИ.

При решении проведения отсроченной имплантации хирургически сформированный просвет между кортикальными пластинками необходимо заполнить остеоиндуктивным и (или) остеокондуктивным материалом (рис. 10), который оставляют на 4—6 мес. В качестве ОПМ используется смесь аутогенной костной стружки, полученной с близлежащих участков с помощью костного скребка и ксеногенного материала (Bio GEN, Gen Os, Easy Graft и др.). При необходимости обеспечивают покрытие ОПМ барьерной мембраной, которая устанавливается под внутренней поверхностью отслоенного слизисто-надкостничного лоскута таким образом, чтобы закрывала всю наружную поверхность введенного материала.

Рис. 10. Дефицит кости восполнен костнозамещающим материалом, уложена биорезорбируемая барьерная мембрана.

Ушивание краев операционной раны

Рис. 11. Ушивание раны.

После завершения регенеративного вмешательства или установки ДИ выкроенный лоскут перемещают каудально и без натяжения фиксируют отдельными узловыми и горизонтальными матрасными швами (диаметром 5/0 или 6/0) к первоначальному месту прикрепления. Одновременно проводится перебазировка имеющегося съемного или мостовидного протеза, чтобы предупредить контакт с операционной раной.

Пациентам со съемными протезами не рекомендуется ими пользоваться до снятия швов (т.е. в течение 10—14 дней после операции). В последующем съемные протезы перебазируются таким образом, чтобы они не оказывали чрезмерного давления на область имплантации.

Следует понимать, что в ряде случаев АМКО является наиболее реалистичным вариантом лечения, позволяющим получить оптимальный результат. Глубокое знание топики анатомических костных и мягкотканных структур, анализ этих и клинико-рентгенологических данных перед предстоящим хирургическим вмешательством позволяют снизить риск возникновения связанных с ним непредвиденных технических проблем и нежелательных побочных эффектов в послеоперационном периоде.

Набор Split help Кit южнокорейской содержит 5 эспандеров диаметром от 2,5 до 4,5 мм, что дает возможность установить ДИ оптимального размера.