Расщелина нёба (волчья пасть) у детей и здоровье зубов

Причины развития расщелины нёба у плода

Список факторов, которые могут спровоцировать данную патологию, достаточно широк. Среди них есть как связанные с будущей матерью, так и внешние:

• генетическая предрасположенность;
• токсикозы;
• воздействие бактерий и вирусов;
• хронические заболевания матери (гинекологические, органов дыхания);
• инфекционные заболевания матери (герпес, ангина, грипп, отиты и бронхиты);
• курение и злоупотребление алкоголем во время беременности;
• приём лекарственных препаратов (антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды);
• работа на вредном производстве;
• стрессы;
• резкие перепады атмосферного давления;
• радиация, включая солнечную;
• экологические нарушения [2, 3].

Влияние экологии — последнее в списке, но не по значению. В результате бурного техногенного развития состояние окружающей среды неуклонно ухудшается. Во многом из-за этого процент новорождённых с расщелинами нёба за последние 100 лет вырос втрое [4].

Зачем проводить процедуру?

Основными показаниями к проведению операции данного рода являются врожденные пороки развития, которые связаны с нарушением формирования мягких тканей губ, носа, мягкого и твердого неба в период внутриутробного развития. В этом случае проводится велопластика, направленная на устранения расщелины мягкого неба, обычно такие операции сопровождаются уранопластикой (пластикой твердого неба) и хейлопластикой (восстановление формы губы).

Одним из возможных показаний к велопластике является храп, связанный с провисанием мягкого неба и увеличенным размером небного язычка. Для назначения этой операции при такой проблеме врач должен тщательно изучить состояние больного и точно выявить этиологию храпа.

Классификация дефектов

По форме и анатомическим особенностям врождённые расщелины подразделяют на несколько видов и подвидов. В первую очередь ориентируются на локализацию:

• расщелины, которые затрагивают только мягкое нёбо;
• расщелины, затрагивающие и твёрдое, и мягкое нёбо;
• расщелины мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка;
• расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба.

Затем оценивают степень выраженности.

• Скрытые: располагаются в пределах мышечной ткани мягкого нёба и костной ткани твёрдого нёба, не распространяясь на слизистую оболочку.
• Неполные: рассекают нёбо частично.
• Полные: рассекают нёбо полностью.

Также описывают, проявляется дефект с одной или с обеих сторон лица. В итоге классификация приобретает следующий вид:

• расщелины мягкого нёба бывают скрытыми, неполными и полными;
• такие же разновидности у расщелин мягкого и твёрдого нёба;
• расщелины мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка всегда полные, могут быть одно- или двусторонними;
• расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твёрдого нёба могут быть полными и неполными, в обоих случаях — одно- или двусторонними [4].

Расщелины верхней губы

Рис. 1а

Рис. 1b

Рис. 2а

Рис. 2b

Рис. 2с

Рис. 2d

Рис. 3а

Рис. 3b

Рис. 3с

Рис. 4а

Рис. 4b

Рис. 4с

Рис. 5а

Рис. 5b

Рис. 5с

Рис. 6а

Рис. 6b

Рис. 6с

Рис. 7а

Рис. 7b

Рис. 7с

Рис. 7d

Рис. 7е

Рис. 7f

Рис. 7g

Рис. 7h

Рис. 7i

Рис. 7j

Рис. 7k

Рис. 8а

Рис. 8b

Рис. 8с

Рис. 8d

Рис. 9а

Рис 9b

Рис. 9с

Рис. 9d

Рис. 10а

Рис. 10b

Рис. 10с

Рис. 11а

Рис. 11b

Рис. 12а

Рис. 12b

Рис. 12с

Рис. 13а

Рис. 13b

Рис. 13с

Рис. 14а

Рис. 14b

Рис. 14с

Рис. 15а

Рис. 15b

Рис. 15с

Рис. 15d

Рис. 15е

Рис. 15f

Рис. 16а

Рис. 16b

Рис. 16с

Рис. 16d

Врожденные расщелины верхней губы и неба принадлежат к числу од­них из наиболее распространенных пороков у человека и составляют 12–30% всех уродств. Эта патология занимает второе место, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии, среди всех врожденных пороков организма. В структуре поражений краниофасциальной и челюстно-лицевой областей она составляет до 90%. Согласно данным литературы, частота случаев рождения детей с врож­денными расщелинами неба варьирует в разных регионах нашей планеты от 1 на 300 до 1 на 2000. Статистические ис­сле­дования, проведенные в течение последних лет, свидетельствуют об уве­ли­чении их числа. Тяжесть данных состояний определяется не только внешней обезображенностью лица, выраженными функциональными нарушениями со стороны зубочелюстного аппарата и ЛОР-органов (дыха­ния, питания, речи, мимики, слуха), социальной ущербностью детей в семье, дошкольных и школьных коллективах, но и рядом соматических рас­стройств, ведущих к нарушению роста и развития организма.

Этиология врожденных расщелин верхней губы и неба

1. I. Экзогенные причины

Физические факторы: механические, термические, радиационные

Химические факторы: гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные яды

Биологические факторы: вирусы, бактерии и их токсины, простейшие

Психические факторы

1. II. Эндогенные причины

Наследственность

Биологическая неполноценность половых клеток

Влияние возраста родителей

Классификация расщелин верхней губы и неба

1. По характеру и распространенности:

• одно- или двусторонние
• полные или неполные
• скрытые

1. По локализации:

• верхней губы
• верхней губы и альвеолярного отростка в/челюсти
• верхней губы, альвеолярного отростка в/челюсти и твердого неба
• верхней губы, альвеолярного отростка в/челюсти, твердого и мягкого неба
• альвеолярного отростка в/челюсти, твердого и мягкого неба
• твердого и мягкого неба
• мягкого неба

Проблема реабилитации больных с расщелинами верхней губы, твердого и мягкого неба до настоящего времени продолжает оставаться актуальной, несмотря на большое число разработок, посвященных различным ее аспектам. В реабилита­ции данной категории больных одним из ключе­вых моментов, непосредственно влияющим на ее результат, является хирурги­ческий ме­тод лечения. В последнее время более четко определились сроки хейлоринопла­стики. Большинство ведущих центров по лечению таких больных рекомен­дуют проводить ее при одностороннем несращении начиная с 2–3 мес, при двустороннем – в 5–8 мес. Указанные сроки обусловлены тем, что к этому возрасту устраняется физиологическая желтуха, восполняется, хотя и минимально, иммунитет, приобретенный от матери к моменту рождения, утраченный после 2-х недельного возраста, и минимально формируются части верхней губы.

Что касается сроков ура­ностафилопластики, то эти вопросы не всегда возможно решать однозначно в силу разнообразия вариантов данного порока, сложных зависимостей его причинно-следственных патогенетических аспектов. В последнее тридца­тилетие отмечена явная тенденция отечественных и зарубежных хирургов проводить оперативные вмешательства в более ранние сроки. Данное обстоя­тельство вызвано следующими моментами: страданиями де­тей в период с 2–3- до 6–7-летнего возраста с небными дефектами из-за деформаций зубного ряда, непонятной собе­седнику речи и последующих социальных, связанных с этим неудобств; увеличением с каждым годом фоновых заболеваний, что обусловливает задержку медицинской реа­билитации. Ряд специалистов счи­тают необходимым вначале проводить велопластику (ушивание мягкого неба) в возрасте 6–9 мес, за­тем, в возрасте 12–18 мес, уранопластику, что чаще связано с прорезыванием верхних временных зубов, необходимых для фиксации, искусственно изготовленной защитной небной пластинки, на период заживления раны, обосновывая это тем, что раннее ушивание мягкого неба способствует развитию мышц мягкого неба, что в свою очередь улучшает речевую функцию у данной категории больных. В большей части с этим мнением можно согласиться.

Задача уранопластики состоит в восстанов­лении анатомических особенностей всех отделов неба и создании предпосы­лок для достижения адекватной замыкательной функции небно-глоточного кольца. После проведения различ­ного рода вмешательств часто воз­никают послеоперационные дефекты в об­ласти переднего, среднего и других отделов твердого неба или на границе твердого и мягкого неба. По данным различных источников литературы, их число достигает более 75%. Основными при­чинами таких осложнений следует считать неправильное планирование и не­соблюде­ние техники опера­ции; использование для пластики местных тканей в слу­чаях средних или больших размеров дефекта, когда не удается сблизить слизи­сто-надкостнич­ные лоскуты без натяжения; некроз слизисто-надкост­ничных лоскутов вслед­ствие нарушения их питания; несостоятельность швов ввиду воспалительных инфильтратов или нагноения ран, связанных с гемато­мами или возникнове­нием острых инфекционных заболеваний в ближайшем послеоперационном периоде; неправильное послеоперационное ведение больных.

Собственная методика устранения врожденных расщелин неба.

В целях исключения образования послеоперационных дефектов в раз­личных отделах твердого неба, а также упрощения техники уранопластики путем исключения наложения выворотных швов на слизистую оболочку дна носового/носовых ходов у данной категории больных разработана тех­нология оперативного лечения с применением тканевых имплантатов из ни­келида титана
(Патенты РФ № 2239374, 2240062, 2254078, 2284772, 2286730, 2289336, 2352275)
.

Края расщелины освежают, в области боковых от­делов твердого неба рассекают слизистую оболочку и надкостницу по Лан­генбеку и проводит разрезы в переднем и среднем отделах твердого неба для образования дополнительных слизисто-надкостничных лоскутов, пользуясь одной из известных методик (Заусаев В. И., 1953; Дубов М. Д., 1960; Кабаков Б. Д., 1964; Муратов И. В., Котов Г. А., 1998). У больных с двусторонними расщелинами в переднем и среднем отделах с правой и левой стороны дефекта мобилизуют и в последующем взаимоперемещают слизисто-надкостничные лоскуты с учетом перекрытия расщелины, образованные за счет слизистой оболочки и надкостницы межчелюстной кости, небных и альвеолярных отростков верхних челюстей. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаивают от небных и альвеолярных от­ростков верхних челюстей, а также горизонтальных пластинок небных кос­тей. Выводят сосудисто-нервные пучки из больших небных каналов после резекции задних стенок последних и выполняют их препарирование от лоску­тов. Далее отделяют лоскуты от слизистой оболочки носа в области границы твердого и мягкого неба вперед, рассекают слизистую оболочку и подслизи­стый слой в ретромолярных зонах до язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти и обнажают крючки крыловидных отростков основ­ной кости. Лоскуты от последних отделяют в слое межфасциального про­странства от внутренней поверхности внутренней пластинки основной кости до прикрепления m. pharingopalatini, без изменения места прикрепления m. ten­sor veli palatini, а при недостаточной мобильности тканей верхний полюс су­хожилий данных мышц пересекают. Лоскуты мягкого неба ушивают между собой в три слоя. Раны в зонах крыловидно-нижнечелюстных пространств с учетом ретранспозиции неба ушивают узловыми швами наглухо. Между сли­зисто-надкостничными лоскутами и костной частью твердого неба помещают ткань из никелида титана таким образом, чтобы ширина данного имплантата соответствовала суммарной ширине слизисто-надкостничных лоскутов. В переднем и среднем отделах твердого неба никелид-титановую ткань устанав­ливают ниже костной части расщелины, другую часть ткани фиксируют к месту гра­ницы слизистой оболочки неба и носа никелид-титановой нитью толщиной 40-50 мкм, с последующей изоляцией от полости рта опрокидывающи­мися слизисто-надкостничными лоскутами, прилежащими к ткани, участки ко­торых деэпителизируют. Слизисто-надко­стничные лоскуты фиксируют узловыми швами. Операционную рану от внешних воздействий изолируют при помощи йодоформной повязки, дополнительную фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов осуществляют защитной назубной небной пластинкой.

В зависимости от показаний выполняют парацентез барабанных перепонок с последующей эвакуацией слизистого или слизисто-гнойного содержимого из барабанных полостей и шунтированием последних. В случаях уменьшенного объема нижнего носового хода, обусловленного гипертрофией нижней носовой раковиной, для предотвращения затрудненного носового дыхания на медиальной поверхности переднего конца нижней носовой раковины наконечником лазерного кварцевого световода диаметром 0,5 мм выполняют аппликацию лазерным излучением Nd-Yag-лазера с длиной волны 0,89 мкм мощностью 20 Вт в непрерывном режиме, с продвижением световода в подслизистом слое нижней носовой раковины параллельно костному остову и слизистой оболочке на всю длину нижней носовой раковины со скоростью 2 см в секунду, затем в полость носа вводят кровеостанавливающий тампон. Искривление носовой перегородки устраняют путем резекции выступающего в сторону участка или рассечением у основания, в средней и верхней части четырехугольного хряща. Гипертрофические изменения глоточной миндалины иссекают полностью или только в проекции устьев слуховых труб (в целях сохранения функции небно-глоточного затвора). (Пат. РФ №2368337; авторы: А. А. Радкевич, С. Г. Вахрушев, В. А. Иванов, В. И. Кольга).

Замену йодоформной тампонады и обработку раны проводят с интервалом через сутки, швы со стороны ротовой полости снимают на 10 сутки. Свод неба, в случаях необходимости, формируют путем наслоения на защитную небную пластинку термопластической массы «Стенс» или др. в течение месяца с недельным интервалом.

Преимущества предлагаемой технологии, перед ранее известными, состоит в том, что установленная ткань из никелида титана между слизисто-надкостничными лоскутами, костной частью твердого неба и дном полости носа, за счет биохимической и биомеханической совместимости с тканями организма, свойств удержания жидкости, обеспечивает восстановление слизистой оболочки дна носового хода, надежно изолирует ротовую и носовую полости в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов, некроза части лоскутов. В данных ситуациях происходит замещение отсутствующих тканей вдоль имплантационного материала путем краевой эпителизации ротовой и носовой слизистой оболочки на обнаженные участки имплантата. Соединительная ткань со стороны реципиентных областей прорастет сквозь ячеистую структуру имплантата с образованием в зоне бывшего изъяна единого соединительно-тканного регенерата. Отсутствие необходимости наложения выворотных швов на слизистую оболочку дна полости носа значительно сокращает временные характеристики операции, предотвращает гипертрофическую рубцовую деформацию и сужение нижнего носового хода. Одномоментное устранение патологических состояний со стороны органов полости носа обеспечивает нормализацию носового дыхания, предупреждает развитие риносинуитов. Сегментарная аденотомия дает возможность нормализации функциональных особенностей слуховых труб, не приводя к функциональной недостаточности небно-глоточного затвора.

Расщелины альвеолярных отростков верхних челюстей.

Дефект альвеолярного отростка верхней челюсти является частой фор­мой проявления врожденной патологии – расщелины верхней губы и неба, согласно данным литературы, данное сочетание составляет 70-80%. Некоторые авторы считают, что практически при всех формах расщелины верхней губы имеется расщелина альвеолярного отростка, кото­рая может быть скрытой, неполной (на уровне только апикального базиса) или полной. При всех формах расщелины альвеолярного отростка верхней челю­сти апикальный базис верхней челюсти недоразвит или имеет дефект кости значительно больший, чем в области гребня альвеолярного отростка. Нали­чие дефекта в области базальной части альвеолярного отростка приводит к неустойчивости результатов хирургического и ортодонтического лечения. Кроме того, обращает внимание факт возросшего количества в группе детей с врожденными пороками челюстно-лицевой локализации наиболее тяжелых форм расщелин, в том числе двусторонних расщелин верхней губы, твердого и мягкого неба, сопровождающихся расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, при которых наиболее часто отмечается выраженная протрузия межчелюстной кости и медиальное смещение боковых фрагментов, что создает неблагопри­ятные условия для заживления операционной раны, так как в условиях выра­женного натяжения тканей наблюдается локальная гипоксия, создающая уг­розу расхождения швов.

Полная социальная реабилитация таких пациентов возможна только в слу­чае, если на ранней стадии их развития будет проведено полноценное хирур­гическое лечение. Нестабильность положения двух или трех костных фраг­ментов верхней челюсти ведет к развитию тяжелых деформаций лицевого скелета, снижает устойчивость зубов, расположенных по краям альвеоляр­ного дефекта. Не устраненный дефект альвеолярного отростка и ротоносовое соустье являются причинами ряда неудовлетворительных функциональных и косметических результатов лечения больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Постоянный заброс со­держимого полости рта в носовую полость способствует развитию хрониче­ских ринитов, верхнечелюстных синуитов, а также является осложняющим моментом реконструктивной хейлоринопластики. Пра­вильность формы и размеров базального отдела верхней челюсти является необходимым условием получения устойчивых результатов ортодонтиче­ского лечения, формирования положения зубов и прикуса. Несимметричные контуры верхней губы и смещение основания крыла носа на стороне расщелины, обусловленные наличием костного изъяна аль­веолярного отростка и деформацией передненаружной поверхности верхней челюсти и краев грушевидного отверстия, не позволяют добиться эффектив­ного выполнения реконструктивных операций по поводу деформаций верх­ней губы и носа. Дополнительная утечка воздуха через ротоносовое соустье, нестабильное и дистопированное положение зубов верхней челюсти оказывают негативное воздействие на ре­чевую функцию больных. В связи с изложенным, устранение де­фекта альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с расщелинами, которое может быть достигнуто путем проведения костно-пластической опе­рации при данных видах врожденного порока, создает нормальный базис альвеолярного отростка, предотвращая или снижая возможность развития ортодонтической патологии, способствует ликвидации общесоматических изменений организма, создает условия для прорезывания ретинированных зубов. Непрерыв­ность альвеолярного отростка верхней челюсти улучшает условия прорезы­вания и формирования передних зубов, переднего отдела верхней челюсти, оптимизирует правильный рост и развитие верхней губы, носа. Многие хирурги наблюдали смещение зачатков зубов, и их прорезы­вание через толщу аутотрансплантата.

Техника устранения врожденных изъянов альвеолярных отростков верхних челюстей.

Выкраивают и мобилизуют вестибулярные слизисто-надкостнич­ные лоскуты в проекции расщелины с учетом их использования для перекры­тия изъяна слизистой оболочки полости рта и надкостницы, иссекают патоло­гические ткани между костными краями фрагментов верхней челюсти, на слизистую оболочку и кожную часть дна носового хода в проекции расще­лины накладывают глухие швы, осуществляют забор костного аутотранс­плантата, который комбинируют с мелкогранулированным пористым нике­лидом титана с размером частиц 1 – 500 мкм, в соотношении 3:1 и поме­щают его в зону костного дефекта путем плотной тампонады до полного замещения, под слизистую оболочку дна полости носа и с передненаружной стороны костного аутотрансплантата устанавливают никелид-титановую ткань с учетом перекрытия расщелины, слизисто-надкостничные лоскуты пе­ремещают до полного перекрытия дефекта, рану ушивают наглухо. В случаях необходимости реконструкции дефекта слизистой оболочки и надкостницы с небной стороны, никелид-титановую ткань устанавливают с задневнутренней стороны аутотрансплантата под небные слизисто-надкостничные лоскуты, с учетом перекрытия костного изъяна, после их формирования, мобилизации и перемещения для полной ликвидации дефекта. Рану ушивают наглухо.

Хирургическое лечение расщелины нёба

Первую несложную операцию челюстно-лицевые хирурги проводят в младенческом возрасте — как правило, ранее 2 лет. Речь идёт об устранении дефекта мягкого нёба, или велопластике. Благодаря ей улучшается кровоснабжение тканей и развитие мышц мягкого нёба. Более того, даже костные пластинки твёрдого нёба после операции также начинают расти [2].

Однако велопластики достаточно только при расщелине мягкого нёба — самой лёгкой форме патологии. Если волчья пасть затрагивает и твёрдое нёбо, основным этапом лечения является значительно более сложная операция — так называемая уранопластика. Такие вмешательства имеют почти 200-летнюю историю, и за это время сформировалось несколько эффективных методик. По сути, все они сводятся к трём основным задачам:

1. закрыть расщелину нёба;
2. удлинить мягкое нёбо;
3. сузить средний отдел глотки.

Основные различия заключаются в протоколе операции: она может быть радикальной, когда все исправления выполняются за одно вмешательство, или щадящей, при которой действия хирурга разбиты на два этапа [4].

Щадящую уранопластику разработали в первую очередь для того, чтобы проводить операции как можно раньше. Следовательно, быстрее вернуть ребёнка к нормальной жизни и начать реабилитацию. Впрочем, единого мнения об оптимальном периоде для хирургического вмешательства среди специалистов до сих пор нет. Одни врачи считают, что лучше всего устранять расщелину уже в 2–4 года. Другие, напротив, утверждают, что раньше 4 лет оперировать нецелесообразно [4].

Независимо от протокола операции, важнейшую роль играет подготовка к ней. Уранопластика относится к сложным вмешательствам (в том числе с учётом проведения в детском возрасте), и для минимизации рисков все действия проводятся с особой тщательностью:

• общеукрепляющее лечение;
• санация полости рта и глотки;
• обследование всех органов и систем организма;
• мазок из зёва и носа на патогенную микрофлору;
• тестирование защитной нёбной пластинки и при необходимости устранение недостатков;
• предоперационное логопедическое обучение, которое значительно облегчает работу логопеда после уранопластики [4].

Челюстно-лицевой хирург является основным координатором в реабилитации ребёнка. Затем подключаются и ЛОР-врачи, и ортопеды, и стоматологи, и сурдологи, и неонатологи (на ранних этапах), которые ведут ребёнка по специфике соответствующих патологий. Тогда у нас получается командная игра и комплексный подход в реабилитации.
Гричанюк Д. А., к. м. н., доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО, член Американской и Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов [1]

Риски проведения процедуры

При проведении операции по восстановлению мягкого неба возможны такие осложнения как полное расхождение шва, щелевидные или дырчатые дефекты, нарушение прикуса (косой или мезиальный прикус), малоподвижность неба, грубые рубцы, некроз тканей. При неправильном уходе или некачественно проведенной операции возможны инфекционные осложнения.

При устранении храпа путем обычной хирургии, лазерной терапии или криотерапии возможны такие осложнения как потеря функций мягкого неба, при этом может быть нарушение глотания и носового дыхания, рубцовый стеноз глотки, гнусавый говор, отсутствие запирательной функции неба. Наиболее современным и безопасным методом лечения храпа является сомнопластика.

Ортодонтическое лечение расщелины нёба

Кроме хирургического вмешательства, основополагающей частью лечения является помощь ортодонта. Медицинские мероприятия проводятся с первых дней после рождения детей с расщелинами нёба и вплоть до совершеннолетия, а при необходимости и в течение взрослой жизни.

Период до прорезывания зубов

Первоочередная задача — обеспечить питание младенца, чтобы молоко во время кормления не попадало в полость рта и носа. Проблема решается при помощи сосок специальной конструкции и обтураторов.

Уже в 1–4 месяца начинают исправлять форму верхней челюсти съёмным аппаратом с раздвижным винтом. Впоследствии его заменяют на ретенционную пластинку, закрывающую расщелину. Перед велопластикой ортодонт изготавливает новую защитную пластинку для твёрдого нёба.

Период временного прикуса

До уранопластики ортодонт должен помочь хирургу сузить расщелину твёрдого нёба. Для этого используется пластинка со специальными приспособлениями — пелотами. Она давят на слизистую оболочку по краям расщелины, раздражая её и тем самым стимулируя рост костной ткани.

С 5–6 лет врачу необходимо следить, чтобы челюсти развивались равномерно: сдерживать рост нижней и оптимизировать рост верхней. Первую задачу решает шапочка с подбородочной пращой, вторую — ортодонтические аппараты для исправления аномалий (активаторы и регуляторы).

Период смешанного прикуса

Перед уранопластикой ортодонт изготавливает очередную защитную пластинку, необходимую на этапе восстановления. Через 1–1,5 месяца её заменяют на съёмный протез с недостающими зубами.

Смена молочных зубов постоянными — самое ответственное время для ортодонта. Усугубляются морфологические дефекты, некоторые зубы начинают наклоняться, появляется сверхкомплектность и перекрёстный прикус. Все эти негативные изменения врач должен вовремя диагностировать и минимизировать. Одновременно продолжаются мероприятия для сбалансированного развития челюстей.

Период постоянного прикуса

На этом этапе в процесс исправления прикуса начинают включать мультибондинг-системы (брекеты). Несъёмные конструкции помогают расширить суженные участки зубного ряда и скорректировать положение отдельных зубов. Также производится ретенция верхней челюсти: к этому времени её уже удаётся достаточно расширить, но новое положение пока нестабильно и требует поддержки. После завершения аппаратурного лечения подростку следует один раз в полгода проходить осмотры у ортодонта [2].

Расщелина нёба — тяжёлая патология, однако при слаженных и профессиональных действиях специалистов дефект и его последствия удаётся полностью устранить. В дальнейшем человек живёт полноценной жизнью, не испытывая дискомфорта во время еды или при общении.

Список источников

1. «Волчья пасть и заячья губа», интервью Гричанюка Д. А., челюстно-лицевого хирурга, к. м. н. // URL: https://www.the-village.me/village/city/people/271423-hirurg (дата обращения 02.09.2020 г.).
2. Специальные вопросы ортодонтии. Учебно-методическое пособие / Токаревич И. В., Горбацевич Н. А., Москалёва И. В., Горбацевич Д. В., Чернявская М. В., Василенко Е. П., Коломиец Е. Г., Корнеева А. С., Минск: БГМУ, 2012. // URL: https://www.bsmu.by/downloads/kafedri/k_ortodont/3.pdf (дата обращения 02.09.2020 г.).
3. Александрова Л. И. Комплексная оценка результатов ранней предоперационной ортопедической терапии с учётом динамических показателей качества жизни детей с врождённой расщелиной губы и нёба: дисс. канд. мед. наук: 14.01.14 — стоматология. Пермь, 2022. // URL: https://www.psma.ru/index.php?option=com_mtree&task=att_download&link_id=218&cf_id=24 (дата обращения 02.09.2020 г.).
4. Хирургические методы лечения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба: учебное пособие / Чуйкин С. В., Давлетшин Н. А., Аверьянов С. В., Чуйкин О. С., Уфа: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», 2011. // URL: https://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib491.pdf (дата обращения 02.09.2020 г.).

Операция позади. Что дальше?

Малышу назначается лечение, направленное на предотвращение возникновения грубых послеоперационных рубцов верхней губы. Рубцы ухудшают эстетику лица, ограничивают подвижность верхней губы, что вызывает нарушение артикуляции и деформацию зубных рядов. Физиотерапия позволит предотвратить такие рубцы.

Если расщелина губы глубокая и уходит в полость носа, то в послеоперационный период ребенок должен носить «носовой вкладыш» (эндоназальный фиксатор). Это приспособление, благодаря которому создается правильная форма ноздри ребенка со стороны расщелины. Фиксатор представляет собой трубочку конической формы, сформированную по наружному краю, по форме здоровой ноздри. Фиксатор изготавливается ортодонтом перед операцией.

Детям с врожденными расщелинами нужны регулярные обследования у отоларинголога, потому что они в три-четыре раза больше подвержены заболеваниям ЛОР-органов из-за патологического сообщения полости рта и полости носа.

Регулярное посещение стоматолога обеспечит своевременную санацию рта. Это важное условие благополучной реабилитации.

Важным этапом реабилитации ребенка с расщелиной являются занятия с логопедом.

Ольга Легостаева, логопед Реабилитационного центра развития речи Института врожденных заболеваний челюстно-лицевой области профессора Гончакова, объясняет, какую именно помощь могут оказать логопеды:

«90% детей с лицевыми расщелинами нуждаются в логопедической помощи. Иногда таким детям ставят диагноз «ринофония» — так называемая «гнусавость», произношение звуков «в нос». Иногда – «ринолалия» (нарушение голоса, назализация плюс специфическое глоточное произношение, часть звуков при этом заменяется выдохом через нос, речь становится совершенно непонятной). Иногда, если расщелина – один из признаков в структуре того или иного синдрома (синдром Пьера Робена и т.д.), возможна задержка речевого развития. Но даже в этом случае прогноз может быть благоприятным.

Важный момент – работа с теми детьми, у которых были лицевые расщелины, отличается от работы с другими нарушениями. Часто к нам приходят дети, родители которых жалуются: «Занимаемся с ребенком два-три года, никакого результата. — А что делаете? — Логопедический массаж». Но как раз массаж в этом случае делать и не обязательно. Если у ребенка не поставлено дыхание, толку от массажа не будет.

Самые эффективные в данном случае дыхательные упражнения и упражнения на формирование небно-глоточного кольца.

Дыхательные упражнения нужны для того, чтобы научить ребенка дышать, используя диафрагму и мышцы живота. Наши дети, с расщелинами, обычно используют для дыхания ключицы и плечи. Если же научить ребенка задействовать мышцы живота, делать глубокий вдох через нос и сильный выдох через рот, правильно открывать рот – сформируется правильное дыхание. Тогда будет легко поставить звуки.

Второй комплекс упражнений необходим для того, чтобы разработать мышцы небно-глоточного кольца. В силу физиологии наши дети не могут сомкнуть глотку, поэтому при фонации воздух у них уходит в нос. Но такие простые упражнения, как покашливание, зевки, глотание жидкости маленькими порциями, выстроенные в определенную систему, помогают разработать небно-глоточное кольцо и сформировать условия для хорошего звука. Отлично развивает небо вокальная фонопедия.

Работа эта небыстрая, это долгий кропотливый труд, требующий постоянного участия родителей. На наших занятиях всегда присутствуют родители, они не просто записывают занятия в тетрадку, но и учатся правильно подавать задания ребенку, следить, чтобы он правильно выполнял.

Начинать занятия следует как можно раньше. У нас нет понятия «слишком рано начали заниматься». Если в два – два с половиной года ребенок после операции не говорит, это повод показаться логопеду. Если ему три года, и он говорит «в нос», это тоже повод показаться логопеду.

По моему опыту с трехлетними детьми заниматься гораздо проще, чем с пятилетними. У пятилетних стаж «говорения» достаточно большой. И, чтобы исправить их речевые дефекты, их приходится «ломать». Трехлетки более гибкие. Поэтому я рекомендую начинать заниматься как можно раньше. Обычно, если мы начинаем заниматься с ребенком в три года, к пяти-шести годам у него уже нет проблем с произношением. В раннем возрасте многие речевые проблемы поддаются коррекции.

Важно только понимать, что реабилитация детей с лицевыми расщелинами должна быть комплексной. Лицевая расщелина – это не только анатомический дефект, это дефект, нарушающий дыхание, слух, речь. Поэтому в работе с такими детьми одного логопеда мало. В нашем центре, например, работает команда, в которую входит логопед, фонопед и психолог».

Фонопед — педагог-дефектолог, восстанавливающий физиологически верное звукоизвлечение.

Наталья Борисовна Силкина — фонопед, в течение трех лет она работала в Реабилитационном центре развития речи Института врожденных заболеваний челюстно- лицевой области профессора Гончакова.

«90% детей с расщелинами лица слышат хуже, чем обычные дети, — утверждает Наталья Борисовна. — Снижение слуха у них происходит из-за того, что они слышат не все частоты. Этот дефект можно устранить с помощью упражнений на развитие фонематического слуха (начиная с двух лет), и с помощью вокала.

Лучше всего, если с малышом поет мама. Всегда. На тренингах мы приучаем мам петь непрерывно, почти круглосуточно. Только в этом случае малыши начинают петь сами. Дело в том, что те песни, которые звучат из электронных носителей, такие дети не способны воспринять. Слишком большая скорость. Для них это фон, шум.

Более того, и разговаривать с ними лучше медленно и громко, четко произнося слова: они недослышат. Поэтому, когда я занимаюсь с ними в центре, я все проговариваю и пропеваю в пять раз медленнее.

Более старших детей можно отвести на занятия в вокальную студию. Вокальные упражнения растягивают ткани, расслабляют аппарат. Небо – это та же мышца, только чувствительность ее снижена из-за шва. Вокальные упражнения позволяют мягко работать с этой мышцей. Но в идеале, вокалом нужно заниматься с фонопедом, знающим особенности ринолалии и ринофонии».

Как проходит процедура

Пластика неба для удаления расщелины проводится стандартным набором хирургических инструментов. Эта технология называется Z-пластика или пластика по Furlow. Она заключается в последовательном выделении и сшивании треугольных лоскутов слизистых оболочек ротовой и носовой полости с учетом всех анатомических особенностей строения данных структур. Обычно велопластика сопровождается и другими видами хирургических операций, направленных на правильное формирование твердого неба и губ.

Хирургическое решение проблем храпа заключается в иссечении хирургом части мягкого неба и удалении небного язычка, но сейчас применяются более усовершенствованные методы решения этой проблемы.

С помощью лазера после предварительной анестезии, врач делает небольшие ранки, которые затягиваясь, приподнимают мягкое небо. Суть криотерапии точно такая же, за исключением того, что операция проводится с помощью криоаппликатора. Радиоволновая терапия является наиболее щадящим и действенным методом. Все эти процедуры обычно не требуют госпитализации и проводятся в течение 10-15 минут. Период реабилитации индивидуален.