Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа
Недостаточное удаление свода полости зуба (рис. 1).
Рис. 1. Недостаточное удаление свода полости зуба
Причины:
- недостаточное знание топографических особенностей полости зуба;
- несоблюдение правил раскрытия полости зуба.
Профилактика:
- знание топографических особенностей строения зуба;
- следование алгоритму раскрытия полости зуба.
Эндодонтическое лечение начинают с полного удаления кариозных тканей и некачественных реставраций. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным алмазным бором. Для расширения полости лучше использовать цилиндрические боры или механические устьевые файлы. Наиболее рациональными доступами в полость зуба считают коронарно-апикальный и мезиодистальный. Они позволяют свести к минимуму число погрешностей на начальном этапе обработки и не потерять правильное направление инструмента в канале. Для проверки свободного доступа инструмента в канал применяют правило «висячего» инструмента: инструмент должен входить по прямой линии без изгиба в устьевой части.
Перфорация дна или стенок полости зуба — одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время механической обработки полости зуба и корневых каналов.
Проблема перфорации зуба появилась с внедрением в практику бормашин в 1871 г. и специальных инструментов для механического расширения корневых каналов (Gates Glidden, Beutelrok, Drill reamer и др.). Уже тогда отмечался рост числа осложнений. На факторы, приводящие к возникновению перфораций, зубной врач M. Morgenstern указывал в 1901 г.: при «… неосторожном обращении с корневыми сверлами при пользовании электрической бормашиной легко просверлить корень». В настоящее время врачи-стоматологи допускают такие же ошибки, как и сто лет назад.
Перфорация дна полости зуба обусловлена чрезмерным препарированием бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно часто это бывает при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.
Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба служат:
- смещение оси зуба в язычном либо в щечном направлении;
- уменьшение высоты коронки зуба из-за значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
- эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.
Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль.
Перфорации коронки зуба на уровне шейки, стенок полости коронки, дна полости коронки и в области бифуркации (рис. 2, 3):
Причины:
- плохое знание топографических особенностей зубов;
- грубое препарирование без учета положения зуба и его рабочей длины;
- чрезмерное расширение устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала;
- неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения;
- попытка препарирования изогнутых корневых каналов.
Профилактика:
- индикация устьев корневых каналов с помощью красителей;
- соблюдение принципов препарирования с учетом топографии зубов;
- соблюдение правил использования эндодонтических инструментов;
- знание топографических особенностей зубов;
- избегание форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов;
- периодический рентгенологический контроль в процессе прохождения корневых каналов.
Рис. 2. Перфорация полости зуба Рис. 3. Перфорация дна полости зуба
Отлом вестибулярной или язычной стенки зуба.
Причины:
- неправильное направление бора;
- чрезмерное давление на бор.
Профилактика — аккуратная работа бором.
Особенности лечения зубных каналов
Различия строения и функций «представителей» зубного ряда в значительной мере обуславливают характер лечебного подхода. Обработка каналов разных групп зубов имеет свои нюансы.
Лечение канала переднего зуба
Передние зубы чаще всего имеют по одному каналу. Они часто искривлены и плохо проходимы для инструментов. В целях сохранения эстетики вскрытие полости этих зубов осуществляется со стороны преддверия полости рта. Из-за их фронтального расположения важно не допустить потемнения зубной эмали, поэтому пломбировочные материалы, содержащие красители, не используются.
Лечение каналов зуба мудрости
У зубов мудрости может быть более 5 каналов, нередко они имеют разветвленную структуру, что не всегда выявляется при рентгенологическом исследовании. Данные факторы наряду с краевым расположением «восьмерок» существенно затрудняют качественную обработку корневых каналов. На заключительной стадии лечения традиционно применяются различные пломбировочные пасты.
Лечение корневых каналов временных зубов
К эндодонтическому лечению корневых каналов зубов прибегают обычно лишь на стадии стабилизации корня. При выборе оптимальной лечебной тактики необходимо учитывать специфику строения временных зубов. Малая толщина стенок канала, незначительная степень минерализации дентина и относительно большие размеры апикального отверстия — главные причины особой осторожности при инструментальной обработке. В качестве пломбирующих средств используют обычно цинкоксидэвгенольную и иодоформную пасты, а также материалы на основе гидроксида кальция. Они не токсичны для зачатка постоянного зуба и способны рассасываться вместе с корнем временного.
Ошибки при выявлении устьев корневых каналов
Причины:
- недостаточное знание топографии корневых каналов;
- особенности эндодонтической анатомии.
Для обнаружения устьев корневых каналов используют острый угловой зонд, оптические приспособления, красители. Найти на дне полости зуба добавочные каналы зачастую трудно, но иногда вход в канал не выявляют в связи с незнанием анатомии. Четвертый канал в зубах 16, 26, 17, 27 обычно расположен в центре основного мезиально-щечного канала и иногда соединяется с основным каналом. Второй канал в зубах 31, 41, 32, 42 локализуется с язычной стороны основного канала. Для его обнаружения необходимо расширить вход в полость в направлении шейки зуба. В зубах нижней челюсти 34, 44 с двумя каналами один канал размещен с щечной стороны, другой — с язычной. В зубах с тремя каналами один канал размещен с язычной стороны, два других — с щечной. Если дополнительный канал остается невыявленным, прогноз лечения ухудшается. Четвертый канал в зубах 36 и 46 находится рядом с основным дистальным каналом, определить его можно по овальному устью дистального канала, вытянутому в язычно-щечном направлении.
Если после чистки каналов болит зуб
Зубная боль — допустимое последствие эндодонтического лечения, при условии тщательного выполнения всех предписаний врача болевые ощущения должны постепенно уйти в течение трёх дней.
Если в трёхдневный срок боль не ушла (и даже ранее, если интенсивность болевых ощущений нарастает), необходимо повторное посещение клиники. Такое возможно, к примеру, при периодонтите, когда даже качественной обработки каналов недостаточно и необходимо дальнейшее лечение.
Важно! Назначить адекватное лечение (медикаментозное или хирургическое) может только врач после диагностики; самолечение крайне опасно!
В завершение — несколько советов по выбору клиники для проведения эндодонтического лечения. Выбирая услуги стоматологии, обратите внимание на следующие моменты:
- Качество первичной консультации: это должен быть тщательный осмотр полости рта и самый подробный опрос пациента, которому должна быть предоставлена возможность узнать о состоянии здоровья. Уже на этом этапе врач должен показать своё умение создавать комфортную обстановку и располагать к себе.
- Качество предлагаемой диагностики: пациенту должно быть предложено рентгенологическое обследование, лечению каналов должна предшествовать компьютерная томография, позволяющая безошибочно установить количество подлежащих лечению каналов в зубе.
- Использование в практике латексных пластин (о назначении коффердама читайте выше).
Нижний первый моляр
Обычно этот зуб имеет два корня, медиальный и дистальный. Последний меньше и, обычно, круглее, чем медиальный. У монголоидов встречается вариант с дополнительным дистально — язычным корнем с частотой от 6 до 43,6% (Walker, 1988).
Нижний первый моляр. (По Harty).
В этом двухкорневом зубе обычно три канала, средняя длина зуба – 21 мм. Два канала расположены в медиальном корне. В 40 — 45% случаях в медиальном корне только одно апикальное отверстие. Одиночный дистальный канал обычно крупнее и более овальный, чем медиальные каналы, и в 60% случаев открывается на дистальной поверхности корня, близко к анатомическому апексу.
Внимание специалистов привлекла работа Skidmore and Bjorndal (1971), которые показали, что в дистальном канале более чем 25% случаев имеются два канала. У монголоидов, в связи с тенденцией к удвоению дистального корня, частота встречаемости двух каналов в этом корне еще выше – около половины (Walker, 1988).
Были сообщения о случаях с пятью каналами.
Нижний первый моляр с пятью каналами. (По Harty).
Пульповая камера шире у медиальной, чем у дистальной стенки и имеет пять рогов пульпы. Язычные рога более высокие и заостренные. Дно округлое с выпуклостью к жевательной поверхности и лежит сразу под уровнем шейки. Устья каналов воронкообразные, а медиальные каналы более узкие, чем дистальные.
Из двух медиальных каналов, медио-щечного и медио-язычного, первый из перечисленных наиболее трудно проходим из-за извилистости. Он покидает пульповую камеру в медиальном направлении, которое меняется на дистальное в средней трети корня. Медио-язычный канал слегка шире и обычно прямой, хотя может искривляться в медиальную сторону в апикальной трети корня. Эти два канала могут иметь густую сеть анастомозов между собой по всей их длине.
Когда имеется дополнительный дистальный канал, он располагается язычнее и имеет тенденцию искривляться в щечную сторону.
С возрастом отложение дентина идет со стороны крыши, а каналы суживаются.
Нижний третий моляр
Этот зуб часто недоразвит с многочисленными и плохо развитыми буграми. Обычно может быть столько каналов, сколько бугров. Корневые каналы относительно крупнее, чем у других моляров, возможно в связи с поздним развитием этого зуба.
Несмотря на эти недостатки, обычно менее трудно запломбировать корни нижнего, чем верхнего зуба мудрости, так как доступ обычно легче благодаря наклону зуба в медиальную сторону, а так же потому, что они более часто следуют нормальной анатомии, напоминая второй моляр, и реже имеет отклонения от нормы.
Доступ в нижних молярах
Контуры доступа в нижних молярах.
При наличии второго дистального канала в первом моляре может возникнуть необходимость в более четырехугольном очертании доступа. Нужна осторожность при удалении крыши пульповой камеры, чтобы не повредить дно. Для улучшения визуального контроля устьев каналов, доступ может быть расширен. Стенки доступа должны расходиться к жевательной поверхности для противодействия жевательным силам и предотвращения смещения временных пломб.
При нестандартности хода каналов доступ может быть расширен и/или модифицирован.
Таким образом, стандартные, универсальные, табличные методики определения рабочей длины каналов зубов не могут на сегодняшний день удовлетворять клиницистов. Конечно, нужно иметь более или менее правильное представление о возможных отклонениях морфологических признаках полостей, на решающим, определяющим является рентгенологическое исследование с введением файлов в корневой канал. При этом желательно и не пытаться вводить инструмент на полную рабочую длину, поскольку неискаженных рентгенограмм получить практически невозможно.
Нижние премоляры
Эти зубы обычно с одним корнем, однако иногда в первом премоляре может быть раздвоение корня в апикальной половине.
Преобладает I тип канала. Там, где имеются два канала (обычно в первом премоляре), может быть IV / V типы конфигураций. Типы II / III встречаются менее чем в 5% случаев. Сообщения о наибольшей встречаемости двух каналов во втором премоляре — 10,8% (Zillich and Dowson, 1973).
В одном из сообщений говорилось, что у афро-американцев в первом премоляре два канала встречаются в три раза чаще, чем у белых (Trope et al., 1986). Более часто такой вариант встречается и у южных китайцев. Меньше, чем в 2% в первом премоляре могут присутствовать три канала.
Пульповая камера нижних премоляров шире в щечно-язычном направлении, чем медиодистальном, и имеет два рога, щечный лучше развит. Язычный рог небольшой в первом и больше во втором премоляре.
Нижний первый премоляр. (II тип конфигурации канала). (По Harty).
Каналы нижних премоляров похожи на каналы клыка, хотя они меньше, но они и шире в щечно-язычном направлении до средней трети корня, когда они суживаются и приобретают или округлую форму, или раздваиваются.
Нижний второй премоляр. (I тип конфигурации канала). (По Harty).
Нижний второй моляр
У европеоидов второй моляр напоминает малую версию первого со средней длиной 20 мм. В медиальном корне два канала, а дистальный только один. Медиальные каналы имеют тенденцию сливаться в апикальной трети и образуют одно апикальное отверстие.
Нижний второй моляр. (По Harty).
Исследования, проведенные в 1988 году, показали высокую тенденцию слияния корней у китайцев (33-52% случаев). На продольном разрезе такие зубы напоминают подкову. Там, где имеется неполное разделение корней, может наблюдаться неполное разделение каналов, что сопровождается густой сетью анастомозов между каналами и может привести к непредсказуемой локализации устьев. Одна из локализаций была названа средним щечным устьем со средним щечным каналом. У европеоидов эта аномалия регистрируется в 8% случаев, что значительно меньше, чем у китайцев.
Нижние центральный и боковой резцы
Нижний первый резец. (I тип конфигурации канала).
Оба зуба имеют среднюю длину 21 мм, хотя центральный резец слегка короче, чем боковой. Морфология зубных каналов может иметь одну из трех конфигураций.
Нижний второй резец. (IV тип конфигурации канала).
Тип I — один главный канал от пульповой камеры до апикального отверстия.
Тип II / III — два основных канала, которые сливаются в средней или апикальной трети в один канал с одним апикальным отверстием.
Тип IV — два основных канала остаются раздельными на всю дину корня и с двумя апикальными отверстиями.
Все изучения показывают, что тип I наиболее преобладающий. Два канала регистрируется в 41,4% случаев, а тип IV – в 5,5% случаев.
Есть сведения, что у монголоидов в этих зубах два канала встречаются реже.
Пульповая камера – малая реплика верхних резцов. Различают три рога пульпы, не очень хорошо выраженных, и камера шире в губо-язычном направлении. При варианте с одним каналом он может изгибаться в дистальную и, реже, в губную сторону. Канал начинает суживаться в средней трети корня и становится круглым. С возрастом изменения такие же, как и в верхних резцах и пульповая камера может располагаться под уровнем шейки зуба.
Верхний клык
Это самый длинный зуб во рту, в среднем 26,5 мм (размах 20-38 мм). Крайне редко имеет больше одного корневого канала. Пульповая камера сравнительно узкая и имеет только один рог, она намного шире на вестибуло-оральном разрезе, чем на медиодистальном. Корневой канал I типа и приобретает круглую форму только в апикальной трети. Апикальная констрикция не так четко выражена, как в резцах. Этот факт и то, что часто апикальная часть корня значительно сужена, в результате чего канал становиться очень узким у апекса, вызывает трудность в определении длины канала.
Верхний клык
Канал обычно прямой, но иногда у апекса искривляется в дистальную (в 32% случаев) и, менее часто, латеральную сторону. В 13% случаев зарегистрировано вестибулярное отклонение канала. Частота встречаемости латеральных (боковых) каналов около 30%, а дополнительных апикальных – в 3%. Апикальное отверстие располагается в 70% случаев в диапазоне от 0 до 1 мм по отношению к верхушке корня, и в 30% – диапазоне 1 — 2 мм.
Доступ в нижних резцах и клыках
По существу, доступ идентичен таковому в верхних зубах. Однако при выраженном искривлении в язычную сторону коронок резцов и в связи с очень тонкими (особенно у пожилых людей) каналами, иногда необходимо вовлекать в доступ режущий край, а, иногда, лабиальную поверхность зуба для избежания изгиба инструмента.
Контуры доступа в нижнем клыке представлены на рис.
Контуры доступа в нижних резцах.
Контуры доступа в нижнем клыке.
