Вагинальный кандидоз: 7 наболевших вопросов — МЕДСИ

Грибы Кандида: из условно патогенных в болезнетворные

Эти одноклеточные микроорганизмы овальной или округлой формы присутствуют в составе нормальной микрофлоры большинства здоровых людей. Они неплохо защищены от воздействия внешних факторов и довольно комфортно чувствуют себя при температуре человеческого тела.

Само присутствие в организме грибков Кандида не приравнивается к болезни: развитие патологического процесса начинается, если под воздействием каких-либо факторов грибки начинают активно размножаться.

В большинстве случаев это происходит из-за снижения иммунитета.

Начало болезни свидетельствует не об изменении свойств грибка, а о переменах в состоянии организма, в частности, о резком снижении его защитных механизмов.

к содержанию ^

Факторы риска

Факторы, способствующие заражению:

• бесконтрольное употребление антибиотиков (в этом случае особенно часто требуется лечение кандидоза кишечника), ослабленная иммунная система;
• несоблюдение правил личной гигиены;
• воспалительные и инфекционные процессы (особенно вызванные бактериальной инфекцией);
• аллергическая реакция, ношение контактных линз (повышается риск возникновения глазного кандидоза);
• сильные стрессы, психологическое и физическое переутомление;
• резкое изменение климата;
• неправильное питание, сахарный диабет и различные заболевания эндокринной системы;
• долгое пребывание конечностей в воде (из-за этого может появиться грибок на ногтях).

Эти факторы могут стать пусковым механизмом к развитию молочницы. И прежде чем думать, как вылечить кандидоз, сначала требуется устранить влияние таких негативных факторов.

Причины возникновения кандидоза

Интенсивное размножение грибка могут спровоцировать разнообразные факторы:

• Длительное переохлаждение или, наоборот, нахождение в слишком жарком и влажном климате.
• Болезнь, особенно если в ее лечении используются антибактериальные препараты.
• Сильный стресс.
• Смена гормонального фона (при эндокринных нарушениях, употреблении гормональных препаратов, в период беременности).
• Выбор белья, не подходящего по размеру или изготовленного из синтетических материалов.

к содержанию ^

Профилактика

Чтобы не думать потом, как лечить кандидоз, рекомендуется регулярно проводить профилактику кандидоза. Для этого необходимо перейти на здоровый образ жизни, усиливать устойчивость к любым стрессам, инфекционным заболеваниям, не допускать переохлаждения. Также пойдут на пользу закаливание, употребление витаминно-минеральных комплексов, правильный и сбалансированный рацион питания. Также важно своевременно проводить лечение любых болезней. Также важна диета при кандидозе: отказ от сладкого, хлеба и кондитерских изделий, жирного, жареного. Лучше употреблять отварную и приготовленную на пару пищу, а также больше свежих фруктов, овощей.

Виды и симптоматика кандидоза

Проявления недуга весьма разнообразны и зависят от конкретного места развития воспалительного процесса.

Кандидоз ротовой полости

Оральный кандидоз наиболее распространен в детском возрасте. Проявляется покраснением слизистых горла, десен и языка. Развивается отечность. При развитии недуга на слизистой рта формируются участки белого налета, имеющего творожистую консистенцию. Если не предпринимать мер по лечению, их число растет, под налетом возникают эрозии.

При переходе орального кандидоза в хроническую форму возможно поражение слизистых носа, глотки и пищевода.

к содержанию ^

Кандидоз кожных покровов

Грибковая патология может распространяться в складках кожного покрова: в области подмышек, под молочными железами. Поражаются складки между пальцами на руках и ногах. В ряде случаев отмечается поражение кожи вне складок.

Недуг проявляется в виде мелких пузырьков. Отдельные участки сливаются, формируя пораженные участки. Между пальцами конечностей отмечается шелушение кожи, трещины, зуд. Внешне ладони становятся похожими на обожженные.

к содержанию ^

Кандидоз половых органов

Эта разновидность недуга поражает наружные органы половой системы: у женщин – слизистую влагалища, у представителей сильного пола – головку полового члена и крайнюю плоть. Яркий признак заболевания – обильные белые творожистые выделения, сопровождающиеся зудом. Во время интимного контакта и при мочеиспускании имеются неприятные ощущения.

Кандидоз с локализацией в кишечнике

Чаще всего возникает как следствие перенесенных кишечных инфекций и употребления антибактериальных препаратов. У детей такое состояние может быть спровоцировано неправильным питанием.

Кишечный кандидоз проявляется болевыми ощущениями в животе, метеоризмом, диареей, наличием белых творожистых хлопьев в каловых массах.

Осложнения

Лекарства от кандидоза необходимо начать принимать как можно раньше, иначе заболевание может стать запущенным, перейти в хроническую форму. Оно опасно многочисленными осложнениями.

К примеру, из-за урогенитального и вагинального кандидоза развиваются заболевания почек и мочевыводящих каналов, репродуктивных органов. Возможно даже бесплодие, эрозия шейки матки у женщин, уретрит и простатит у мужчин. Если такое заболевание появляется при беременности, то возможен выкидыш.

При ушном кандидозе может развиться сепсис, ухудшиться слух. При глазном резко падает зрение. При кандидозе пищеварительных органов есть вероятность развития анемии, перитонита.

Кандидоз у женщин

В большей степени кандидоз половых органов встречается среди женщин: около 75% из них однажды сталкивались с его симптомами. У половины заболевших женщин болезнь давала рецидивы.

Кандидоз у женщин дает о себе знать следующими симптомами:

• заметные молочно-белые творожистые выделения из влагалища с неприятным запахом;
• чувство зуда, раздражения, жжения, наиболее ощутимые после мочеиспускания и водных процедур, а также перед менструацией;
• болезненность во время и после интимных контактов.

Если женщина игнорирует подобные проявления, заболевание может распространяться на область паховых складок, поражает слизистые влагалища и в ряде случаев — влагалищную область шейки матки.

к содержанию ^

Когда следует обратиться к врачу

Обратиться к специалисту необходимо, как только появляются первые подозрения на кандидоз. Это касается таких симптомов, как легкое недомогание, дискомфорт, зуд, шелушение кожи, расслоение ногтей, покраснение кожи и слизистых оболочек во рту, в паху, творожистые выделения на половых органах, жжение при мочеиспускании, рвота, боли в груди и животе, понос и пр.

При кандидозе какой врач занимается диагностикой и составляет схему лечения кандидоза зависит от места локализации патологических процессов. Это может быть дерматолог, уролог, гинеколог.

Кандидоз и беременность

Около 90% беременных женщин страдают от недуга. Столь высокая распространенность молочницы в период беременности связана с тем, что в женском организме в этот период идут процессы, дающие толчок к активному размножению грибка Кандида: меняется гормональный фон, снижаются защитные механизмы организма, возникает нехватка витаминов и минералов.

Несмотря на то, что заболевание диагностируется у подавляющего большинства беременных женщин, легкомысленное отношение к нему недопустимо.

1. Существует угроза передачи грибка Кандида плоду. Это может произойти не только во время прохождения ребенка через родовые пути, но и внутриутробно.
2. Инфицирование грибком создает условия для развития у плода внутриматочной кислородной недостаточности.
3. Возрастает риск преждевременных родов, а также рождения малыша с низкой массой тела.
4. Создается угроза формирования многоводия и досрочного излития околоплодной жидкости.

Во время беременности симптомы кандидоза не всегда проявляются четко. Важно внимательно следить за состоянием организма, при малейших подозрениях на заражение обращаться к врачу и не заниматься самолечением.

к содержанию ^

Как передается заболевание

Дрожжевые грибки рода Candida albicans относятся к условно-патогенной микрофлоре, которая обитает на кожных и слизистых покровах практически каждого человека, не имеющего проблем со здоровьем. Активность инфекции подавляется защитной иммунной системой организма.

Первое знакомство с грибками Кандида происходит в течение первого года жизни ребенка – при контакте со взрослым, использовании различных предметов домашнего обихода, употребления определенного вида пищи, на поверхности которой находятся грибки.

Распространенная причина заражения грибковой инфекцией у взрослых – беспорядочная половая жизнь и незащищенный секс. Огромнейшему риску заражения болезнетворным микроорганизмом подвержены лица, посещающие бассейны, бани, сауны и не соблюдающие при этом правила личной гигиены.

Кандидоз у мужчин

Представители сильного пола в гораздо меньшей степени подвержены заболеваемости кандидозом по сравнению с женщинами. Это обусловлено анатомическими особенностями мужского организма.

Поражая мужской организм, молочница проявляет себя следующим образом:

• Наблюдается отечность и покраснение в области головки полового члена и крайней плоти.
• При мочеиспускании чувствуется жжение и болезненность.
• Во время эрекции, интимного контакта и после него возникают болевые ощущения.
• Появляется белый творожистый налет с кислым запахом.

Появление симптомов кандидоза у мужчины сигнализирует о серьезном сбое в работе защитной системы организма.

Отсутствие надлежащего лечения у мужчин ведет к развитию кандидозного баланита (поражение головки полового члена) и баланопостита (воспалительный процесс крайней плоти).

Об особенностях заболевания и распространенных мифах, связанных с молочницей, смотрите в этом видеоролике:

к содержанию ^

Пути заражения

Увеличиться количество грибка кандида также может при контакте с ранее зараженным человеком. К примеру, причины кандидоза в этом случае следующие:

• при половом контакте (обычно в этом случае развивается урогенитальная, вагинальная или оральная форма);
• во время беременности (в этом случае инфекция передается от матери к ребенку, а у него появляются симптомы кандидоза при рождении);
• при стоматологических манипуляциях (к примеру, протезирование – в этом случае у взрослого человека развивается кандидоз во рту);
• травмы глаз, ушей, кожи (инфекция попадает в ранки).

Лечение кандидоза

Процесс избавления от неприятных проявлений начинается с диагностики. После осмотра пациента назначается бактериальный посев – метод, позволяющий определить возбудителя недуга.

Во время исследования берется соскоб со слизистой оболочки в месте очага поражения. Материал помещается в специальную среду на несколько дней, где грибок растет, формируя колонии. На основании полученных данных ставится окончательный диагноз и назначается схема лечения.

к содержанию ^

Медикаментозная терапия при кандидозе

При любой разновидности локализации очага поражения требуется комплексное лечение:

Нормализация работы иммунной системы: восстановление кишечной микрофлоры, применение иммуномодуляторов.

Ликвидация местных проявлений недуга: мази, свечи, кремы, вагинальные таблетки (Клотримазол, Пимафуцин, Миконазол).

Системное лечение: таблетки или капсулы, принимаемые вовнутрь (Дифлюкан).

Уничтожить грибок Кандида с помощью антибактериальных препаратов невозможно. Порой антибиотики лишь ускоряют распространение грибковой патологии, еще более нарушая состояние кишечной микрофлоры.

Процесс избавления от молочницы во время беременности отличается от лечения этой болезни у пациентов других категорий. Прежде всего необходимо исключить возможность неблагоприятного воздействия препаратов на плод. Поэтому назначаются средства местного действия с низкой токсичностью и всасываемостью, с минимальным числом побочных эффектов.

к содержанию ^

Кандидоз и диета

Иммунитет человека во многом зависит от состояния микрофлоры кишечника. При имеющемся грибковом заболевании она практически всегда нарушена. Поэтому для ускорения выздоровления важно соблюдать диету, которая является элементом общего лечения.

Необходимо исключить из меню продукты, содержащие в большом количестве простые углеводы: кондитерские изделия, сладости, мед, сладкие фрукты и пакетированные соки, алкоголь.

• Подлежит ограничению употребление макаронных изделий и крахмалистых овощей: картофеля, моркови, тыквы.
• Рекомендуется отдавать предпочтение нежирным сортам мяса и рыбы, овощам в тушеном, отварном и запеченном виде.
• Для нормализации кишечной микрофлоры нужно включить в меню кисломолочные продукты.

В период терапии грибковой инфекции рекомендуется употреблять меньше кофе и чая: вещества, содержащиеся в них, могут снижать эффективность противогрибковых препаратов.

к содержанию ^

Народные методы в лечении кандидоза

Известно немало народных способов избавления от неприятных проявлений, однако следует помнить, что они являются вспомогательными и зачастую минимизируют патологические симптомы, не устраняя причину недуга.

• 2 столовые ложки сухой календулы (цветки) залейте 200 мл кипятка, оставьте на 40 минут для настаивания. Процеженным средством рекомендуется промывать половые органы. Помимо календулы, для этих целей можно использовать чистотел, ромашку, кору дуба, тысячелистник.
• Сода – распространенный способ лечения кандидоза дома. Это вещество пагубным образом сказывается на среде обитания грибка. Разведите 2 столовые ложки соды в литре кипяченой воды. Таким раствором можно ежедневно обмывать область гениталий (лучше делать процедуру вечером). Важно не оставлять после нее излишков влаги на половых органах.

У женщин содовые процедуры следует проводить с осторожностью: это может спровоцировать нарушения во влагалищной микрофлоре.

Терапия народными методами и фитотерапией при кандидозе должна осуществляться параллельно с медикаментозным лечением, рекомендованным врачом.

к содержанию ^

Современные представления о грибковой патологии пищеварительного тракта

В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже известные варианты болезни и описываются редкие и новые нозологические формы.

Грибы, являясь нормальными комменсалами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), становятся патогенными при определенных условиях. Это касается в основном дрожжеподобных грибов Candida spp., виды и даже штаммы которых различаются по факторам агрессии, способности к адгезии и инвазии [15].

Candida albicans — наиболее частый возбудитель кандидоза ЖКТ. Однако в последние годы большую роль играют Candida non-albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. glabrata, C. parapsilosis); у лиц с иммунодефицитом их пропорция составляет более 50%, при «относительно нормальном» иммунитете — 15%.

Грибы Candida (условно-патогенные микроорганизмы) заселяют ЖКТ — этот феномен называется колонизацией, — процесс протекает бессимптомно. Исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что Candida albicans присутствует в орофарингеальной зоне у 20–30% из них, в тонком кишечнике — у 50–54%, в толстом кишечнике — у 55–70% и в фекалиях — у 65–70% [9, 13]. При исследовании состава микрофлоры полости рта у населения нескольких стран Европы обнаружено присутствие грибов у 10–25% людей, в кале — у 65–80% [11, 17]. Детально изучена колонизация зева грибами Candida у больных гемобластозами: она составила 33% [8]. В биоптатах гастродуоденальных язв в 17–30% случаев находят дрожжеподобные грибы [12]. У 50% жителей Германии в микробиоте кишечника присутствуют грибы, а у онкогематологических больных колонизация кишечника составляет 63–65% [10, 11]. Нельзя забывать, что у 0,8–4% пациентов грибы случайно обнаруживаются в пузырной и протоковой желчи, а при желчнокаменной болезни — у 15–20%.

Бессимптомное пребывание грибов в ЖКТ может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства. Так, у больных с нейтропенией грибы из кишечника могут диссеминировать в печень, селезенку и легкие, а в катетер-ассоциированной ситуации грибы попадают непосредственно в ток крови, достигают сердца и почек.

Дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans в патологии ЖКТ как этиологический фактор играет незначительную роль. Он чаще поражает нервную систему и, диссеминируя из первичного очага, вовлекает гастроинтестинальный тракт. Описаны единичные случаи (чаще посмертно) криптококкового эзофагита, стоматита, терминального илеита, колита, холецистита, панкреатита. Как правило, они относились к ВИЧ-серопозитивным больным, а также к пациентам, страдающим гипергаммаглобулинемией Е с рецидивирующими абсцессами печени и перианальной зоны.

Болезни ЖКТ, вызванные диморфными патогенными грибами (II группы патогенности), зарегистрированы в Южной Америке, но время от времени встречаются как спорадические случаи по всему миру. Большинство диморфных грибов в природе существуют в мицелиальной форме, попав в организм они трансформируются в дрожжеподобные и приобретают патогенные свойства. Пероральный путь проникновения не характерен, в ЖКТ эти грибы попадают при диссеминации из других органов. Blastomyces dermatitidis продуцирует гранулематозное повреждение в желудке и тонком кишечнике. Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis и Sporothrix schenckii поражают кишечник только при диссеминации из кожных очагов и респираторного тракта [6, 15].

Грибы Aspergillus spp. редко вызывают болезнь ЖКТ, только в случаях стойкой нейтропении, кахексии и при других отягощающих состояниях.

Грибы класса Zygomycetes могут привести к развитию интестинального зигомикоза, который, как правило, ассоциирован с амебиазом, голоданием, диабетическим кетоацидозом, почечным гемодиализом. Penicillium spp. и Geotrichum поражают ЖКТ также редко.

Дрожжеподобные, плесневые и некоторые диморфные грибы — это условно-патогенные, оппортунистические микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде и легко могут попадать на кожу, слизистые оболочки полости рта, гениталий и в дыхательные пути. Кроме того, для грибов характерен эндогенный способ существования (миконосительство).

ЖКТ покрыт слизистой оболочкой, состоящей из двух компонентов — поверхностного скользкого, слизистого слоя, по которому микроорганизмы легко продвигаются вдоль всего ЖКТ, и более глубокого плотного гликопротеинового слоя с остатками сиаловой кислоты, который формирует физиологический барьер. Адгезия и последующая инвазия грибов через этот плотный слой возможны только благодаря продукции грибами протеолитических «ферментов инвазии»: коагулазы, каталазы, козеиназы, фосфолипазы, а также фибриллярных протеиновых комплексов и эндотоксинов [15].

При физиологическом благополучии между макро- и микроорганизмами существует определенное равновесие, в котором играют роль, с одной стороны, факторы устойчивости организма к микроскопическим грибам, а с другой — факторы патогенности грибов.

Устойчивость организма зависит от принадлежности к группам риска и состояния иммунной системы.

Перечислим факторы риска развития грибковых инфекций ЖКТ.

• Поражение слизистых оболочек полости рта (красный плоский лишай, зубные протезы, травмы, ксеростомия, использование гормональных ингаляторов).
• Хронические заболевания ЖКТ (атрофический гастрит, гипоацидность желудка, ахалазия, бульбит, эрозивно-язвенные заболевания пищевода и кишечника, дивертикулез, полипоз, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, энтероколит, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки, обсемененность желудка Helicobacter pylori, дисбиоз, микст-инфекция кишки).
• Травмирование слизистой оболочки (ожоги, пищеводно-желудочный зонд, эндотрахеальная интубация).
• Беременность.
• Период новорожденности (недоношенность, массивность инфекции при прохождении через родовые пути, естественное несовершенство иммунной системы).
• Пожилой возраст (старение иммунной системы, сопутствующие заболевания, уменьшение амплитуды продольных сокращений пищевода, силы сокращений сфинктеров, нарушение процессов всасывания и т. д.).
• Онкологические и гематологические заболевания (нейтропения).
• Эндокринопатии (особенно сахарный диабет).
• СПИД, ВИЧ-инфицированность.
• Трансплантационные операции.
• Состояния, требующие пребывания в отделениях интенсивной терапии.
• Тяжелые аллергические заболевания.
• Прием антибиотиков, цитостатиков, гормонов и других химиопрепаратов в неадекватных дозах.
• Нарушения питания, в том числе голодание с целью снижения веса.
• Алкоголизм, курение, наркомания.

Важным компонентом защиты от инвазии ЖКТ является иммунная система, ассоциированная с кишечником. Клеточная часть этой системы включает в себя интраэпителиальные лимфоциты, которые препятствуют дисперсии возбудителя через lamina propria и агрегации в пейеровых бляшках. В-лимфоциты кишечника участвуют в продукции секреторных IgA и IgM, которые уменьшают способность грибов к адгезии.

Т-клетки здорового организма продуцируют защитный интерферон, усиливают фагоцитоз, активируют Т-цитотоксические лимфоциты. СД4 и СД8 укрепляют местный иммунитет в ЖКТ. Причем оказалось, что цитотоксичность СД8 играет более существенную роль в предотвращении заболевания, чем предполагали раньше.

В защите важны также макрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз, препятствующие диссеминации грибковой, особенно кандидозной инфекции.

У ВИЧ-пациентов и больных с нейтропенией, у которых фагоцитоз резко подавлен, местная инвазия и диссеминация инфекции наступают очень быстро. Известно, что нейтрофилы хотя и не могут полностью защитить слизистую оболочку ЖКТ от «атаки» грибов, но благодаря собственной «киллерной» субстанции через специфический механизм запускают активацию комплемента, который усиливает фагоцитоз. Следует отметить, что фагоцитоз особенно важен при кандидозной инфекции, но «не работает» в тканях против капсулированных криптококков и большинства мицелиальных грибов.

Нормальные биохимические, гистохимические и физиологические процессы в ЖКТ, своевременная регенерация эпителиоцитов, кислотно-ферментативный барьер, полноценная перистальтическая активность также являются защитными факторами, которые препятствуют проникновению грибковой и бактериальной флоры [4]. Роль желудочной кислоты в предотвращении внедрения грибов в слизистую неоспорима. В среде с пониженной кислотностью грибы Candida приобретают патогенные свойства, появляются вегетирующие формы, образуется псевдомицелий или мицелий, повреждающий слизистую оболочку. У ВИЧ-инфицированных лиц, для которых характерна ахлоргидрия, попадающие с пищей грибы Candida могут вызывать кандидоз желудка, в то время как у людей с нормальным иммунитетом эта локализация встречается редко. Роль кислотности желудочного сока в развитии бактериальной и грибковой инфекции кишечника не подтверждена.

Облигатные микроорганизмы желудка и кишечника (аэробные лактобациллы, анаэробные бифидум-бактерии, нормальная кишечная палочка и др.) также играют защитную роль. Применение антибиотиков убивает, наряду с патогенными, и эти «полезные» бактерии, открывая на слизистой оболочке рецепторы адгезии для грибов [2].

Нельзя не упомянуть также о Helicobacter pylori, который довольно часто обитает в желудке, вызывает гастрит, язвенную болезнь, а иногда оказывает канцерогенное воздействие. В свою очередь, лечение хеликобактериоза антибиотиками приводит к активации грибов Candida и кандидозу желудка [1]. Ассоциации грибов с Helicobacter pylori и другими бактериями в ЖКТ встречаются нередко, что требует продуманного адекватного подхода к тактике лечения.

В желудке могут также присутствовать Saccharomyces cerevisiae и некоторые виды Candida, способные сбраживать и ферментировать до винного спирта сахара, попадающие с пищей в желудок. Этот феномен называется синдромом «пивоваренного завода» [14].

Вирулентность грибов, патогенные факторы, как и полисахариды (маннаны), плазмокоагулаза, эндотоксины, липиды, глюкоконъюгаты, влияют на развитие заболевания. Даже от внутривидовых способностей грибов зависит, разовьются ли в каждом конкретном случае кандиданосительство или болезнь [13]. Например, серотип В Candida albicans считается более вирулентным и наиболее распространенным возбудителем орофарингеального кандидоза у ВИЧ-инфицированных больных, также он поражает генитоуринарную систему и нередко выделяется из зева у гомосексуалистов.

Микроскопически факторы агрессии грибов Candida проявляются формированием ростковых трубок, псевдогифов и истинного мицелия — за счет них грибы могут врастать в стенку фагоцитов. Однако дрожжи, которые не способны продуцировать мицелий, такие, как Candida glabrata, Cryptococcus neoformans, также могут вызывать заболевания ЖКТ.

Диагностика

Тщательное изучение анамнеза, выявление факторов риска, хронических заболеваний ЖКТ, патогномоничных клинических симптомов играют большую роль в своевременности установления диагноза.

В последние годы за счет эндоскопических технологий расширились возможности диагностики грибкового эзофагита и гастрита. При эзофагогастродуоденоскопии обращают внимание на гиперемию и изъязвления слизистой, наличие белых налетов и «пленок», сужение просвета пищевода, скопление слизи. Во время этой процедуры в обязательном порядке следует брать материал для микробиологического исследования, так как не всегда этиология этих проявлений грибковая. Причем информативность исследования налетов выше, чем биоптатов (95% по сравнению с 39%).

Особенно перспективны видеоинформационные эндоскопические исследования с цифровой регистрацией и анализом изображения. Четкое разграничение неизмененных и патологических тканей, анализ гистохимических процессов в слизистой оболочке пищеварительного тракта возможны с помощью эндоскопической спектроскопии и флюоресцентной эндоскопии. Видео- и колоноскопия, хромоэндоскопия на фоне «лекарственного» сна по технологии «Диантек» имеют высокое качество исследования, безболезненность манипуляций и отсутствие стресса и страха у пациентов.

Следует, однако, подчеркнуть, что инвазивные манипуляции при воспаленной слизистой ЖКТ небезопасны, могут способствовать грибковой и бактериальной диссеминации, а иногда приводят к травме и перфорации стенки пищевода или желудка. Эндоскопическая ультрасонография с допплеровским картированием, контрастным усилением тканевых и сосудистых структур перспективна, она позволяет детально дифференцировать все слои стенки пищеварительного тракта. Неинвазивные методы — виртуальная эндоскопия, позволяющая получить трехмерное изображение, магнитно-резонансное исследование — имеют большое будущее [3].

Изучение гастродуоденальной моторики с помощью сцинтиграфии и электрогастрографии также важно для диагностики и назначения дополнительных лекарственных средств, так как нарушение двигательной функции желудка, «застой» в ЖКТ создают условия для размножения грибов и бактерий. Колоноскопия дает возможность оценить состояние слизистой кишечника, наличие белого налета, язвенных дефектов и т. д. В перспективе в гастроэнтерологии будут внедряться методы, в основе которых лежат новые научно-практические исследования: иммуноферментный анализ фекальных антигенов, ПЦР и даже генетическое тестирование [3].

Еще одним достаточно информативным методом в гастроэнтерологии является рентгенография пищевода, желудка и кишечника. Она дает возможность выявить дефекты наполнения (депо бария), изъязвления, деформацию, конвергенцию складок, изменения контуров и глубины перистальтики, сужение или расширение пищеводной трубки. С помощью рентгенографии желудка можно оценить его моторику, своевременность эвакуации пищевого комка, что важно для понимания патогенеза заболевания.

Лабораторное подтверждение грибкового заболевания ЖКТ возможно при микроскопировании и/или культуральном исследовании смывов со слизистых оболочек полости рта и пищевода, содержимого желудка и кишечника, патологических «пленок», налетов и др. Количественная оценка грибов в биосубстратах должна проводиться в сопоставлении с клинической симптоматикой, с учетом наличия фоновых заболеваний, микст-инфекции и т. д. Например, обнаружение на слизистых единичных колоний Candida не является основанием для постановки диагноза «кандидоз» у иммунокомпетентных пациентов.

В кале диагностическую значимость приобретает количество колоний (более 105–106). По-другому, с более низким диагностическим порогом, интерпретируются результаты посевов у иммуносупрессированных лиц, при нейтропении у больных СПИДом и в отделениях интенсивной терапии. Следует также обращать внимание на способность грибов к вегетации и образованию мицелия, так как это является одним из лабораторных признаков, подтверждающих диагноз кандидоза.

Гистологическое (окраска по Гомори–Гроккоту, ШИК-реакция) и цитологическое (окраска по Романовскому–Гимзе) исследования биоптатов позволяют обнаружить тканевые формы грибов. Многими авторами эти методы рассматриваются как наиболее достоверные. Кроме того, мицелий и псевдомицелий в тканях служат подтверждением наличия инвазивной формы грибковой инфекции ЖКТ (рис. 1, 2).

Кандидоз

Это наиболее распространенная грибковая оппортунистическая висцеральная патология. Агрессивные свойства грибов Candidа проявляются в их способности через стадию адгезии и инвазии поражать слизистые оболочки любых органов, в том числе и ЖКТ. Причем «атаке» подвергается чаще всего многослойный плоский эпителий полости рта и пищевода, реже — однослойный цилиндрический эпителий кишечника. Поэтому, как правило, в верхних отделах ЖКТ происходит инвазия грибов Candidа, а в отделах, расположенных ниже желудка, — колонизация. В то же время в кишечнике даже на стадии адгезии могут наблюдаться клинические симптомы — проявления неинвазивного кандидоза [10].

Язвенные дефекты пищевода, желудка и кишечника поддерживают грибковую колонизацию вплоть до инвазии. Желудочно-кишечный кандидоз нередко приводит к кандидемии.

Классификация кандидоза

I. Орофарингеальный кандидоз.

• Кандидоз полости рта у новорожденных.
• Псевдомембранозный кандидоз.
• Атрофический кандидоз полости рта (чаще у пожилых).
• Эритематозный кандидоз (новая форма).
• Срединный ромбовидный глоссит.
• Лейкоплакия, ассоциированная с кандидозом.
• Ангулярный кандидозный хейлит.
• Кандидозный гингивит (изолированно встречается редко).

II. Кандидозный эзофагит.

• Без эрозий.
• С эрозиями.

III. Кандидоз желудка.

• Эрозивно-фибринозный гастрит (диффузный).
• Вторичный кандидоз на фоне язвенной болезни.
• IV. Кандидоз кишечника.
• Псевдомембранозный.
• Коллагеновый.
• Лимфоцитарный.

V. Кандидозный проктосигмоидит.

VI. Перианальный кандидоз.

VII. Секреторная диарея, ассоциированная с кандидозом.

Среди всех локализаций кандидоза пищеварительного тракта орофарингеальная занимает 1-е место (рис. 3).

О кандидозе полости рта упоминал еще Гиппократ, а впервые описал его хирург Лангенберк в 1839 г.

Кандидозный стоматит у новорожденных — распространенное заболевание. В первые дни после рождения слизистые ребенка устойчивы к грибам.

В дальнейшем недостаточная секреция IgA и постепенное снижение антимикробного иммунитета, переданного от матери, приводят к высокой заболеваемости. Патогномоничный синдром — белые творожистые налеты на слизистой полости рта, так называемая «молочница» [16].

Кандидоз ассоциирован также с ношением протезов. При этом развивается атрофический кандидоз, огромное количество грибов скапливается в щечных складках на фоне красного точечного воспаления слизистой; инвазия, как правило, отсутствует.

Кандидозный эзофагит в стационарах общего профиля встречается у 1,3–2,8% больных, в отделениях трансплантации — до 4%, при диссеминированном карциноматозе — от 2,8 до 6,7%. Это заболевание протекает часто без субъективных жалоб и выявляется случайно при «сплошных» исследованиях населения в 1–7% случаев [5, 17]. Иногда больные отмечают боль и дискомфорт при прохождении твердой и жидкой пищи, дисфагию, гиперсаливацию. По глубине поражения эндоскопически выделяют четыре типа — от легкого отека, гиперемии, единичных белых налетов < 1 мм в диаметре до массивного воспаления, деформации и кровоточивости слизистой, изъязвлений, вплоть до перфорации.

Кандидоз желудка, как правило, развивается вторично на фоне язвенной и гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Ахлоргидрия, в свою очередь, способствует колонизации грибов на слизистой, с последующей инвазией, особенно в зонах дефекта (язвы, эрозии), что замедляет репарацию, появляется болевой синдром, иногда отмечается кровоточивость язвы.

Кандидозное поражение кишечника обычно проявляется абдоминальным дискомфортом, диареей, вздутием живота, болевым синдромом и другими симптомами. Изучение микробиоценоза кишечника позволяет конкретизировать аморфный «энтероколит», а именно дифференцировать псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile, острый процесс в кишечнике, вызываемый ротовирусами и Escherichia coli, от кандидоза или дисбактериоза с преимущественным кандидозным компонентом.

Грибковому поражению билиарной системы способствуют предшествующие дискинезия желчевыводящих путей, диспанкреатизм, лямблиоз, холестаз, гипотония желчного пузыря и другие поражения. При этих состояниях создаются благоприятные условия для размножения грибов и других микроорганизмов. Причиной кандидозного холецистита могут быть камни желчных протоков, которые часто являются «резервуаром» грибов, некоторые авторы даже называют их «грибковыми тельцами» или «кандидозными камнями».

Микозы желчевыводящих путей встречаются чаще, чем принято считать. Микробиологическое исследование порций желчи, полученных при многофракционном дуоденальном зондировании, позволяет дифференцировать грибковую от бактериальной или функциональной патологии двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, желчевыводящих путей и печени.

Лечение

Лечение кандидоза пищеварительного тракта, как, впрочем, и других грибковых инфекций, должно быть комплексным и этиопатогенетическим.

При появлении жалоб со стороны ЖКТ больному прежде всего следует соблюдать строгую диету и отказаться от вредных привычек.

Необходимо принимать средства, направленные на устранение факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза, проводить коррекцию сопутствующих заболеваний.

• При подозрении на кандидоз, развившийся на фоне неспецифического язвенного колита, болезни Крона, хронического воспаления стенки кишки подбирают глюкокортикостероиды с минимальным системным действием и «мягкие» иммуномодуляторы.
• Лечение язвенной и гастроэзофагальной рефлюксной болезни проводят антисекреторными препаратами производными бензимидазола — ингибиторами протонной помпы париетальных клеток (нексиум, париет, ланзап); а также блокаторами гистаминовых H2-рецепторов (квамател, ульфамид, ульцеран, гастросидин, фамосан).
• С целью предотвращения заброса содержимого желудка в пищевод повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и двигательную активность ЖКТ, назначая современные препараты — антагонисты серотониновых 5-НТ4-рецепторов.
• Функциональное заболевание «синдром раздраженной кишки» лечат аналогами соматостатина, каппа-антагонистами.
• Антихеликобактерную терапию омепразолом, амоксициллином, тинидазолом и др. проводят с большой осторожностью, так как Helicobacter pylori часто существует в ассоциации с грибами Candida spp., а последние на фоне антибиотикотерапии резко активизируются.

Необходима противогрибковая терапия. Список противогрибковых средств с каждым годом пополняется новыми эффективными препаратами. Среди современных антимикотиков выделяют несколько групп.

• Полиены: амфотерицин В (амфоглюкамин), липидный комплекс Амфо В (амфолип), липосомальный Амфо В (амбизом), коллоидная дисперсия Амфо В (амфоцил).
• Триазолы: флуконазол (дифлюкан), вориконазол (вифенд), равуконазол (в стадии клинических испытаний), итраконазол (орунгал), позаконазол (в стадии клинических испытаний), альбаконазол (в стадии клинических испытаний).
• Аллиламины: тербинафин (ламизил).
• Эхинокандины: каспофунгин (кансидас), микафунгин, анидулафунгин (в стадии клинических испытаний).

Многолетние наблюдения, проводившиеся на базе Центра глубоких микозов и посвященные эффективности лечения грибковых заболеваний пищеварительного тракта (более 150 больных), позволяют нам выделить из общего ряда препаратов наиболее эффективное адекватное этиотропное средство. Это антимикотик из группы триазолов — флуконазол (дифлюкан, дифлазон, флюкостат), использующийся при лечении дрожжеподобных инфекций ЖКТ (кандидоз, криптококкоз). Он обладает высочайшей эффективностью, которая основана на угнетении системы цитохрома Р-450 и последующем нарушении синтеза эргостерола в клеточной мембране дрожжеподобного гриба. За счет высокой биодоступности, активной всасываемости в ЖКТ, отсутствия влияния на синтез тестостерона и кортизола, флуконазол хорошо переносится и не вызывает побочных воздействий. Препарат обладает уникальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что особенно важно в случае диссеминации грибковой инфекции из ЖКТ в кровь и ЦНС.

При назначении per os объем всасывания флуконазола в пищеварительной системе составляет более 90%, причем степень его резорбции высока даже при ахлоргидрии, что выгодно отличает этот триазол от полиенов и других азолов. Препарат не оказывает негативного влияния на процессы всасывания в кишечнике при совместном приеме с антацидами. Наивысшая концентрация препарата в плазме при приеме его внутрь или внутривенно достигается через 0,5–1,5 ч. В то же время период полувыведения длительный — 30 ч, а процент связывания с белками плазмы низкий — 11–12%. Отсутствие токсических действий флуконазола объясняется не только слабым связыванием с белками, но и большим объемом (79,6%) выведения его через почки с мочой в неизмененном виде.

В настоящее время на российском рынке флуконазол представлен 18 генерическими копиями, которые имеют аналогичные фармакокинетические характеристики, хорошо переносятся больными. Однако в отношении клинической и микологической эффективности некоторые из них несколько уступают оригинальному флуконазолу — дифлюкану.

Флуконазол выпускается в трех формах:

• раствор по 50, 100 и 200 мл во флаконе для внутривенного применения (2 мг/мл);
• капсулы желатиновые по 50, 100, 150 и 200 мг;
• порошок во флаконе для приготовления 60 мл суспензии с апельсиновым вкусом для приема внутрь (50 мг/5 мл).

Нами разработаны комплексные схемы лечения кандидоза пищеварительного тракта с учетом локализации, глубины поражения, состояния иммунозащитных сил, наличия отягощающих заболеваний. Этиотропное значение в этой схеме отводилось флуконазолу, который назначали взрослым по 2–2,5 мг/кг, в среднем 100–150 мг в сутки, 2–3 нед. В первый день доза удваивалась.

Детские дозировки: для новорожденных — 7–12 мг/кг в сутки; для детей дошкольного и школьного возраста 50–100 мг/сут; курс лечения составлял 7–14 дней.

Таким образом, как показала наша практика, при системных микозах, в том числе и при кандидозе ЖКТ, раствор флуконазола для внутривенного введения и суспензия применяются чаще, чем капсулы.

Причины развития патологии пищеварительной системы многообразны, клиническая симптоматика вариабельна. Грибковые инфекции, вызываемые дрожжеподобными, плесневыми и диморфными грибами, составляют 8–10% от общего числа заболеваний ЖКТ, а колонизированы грибами до 80% населения. Заболеванию особенно подвержены ВИЧ-инфицированные и больные с нейтропенией. Для диагностики используют современные эндоскопические и рентгенологические методы. Проводят микробиологическое исследование биосубстратов для выяснения этиологии заболевания. Наиболее распространенная грибковая инфекция ЖКТ — кандидоз. Схема лечения грибковой патологии пищеварительного тракта включает назначение эффективного, нетоксичного антимикотика, противовоспалительных, общеукрепляющих и иммуномодулирующих средств. Терапия должна проводиться на фоне диеты, больные нуждаются в диспансерном наблюдении.

Литература

1. Баженов Л. Г. и соавт. Роль грибов рода Candida в микробиоценозе желудка при хеликобактериозе// Успехи мед. микологии. — 2003. — Т. I. — С. 8-9.
2. Бурова С. А. Особенности течения и терапии грибковых инфекций у детей//Доктор. Ру. — 2003. — Декабрь. — С. 24-25.
3. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология XXI века// РМЖ. — 2000. — Т. 8. — № 17 (118). — С. 697-703.
4. Лазебник Л. Б. Старение пищеварительного тракта и полиморбидность: Лекция для практ. врачей//XI Росс. Национальный конгресс «Человек и лекарство». — 2004. — С. 331-341.
5. Лессовой В. С., Липницкий А. В., Очкурова О. М. Кандидоз ротовой полости// Проблемы мед. микологии. — 2003. — Т. 5. — № 1. — С. 21-26.
6. Лессовой В. С., Липницкий А. В., Очкурова О. М. Микозы пищеварительного тракта// Проблемы мед. микологии. — 2004. — Т. 6. — № 2. — С. 19-23.
7. Петрова Н. А., Клясова Г. А., Шарикова О. А. Колонизация слизистой зева дрожжевыми грибами у больных гемобластозами// Успехи мед. микологии. — М., 2003. — Т. 1. — С. 28-29.
8. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз желудочно-кишечного тракта. — М., 2000. — С. 322-345.
9. Толкачева Т. В. и соавт. Частота выделения и видовой спектр дрожжевых грибов в кишечнике у больных гемобластозами// Успехи мед. микологии. — 2003. — Т 1. — С. 30-32.
10. Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта// Проблемы мед. микологии. — 2000. — Т. 2. — № 2. — C. 6-10.
11. Шевяков М. А. Диагностика и лечение кандидоза желудка// Проблемы мед. микологии. — 2002. — Т. 4. — № 2. — С. 50.
12. Cohen R. et al. Fungal flora of the normal human small and large intestine. New E et al Candida infection of the gastrointestinal tract. Medicine, 1972; 51: 367-369.
13. Gazzard B. Fungal infection of the gastrointestinal tract. Principles and Practice of Clinical Mycology. Edited by C. C. Kibller et al., 1996: 165-177.
14. Hanss H., Hanss R. Heien in Derm die heimliche gefahr // Haufman Pediatrie. — 1994; 6; 1: 56-57.
15. Levine J., Dycoski R. D., Janoff E. N. Candida — associated diarrhea: a syndrome in search of credibility //Clin. Inf. Dis. — 1995; 21: 881-886.
16. Odds F. C. Candida and Candidiasis. Bailliere Findall, 1988. London.

С. А. Бурова, доктор медицинских наук, профессор

Национальная академия микологии, ГКБ № 81, Москва