Операция синус-лифтинг – проведение и методики, этапы, заживление

Показания и противопоказания Преимущества Недостатки Виды синус-лифтинга Подготовка к операции Как проводится операция Больно ли делать Ограничения после операции Костный материал и мембраны Опасен ли синус-лифтинг Цена в Москве Где лучше делать?

Почти все тело верхнечелюстной кости занимает гайморова пазуха — крупная полость, нижняя стенка которой прилегает к корням зубов. Изнутри она выстлана тонкой слизистой оболочкой. Оценивая перспективы имплантации, хирург-имплантолог замеряет высоту кости от нижней границы челюсти до дна гайморовой полости, чтобы понять, пройдёт ли там имплантат правильной длины, выдержит ли эта кость имплантат в активной жевательной нагрузке. Если объём кости недостаточный, врач перед имплантацией обязан аккуратно восстановить утраченную кость по границе гайморовой пазухи. Эта микрохирургическая операция и называется синус-лифтингом.

Важно! Из-за анатомического строения костей черепа операция проводится только на верхней челюсти от 4 до 7 зуба. На нижней челюсти проводится только классическая костная реконструкция.

Что такое синус-лифтинг в стоматологии

Показания и противопоказания

Абсолютное показание — недостаток костной ткани верхней челюсти, атрофия кости после травматичного удаления зубов в прошлом, невозможность проведения имплантации корневидными имплантатами по классическому протоколу.

Также данное лечение показано пациентам из группы риска по остеопорозу челюстных костей и пациенткам с нарушениями метаболизма в менопаузе.или ее чрезмерная хрупкость.

Противопоказания как у любых хирургических операций:

Острые иммунные заболевания;
Онкологические заболевания в стадии декомпенсации или ранее, чем через 6 месяцев после химиотерапии;
Неконтролируемые нарушение свертываемости крови;

Если у пациента ОРВИ, гайморит, синусит или другие заболевания ЛОР-органов, то процедуру стоит отложить до полного выздоровления. Ранее проведенный синус-лифтинг, травмы гайморовой пазухи, хирургическое вмешательство в области гайморовых пазух в прошлом не являются противопоказаниями, после консультации мы подберем Вам оптимальный алгоритм лечения.

Виды синус-лифтинга

Открытый

Проводится для наращивания большого объема утраченной кости. Требует серьезной подготовки хирурга. Промежуток ожидания между операцией и имплантацией несколько месяцев.

Подробнее

Закрытый

Если кость пациента высокая и не нуждается в объёмном наращивании, то используется закрытая методика (мягкий или БИО синус-лифтинг). Также проводится через небольшое отверстие.

Подробнее

Модифицированный

Баллонный метод позволяет совмещать наращивание и имплантацию, в том числе на тонкой кости. Формирование полости в гайморовой пазухе происходит с помощью специального одноразового баллона.

Подробнее

Отличия открытой и закрытой методик

Объективно, это две похожие операции, цель которых — формирование новой костной ткани в верхней челюсти пациента путем заполнения специальным костным материалом или стимулятором роста кости дефекта в нижней границе гайморовой пазухи. Отличаются объёмом и временем оперативного вмешательства.

При открытом манипуляции проводятся быстро через стандартное 5 миллиметровое отверстие в кости. Для закрытого достаточно узкого канала, который формируется не ультразвуком, а остеотомами и в который потом вставляется имплантат.

Одномоментная имплантация — еще одно псевдоотличие закрытого лифтинга, часто при открытом синус-лифтинге также одномоментно инсталлируются имплантаты, сроки регенерации не зависят от названия операции и зависят только от сложности и размера восстанавливаемого дефекта кости. Все равно приходится ждать созревания кости несколько месяцев.

Запишитесь на имплантацию зубов со скидкой:

— После открытого синус-лифтинга могут быть осложнения?

Да. В первую очередь, это появление гайморита. Если произошла перфорация слизистой, будет развиваться гайморит (воспаление гайморовой пазухи): слизистая воспаляется, отекает, начинает продуцировать жидкость, соответственно, то, что было имплантировано под нее, попадает в пазуху через это отверстие. В другой флоре введенный врачом-имплантологом материал начинает воспаляться. Фронтит (воспаление лобной пазухи) – следующее осложнение, которое может быть после операции открытый синус-лифтинг. В специализированной литературе как осложнение также описан отит.

— Как осложнения случаются?

Сегодня не часто. Современные методы диагностики позволяют предотвратить неприятности еще до проведения процедуры. Например, диагностировать у пациента хронический гайморит, тонкую оболочку слизистой в пазухе или ее практически полное отсутствие в связи с работой на вредном производстве или из-за вредных привычек (заядлые курильщики). Также на этапе диагностики фиксируется степень упругости и толщины мембраны, чтобы ее можно было приподнять и поместить под нее материал.

— Что включает в себя диагностика перед синус-лифтингами?

Обязательна компьютерная томография челюстей. Она показывает все признаки хронического гайморита, полипы, кисты или жидкость в пазухе, толщину слизистой оболочки (для жителя любого мегаполиса умеренная гипертрофия слизистой от 4 до 4 мм – это нормально. Продукты грязного городского воздуха оседают на слизистой как защитный механизм, начинает выделяться дополнительная жидкость, чтобы вывести все осевшие вредные вещества), полипозные разрастания.

Компьютерная томография челюстей перед синус-лифтигом — обязательна!

— Что Вы предпринимаете, получив эти сведения?

Если есть противопоказания, сначала необходимо санировать фазу.

— Вы делаете это самостоятельно или совместно с лором?

Либо самостоятельно, либо совместно с лор-врачом. Как правило, у пациентов с хроническим гайморитом есть лор-врачи, к которым они обращаются регулярно. После санации пазух лор-врачом синус-лифтинг с целью дальнейшего восстановления утраченных зубов может проводиться по истечении минимум 5-ти месяцев.

— Какая терапия необходима после синус-лифтинга?

Обязательна антибактериальная терапия, сосудосуживающие назальные капли, антисептическая противовоспалительная терапия (обработка полости рта).

— Антибактериальные препараты какого класса используются?

На усмотрение врача. В основном, это препараты четвертого поколения пенициллиновых групп. Они больше всего подходят для заболеваний области носа и рта.

— Какая реабилитация необходима после синус-лифтинга?

Нельзя заниматься спортом, в том числе динамическими видами, три недели минимум. Три-четыре недели нельзя посещать бани, сауны. Питание в послеоперационный период должно быть щадящим. Курение необходимо сократить до минимума. Алкоголь в этот период также запрещен. После синус-лифтинга нельзя заниматься дайвингом и летать на самолете в первый месяц после операции. Из-за перепада давления имплантированный материал может передвигаться по пазухе, мешая остеоинтеграции.

— Эти ограничения распространяются одинаково на пациентов, перенесших открытый или закрытый синус-лифтинг?

Да. Если масса заложенного материала более 1,5 граммом (это достаточно большое количество). Я рекомендую до двух месяцев не летать и не заниматься спортом, потому что 1,5-2 грамма костной ткани – это много. Чем больше объем заложенного материла, тем больше времени необходимо на его интеграцию.

— Какие симптомы должны насторожить пациента после проведения синус-лифтинга? Что является нормой, а что должно насторожить пациента?

В первую неделю — десять дней к норме относятся отек (в любом случае он появится и будет держаться около пяти-шести дней), синяк на коже, незначительные выделения из носа (особенно утром после сна), незначительные кровяные выделения из носа, температура до 38С в течение 3-4 дней после операции. Степень отека зависит от объема вмешательства, от мастерства хирурга-стоматолога: чем меньше разрез, область вмешательства, тем меньше отек. Также у женщин отек больше из-за большего объема подкожно-жировой ткани. Нормой не являются признаки воспаления (температура после 4 дней от операции), ноющая неприятная боль, гноетечение из носа. При появлении этих признаков необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу.

— Что делает доктор при обращении пациента с подобными симптомами после синус-лифтинга?

Иногда приходится назначить антисептические препараты, капли с антибиотиками, понаблюдать несколько дней. Если нет серьезных разрывов оболочки слизистой, то все нормализуется. Не часто, но бывает, что приходится все санировать, вымывать. Но такие случаи крайне редки.

— Синус-лифтинг всегда предполагает одномоментную имплантацию?

Эта операция проводится для дальнейшей установки зубного имплантата. Есть случаи, когда это происходит в одну операцию (чаще всего), но бывает, что установку имплантационной системы проводят вторым этапом спустя какое-то время.

Открытый двухсторонний СИНУС-лифтинг. Видео

— В каких случаях процедуры проводятся отдельно?

Это зависит от степени дефекта костной ткани. Сначала можно сделать синус-лифтинг, подождать, пока объем костной ткани достигнет необходимого уровня, а затем провести имплантацию.

— Сколько времени может занять ожидание?

От шести до девяти месяцев. Но, повторюсь, в большинстве случаев можно после синус-лифтинга сразу установить имплантаты. Думаю, на 10 операций приходится 2, когда нельзя одномоментно установить имплантаты.

Большое спасибо!

Подготовка к операции

Перед операцией хирург на компьютерной томограмме тщательно изучает кости верхней челюсти и расположение гайморовой пазухи на рентгеновском снимке. Перед операцией проводится чистка назубных отложений и иногда при подозрении на хронический синусит за два дня назначаются антибиотики, чтобы избежать перекрестного инфицирования во время процедуры. Курильщикам подбирается замещающая терапия (операция не требует временного отказа от курения, но с заместительной терапией комфортнее жизнь).

Подробнее о подготовке читайте здесь здесь.

Клинический случай

Мужчина, 38 лет, без отягощенного анамнеза, обратился по поводу отсутствия жевательных зубов с левой стороны на верхней челюсти. Предварительная рентгенографическая оценка показала толщину кости 3–4 мм в короно-апикальном и 6–7 мм в букко-палатинальном направлениях. После предварительной оценки началось планирование операции. Реабилитацию было решено провести с помощью ортопедической конструкции с опорой на три имплантата с одновременным синус-лифтингом без использования графта.

В данном случае для немедленной нагрузки были установлены три имплантата 3,75 х 11,5 (MIS Seven; MIS, Барлев, Израиль). Предоперационная конусно-лучевая компьютерная томография позволила определить диаметр и расположение ААА в передне-латеральной стенке пазухи (рис. 1). Ход сосуда был определен как внутрикостный, а КТ-снимки позволили правильно спланировать костные окна. Ход сосуда обозначали хирургическим карандашом на боковой стенке пазухи после выполнения разреза и откидывания слизисто-надкостничного лоскута.

Рис. 1. Предоперационное КЛКТ-сканирование позволило изучить расположение ААА в переднелатеральной стенке пазухи и вариабельность ее диаметра.

Больно ли делать?

Процедура в большинстве клиник России проводится под местной анестезией.

В нашем Центре мы применяем кратковременную комбо-седацию

Это не наркоз и не требует сдачи анализов и долгой подготовки. Это современное и безопасное лечение во сне, но без полного погружения.

Левин Дмитрий Валерьевич

Основатель и Главный врач Центра

Применение медикаментозной седации лучший вариант — пациент в спокойном полусонном состоянии, легко переносит лечебные процедуры. Операция не сопровождается неприятными ощущениями, а для купирования боли при реабилитации врач назначает анальгетики, все препараты Вам выдадут сразу после операции, в аптеку ехать не надо. Если восстановление проходит без осложнений, длительного приема обезболивающих не потребуется, обычно не более трех дней.

Как ухаживать за полостью рта

Поддержание чистоты полости рта важно для профилактики инфекционных осложнений после операции.

Аккуратная чистка зубов вечером в день операции (избегая участков рядом с раной).
Не полоскать рот с силой и не сплевывать, чтобы швы на ране не разошлись.
Со второго дня после процедуры синус-лифтинга и в течение недели, осторожно полоскать рот слегка теплой соленой водой (врач скажет, как правильно приготовить раствор). Делать это после каждого приема пищи.
В дополнение ополаскивать рот раствором хлоргексидина 2 раза в день: утром и на ночь после чистки зубов.
Для чистки зубов использовать только мягкую зубную щетку.

Ограничения после операции

Нельзя сморкаться;
Запрещено пить через соломинку;
Стоит воздержаться от авиаперелетов;
Пища должна быть мягкой или полужидкой, запрещено холодное, горячее, острое;
Жевать на стороне, где была операция, нельзя;
В первые ночи рекомендуется спать на высоких подушках с приподнятой головой, чтобы не спровоцировать отёк;
Нельзя посещать баню, плавать, нырять, стоит исключить любые физические нагрузки, нужно отдыхать;
Нужно принимать назначенные врачом препараты.

Подробнее об ограничениях и рекомендациях читайте здесь.

Отзывы врачей и пациентов

Синус-лифтинг часто становится единственным выходом для людей с атрофией костной ткани – с этим утверждением согласно большинство врачей. Но профессионалы также считают отличным решением и альтернативные методы (речь о них шла выше). Очень много здесь зависит от индивидуальных особенностей организма. Отзывы пациентов об аугментации верхней челюсти сильно разнятся – в основном это связано с самочувствием в реабилитационном периоде. Быстрее всего восстановление происходит после закрытого синус-лифтинга с дополнительным применением мембраны.

Костный материал и мембраны для синус-лифтинга

Собственная кость

В первом случае донор костного материала сам пациент — костная стружка берется из области подбородка или нижней челюсти. Раньше считалось, что такой трансплантат приживается с минимальным риском отторжения. Однако, риск доказанного саморастворения пересаженного блока в 30% заставил нас отказаться от пересадки блоков много лет назад. Вторая причина, почему мы это не применяем — аутогенная трансплантация более травматична для пациента, так как подразумевает хирургическое вмешательство сразу в двух местах, реабилитация очень запоминающаяся, особенно у пациентов в возрасте.

Донорская и искусственная кость

Альтернативный материал — донорская кость, взятая у другого человека или животного, а также искусственные субстанции. При этом риск отторжения выше, хотя материалы всегда обрабатываются для улучшения приживаемости. Есть наблюдения, доказывающие, что при использовании донорских блоков невозможно гарантировать идеальную биологическую чистоту образцов. Сложный выбор по гигиеническим и этическим соображениям.

Костнопластические стимуляторы регенерации кости

Самый лучший вариант, но самый дорогой. Пересаживать кость с ноги не надо, чужеродные кости пересаживать тоже не надо. Очень тихая и честная технология выращивания кости. Подлинные американские стимуляторы роста стоят от 22.000 рублей за минифлакон. В сетевых клиниках и в клиниках «имплантация по акции» подобные стимуляторы не встречаются. Существует масса российских и азиатских аналогов, прокомментировать результаты их применения не могу, не пробовал.

Мембраны

Резорбируемые мембраны при синус-лифтинге выполняют важную барьерную функцию — отделяют пространство, в котором формируется новая кость, от остальной полости гайморовой пазухи. Со временем мембрана рассасывается. Мембрана необходима при удержании костнопластического материала в неподвижном состоянии.

Как избежать последствий

Со своей стороны мы приняли все меры для исключения осложнений:

Диагностика проводится на современном компьютерном томографе SIRONA с программным обеспечением GALILEOS в ЛОР-режиме. Позволяет оценить анатомические особенности верхнечелюстной кости, расположения и состояния гайморовых пазух.
Перед синус-лифтингом обязательно проводим санацию полости рта и профгигиену во избежание попадания инфекции в область операции.
Операции выполняем по щадящим протоколам— ультразвуковой протокол доступа, технология Lift-Control обеспечивают максимально бережное проведение операции.
Используем только биосовместимые материалы и стимуляторы роста кости BMP без рисков отторжения и аллергии.

С Вашей стороны достаточно соблюдения рекомендаций, тогда риск неприятных последствий будет минимальным.

Опасен ли синус-лифтинг

Если операция выполнена качественно, врач компетентен и психически здоров, а пациентом соблюдены рекомендации, то синус-лифтинг не опасен и это приключение быстро забудется. После операции самые распространенные осложнения — повреждение пазух носа и перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи, что может привести к тяжелым воспалениям и хроническим ринитам. Еще одно осложнение — прободение установленного имплантата в гайморовы пазухи. Это случается, если юный хирург недостаточно изучил их строение, и обязательно потребует удаления имплантата, и проведения новой операции.

В случае, когда операцию провели в специализированном чистом хирургическом отделении, это невозможные, фантастические ситуации.

Синус-лифтинг — частая и эффективная операция по наращиванию костной ткани верхней челюсти

Полноценных альтернатив ему нет. Иногда вместо него, как к альтернативе прибегают к базальной имплантации — методике, при которой имплантаты некорневидной формы устанавливаются в более глубокие и плотные костные слои, не подходящие под осевые биомеханические перегрузки. Базальный имплантат никогда не «врастает» в кость, как корневидный, а держится в ней за счет специальной формы, резьбы. Поэтому со временем он расшатывается и становится нестабильным, что плохо сказывается на стоматологическом здоровье, не говоря уж о том, что испытывает живой человек, который узнаёт, что все страдания были зря, придётся удалить зубные коронки и всё опять по второму кругу. Применение коротких имплантатов, чтобы избежать синус-лифтинга, авторитетные врачи считают неприемлемым. Нет гарантии качества проведенной имплантации, пациент идет на риск получить осложнения, но если у клиник хорошие юристы, то в России делают всё, что хотят.

Левин Дмитрий Валерьевич

Основатель и Главный врач Центра

Синус-лифт техникой остеотомии: возможности последующей имплантации

Возрастающая распространенность использования дентальных имплантатов может быть потенциально связана с пятью следующими факторами: ростом демографических показателей количества людей старшего возраста, тенденцией перехода от съемных к несъемным конструкциям, улучшением дизайна ортопедических составляющих, микро- и наномодификациями поверхности интраоссальных винтов и внедрением в клиническую практику менее травматических методов лечения.

Минимально инвазивные и минимально травматические ятрогенные вмешательства позволяют сократить время заживления, снижают уровень постоперационного дискомфорта, и являются более приемлемыми самими пациентами. Все это способствует тому, что возрастает общее количество пациентов согласных на проведение оперативных вмешательств. Использование минимально инвазивных хирургических техник позволяет также сохранить максимальное количество костной ткани в физиологически дефицитных участках челюстей, как, например, в дистальной области верхней челюсти. Данная область характеризуется не только недостаточным костным предложением из-за прогрессирующей резорбции костного гребня и пневматизации гайморовой пазухи, но еще и низкой плотностью (качеством) кости. Использование же съемных протезов с целью замещения подобных дефектов зубного ряда провоцирует еще большую резорбцию костной ткани, компрометируя возможности для достижения прогнозируемых результатов лечения.

Процедура синус-лифта техникой остеотомии

Процедура синус-лифта техникой остеотомии первоначально была разработана как менее инвазивный подход к проведению субантральной аугментации и аналог традиционной техники с формированием костного окна (Caldwell-Luc). Подобный метод позволяет сформировать анатомические условия, подходящие для установки внутрикостных титановых опор. Впервые Summers описал процедуру синус-лифта техникой остеотомии как метод поднятия дна гайморовой пазухи с заполнением сформированного пространства материалом костного заменителя на 6 и более миллиметров в высоту. При этом одновременно в аугментированную область сразу же удалось установить дентальные имплантаты, минимизировав, таким образом, количество необходимых клинических посещений. С течением времени было предложено множество модификаций данного оперативного подхода, которые были продемонстрированы в опубликованных статьях. Метод, описанный в данной статье, является модификацией классической процедуры синус-лифта техникой остеотомии, с помощью которой можно аугментировать участок с исходной высотой костного гребня менее 5 мм наименее инвазивным путем.

Для выполнения вышеупомянутого вмешательства не требуется забора автологического трансплантата, а процедура реконструкции предусматривает использование костных заменителей с кальций сульфатом. В процессе последующей имплантации использовались конусные имплантаты, устанавливаемые на уровне кости, с функцией переключения платформы. Объективизация всех исходных параметров и полученных результатов обеспечивалась за счет конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

Клиническая процедура

Обнажение Шнайдеровой мембраны

На самом первом этапе обеспечивают комплексную диагностику пациента с целью идентификации факторов, которые потенциально могут повлиять на исход имплантации или процедуры синус-лифта (например, наличие хронического пародонтита или каких-либо системных заболеваний). Исходная оценка области вмешательства проводиться с помощью прицельной рентгенографии, хотя с целью получения дополнительной диагностической информации также можно использовать ортопантомографию или же компьютерную томографию. Исходная высота остаточного костного объема в области пазухи может составлять около 2-3 мм, которых достаточно для прогнозирования позитивного исхода при использовании нижеописанной техники.

В день операции пациенту следует начать принимать антибиотики в ударной дозе 1 г амоксициллина, а после операции продолжить их прием еще на протяжении 7-10 дней снизив дозу до 500 мг. При наличие у больного аллергии на амоксициллин, в качестве альтернативы можно назначить клиндамицин 300 мг в день операции, и по 150 мг в сутки в течение последующих 7-10 дней. Для достижения необходимой позиции имплантатов целесообразно использовать направляющий шаблон, особенно в случаях наличия неограниченных дистальных дефектов зубного ряда. Хирургический доступ можно формировать двумя возможными путями: посредством сепарации полнотканного лоскута после выполнения разреза по вершине резидуального гребня или же посредством удаления слизистой с помощью мукотома. Для правильного позиционирования мукотома предварительно можно сделать небольшой разрез и установить в нем гуттаперчевый штифт: таким образом врач сможет ориентироваться на штифт как центр области удаления порции слизистой. После работы мукотомом для изъятия обработанной слизистой можно применять ручной скейлер или кюретку, чтобы добиться визуализации костной поверхности. Для установки имплантата диаметром 3,75 мм необходима ширина костного гребня в 5,75 мм. Как и при классическом протоколе имплантации, сначала область вмешательства обрабатывают круглым бором, после чего в сформированное углубление устанавливают порцию гуттаперчи и оценивают точность позиционирования по полученной рентгенограмме (фото 1).

Фото 1. Рентгенограмма с гуттаперчей, установленной в области будущей остеотомии после маркировки участка круглым бором.

Затем гуттаперчу удаляют и используют 2-мм спиральное сверло, которым препарируют костную ткань на скорости 250 оборотов в минуту. Поскольку качество костной ткани в данном участке, как правило, достаточно низкое, врач легко проходит толщину губчатой кости и достигает области внутренней кортикальной пластинки. Толщина кортикальной пластинки должна быть измерена предварительно по данным прицельной рентгенографии, но, как правило, она составляет около 1 мм.

Этап препарирования внутренней костной пластинки является наиболее чувствительным в ходе проведения остеотомии, поскольку от правильности его выполнения напрямую зависит риск повреждения Шнайдеровой мембраны. Во избежание подобного осложнения необходимо обеспечить достаточный контроль за движением сверла, минимальное давление на рабочий инструмент, достаточную ирригацию области вмешательства и снижение скорости препарирования до минимально допустимой. Рабочее сверло не должно препарировать костную пластинку на всю свою ширину, поскольку в таком случае значительно увеличивается риск разрыва слизистой синуса. Если врач не может определить, удалось ли ему сохранить целостность Шнайдеровой мембраны, он может использовать специальный имплантологический зонд с тупым кончиком (фото 2), который позволяет ощутить наличие феномена «податливости» мембраны. При подозрении на разрыв мембраны ни в коем случае не следует использовать никакие рентгенологические маркеры, поскольку таковые могут попасть непосредственно в пространство пазухи. В случаях же использования поверхностных рентгенологических маркеров, таковые следует фиксировать посредством флосса, при этом предупредив пациента о необходимости держать рот открытым во время выполнения контрольной рентгенографии и после, дабы не спровоцировать чрезмерного давления маркера на тонкую слизистую дна верхнечелюстного синуса. После того, как врач частично обнажил Шнайдеровую мембрану, область остеотомии расширяют до 2,8 мм под очень легким давлением, не превышая скорости препарирования в 250 оборотов в минуту. Целостность мембраны снова проверяют посредством тупого зонда (например, MT-BTI10, зонд-глубиномер от компании MIS Implants Technologies Inc.) (фото 2) и кусочка коллагеновой губки или коллагеновой мембраны, которые позиционируют апикальнее участка остеотомии.

Фото 2. Импланотологический зонд с тупым кончиком.

Следующий шаг состоит собственно в аугментации костной ткани. Но перед этим крайне важно оценить факт целостности Шнайдеровой мембраны с использованием тупого зонда. Если врач констатировал факт нарушения целостности слизистой дна верхнечелюстного синуса, то он может:

1. Перейти к выполнению процедуры синус-лифта, но уже по стандартному протоколу, обеспечивая полноценный доступ к Шнайдеровой мембране (подход по Caldwell-Luc); таким образом можно закрыть небольшую перфорацию слизистой коллагеновой мембраной, и только после этого выполнить аугментацию костной ткани.

2. Ушить лоскут на место и проинформировать пациента о том, что процедуру необходимо будет выполнить через 6-8 недель. Часть мягкой ткани лоскута в таком случае в дальнейшем может быть использована для подъема дна гайморовой пазухи, перекрывая область перфорации, что поможет предотвратить повторную травму слизистой. Если в ходе первичной операции использовался операционный доступ без сепарации лоскута, то такой все же следует сепарировать, дабы обеспечить надежное перекрытие области остеотомии и избежать формирования ороантрального соустья.

Аугментация костной ткани

Применение комбинированного костного заменителя характеризуется двумя основными преимуществами по сравнению с использованием аутогенного трансплантата. Во-первых, не требуется проводить дополнительного вмешательства с целью забора костной ткани, а во-вторых – неограниченный доступ к необходимому объему трансплантата. Для того, чтобы максимизировать исход остеогенеза мы использовали сульфат кальция (например, BondBone, MIS Implants Technologies Inc.), который добавляли к деминерализованному лиофилизированному костному аллотрансплантату (DFDBA) и минерализованной кости (лиофилизированная, депротеинизированная бычья кость). Предварительно было установлено, что сульфат кальция увеличивает скорость ангиогенеза в структуре используемого трансплантата, а также стимулирует созревание DFDBA при аугментации им постэкстракционных лунок. Проведенный мета-анализ подтвердил, что DFDBA в комбинации с гидроксиапатитом при проведении синус-лифта со стандартным доступом способствовали достижению самых высоких показателей выживания установленных имплантатов, при этом в литературе не было отмечено наличия публикаций, описывающий применения комбинации материалов вместе с кальцием сульфатом в ходе процедуры субантральной аугментации. Однако, кальций сульфат, использующийся в качестве основного материала для синус-лифта, демонстрировал довольно хорошие постоперационные результаты. Кроме того, преимуществами кальций сульфата являются его гранулированная форма, что позволяет ему легко смешиваться с другими трансплантатами, а также скорость биодеградации в 3-4 недели. Костные заменители, применяемые в процессе синус-лифта, должны характеризоваться достаточным уровнем физической стабильности на время периода заживления, для поддержки объема пространства под поднятой Шнайдеровой мембраной. При использовании лишь деминерализованных аналогов отмечается значительный риск усадки данных материалов во время заживления, поэтому в подобных случаях авторы рекомендуют применять смесь кальций фосфата, DFDBA и минерализованной кости. Сначала смешивают минерализованный костный трансплантат с DFDBA в соотношении 50:50, после чего к полученной смеси добавляют 40% кальция сульфата по объему. Такая большая порция кальция сульфата применяется из-за того, что какая-то его часть попросту вымоется во время упаковки. Еще одним преимуществом кальция сульфата является то, что он не такой рентгеноконтрастный, как чистый минерализованный трансплантат, следовательно, это обеспечивает лучшие условия для мониторинга процесса образования кости вокруг установленного имплантата. Динамика изменений рентгенологической картины области аугментации представлена на фото 4 и 5 (рентгенограммы, полученные в день проведения операции) и на фото 6 (рентгенограмма, полученная через 5 месяцев после операции, и после фиксации абатментов). Рентгенологически вид костного дна гайморовой пазухи практически неотличим от сформированного объема новой костной ткани. На фото 7 изображены КЛКТ-сканы (Carestream Dental), полученные через 4 месяца после вмешательства.

Фото 3. Рентгенологический маркер для контроля расстояния к пазухе.

Фото 4. Поднятие дна гайморовой пазухи на приблизительно 8 мм и аугментация области вмешательства.

Фото 5. Рентгенограмма имплантата, установленного в область аугментата на месте 14 зуба.

Фото 6. Рентгенограмма, полученная через 5 месяцев, свидетельствующая о хорошей интеграции аугментата.

Фото 7. КЛКТ-срезы, полученные через 4 месяца после операции.

Оптическое увеличение и освещение имеет решающее значение для успеха операции. В данном клиническом случае авторы использовали операционный микроскоп для обеспечения надлежащей визуализации области вмешательства. Количество используемого комбинированного трансплантата должно быть достаточным для заполнения как минимум двух третьих объема пространства, после чего аугментат уплотняют. После этого используют остеотом диаметром 2,8 мм с вертикальным стоппером (фото 8), который позволяет избежать ятрогенного проникновения в гайморовою пазуху.

Фото 8. Остеотом со стоппером.

Остеотом позиционируют на расстоянии около 1 мм от мембраны, после чего легкими движениями продвигают костный заменитель в сторону слизистой дна гайморовой пазухи. При использовании чрезмерного исходного количества костного заменителя или при выполнении слишком агрессивного уплотнения возрастает риск повреждения Шнайдеровой мембраны. Данную процедуру повторяют несколько раз, и после каждого подхода используют тупой зонд с целью проверки целостности слизистой, и мануального равномерного распределения костного заменителя. Примерно после семи или восьми циклов данной манипуляции, выполняют контрольную рентгенографию для определения положения Шнайдеровой мембраны (фото 4). Если слизистую удалось поднять на 3-4 мм, используют спиральное сверло диаметром 2,8 мм для удаления оставшейся кости в области основы остеотомического ложа. Таким образом обеспечивают расширения области остеотомии. Уровень поднятия слизистой дна гайморовой пазухи должен быть таким, чтобы обеспечить наличие как минимум 1-2 мм костной ткани поверх апикальной части установленного имплантата. В данном случае мы использовали имплантат длиной 10 мм. Дизайн поверхности имплантата с мелкой резьбой в области шейки обеспечивает лучшую первичную стабильность опоры. При установке конусных имплантатов конечным сверлом в процессе проведения остеотомии является профильное. Длина данного сверла несколько превышает длину самого имплантата, поэтому возрастает риск повреждения Шнайдеровой мембраны. Во избежание подобного осложнения кончик сверла можно нивелировать на 1,5 мм с помощью круглого бора (фото 9).

Фото 9. Профильные сверла, укороченные приблизительно на 1,5 мм, для предотвращения повреждения Шнайдеровой мембраны.

Скорость работы профильного сверла не должна превышать 200 оборотов в минуту. Метки на сверле указывают на уровень кости, относительно которого проводится установка имплантата. Учитывая, что опору фиксируют не в нативную кость, а в аугментат, уровень углубления сверла должен быть значительно меньше имеющейся метки, дабы избежать сопутствующих ятрогенных осложнений. Установленный имплантат должен быть хорошо стабилизирован в кости. При наличии незначительной подвижности имплантата он может быть установлен несколько глубже (при наличии достаточного объема нативной кости), или же установлен после полного созревания трансплантата, то есть не сразу после аугментации, а через некоторое время.

В случаях использования конусных имплантатов потребность в подобных отсрочках отмечается довольно редко. Важно использовать конструкцию с функцией переключения платформ, учитывая специфику формирования биологической ширины. При установке имплантатов с внешним шестигранником и плечом, расположенным на уровне кости, ожидаемая потеря высоты гребня составляет от 1,5 мм до 2 мм. На фото 10 продемонстрирована оптимальная глубина установки имплантата с функцией переключения платформы. На имплантат сразу же был зафиксирован формирователь десен высотой 3 мм. В описанном клиническом случае удалось добиться поднятия слизистой гайморовой пазухи на 8-9 мм. В ходе сравнения рентгенограмм, полученных в день операции (фото 10) и через 6 месяцев (фото 11), не было обнаружено потери нативной костной ткани, а область аугментации характеризовалась наличием признаков «созревания» трансплантата. На КЛКТ-срезах через 3,5 месяца после операции (фото 12) признаков резорбции коронального уровня костной ткани идентифицировать также не удалось.

Фото 10. Рентгенограмма имплантата, установленного в области субантральной аугментации. Количество нативной костной ткани составляло около 2-3 мм, а уровень поднятия дна синуса – 8-9 мм.

Фото 11. Рентгенограмма, полученная через 7 месяцев после операции.

Фото 12. КЛКТ-срезы полученные через 3,5 месяца после операции.

В данном клиническом случае применение имплантата без функции переключения платформ или с дизайном для установки не на уровне костной ткани характеризовалось бы повышением риска развития ассоциированных проблем. При потере 1,5-2 мм корональной костной ткани имплантат с внешним шестигранником потенциально мог дестабилизироваться, что в конце концов могло привести к его потере. Имплантаты цилиндрической формы при потере уровня окружающей костной ткани характеризуются риском развития миграции опор в пространство синуса. Для закрытия имплантата могут использоваться замыкающие винты или же формирователи десен. В случаях использования пациентом съемных протезов, конечно же, установленную опору лучше всего закрыть замыкающим винтом вместо формирователя. Первичное заживление раны является необязательным, однако область все же ушивают монофиламентными нитями для профилактики бактериальной инвазии в аугментированное пространство. Пациенту также предоставляются стандартные послеоперационные рекомендации, не разрешается сморкаться на протяжении 2 недель, а при чихании всегда открывать рот.

Клинический случай 1

74-летний пациент обратился за стоматологической помощью, при этом высота костной ткани в проекции области гайморовой пазухи на месте 14 зуба составляла 2-3 мм (фото 13). С целью аугментации использовали комплексный костный трансплантат с соотношением составляющих 50:50 DFDBA (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials), к которому по объему добавляли приблизительно 40% кальция сульфата (фото 14). Дно гайморовой пазухи удалось поднять приблизительно на 8 мм, что позволило установить имплантат длиной в 10 мм с функцией переключения платформ. На рентгенограмме, полученной через 4 месяца (фото 16), было установлено признаки небольшой усадки аугментата, однако выраженной демаркации трансплантата в области вмешательства не отмечалось.

Фото 13. Клинический случай 1. Первичная рентгенограмма демонстрирует 2-3 мм высоты костного гребня в области 14 зуба.

Фото 14. Рентгенограмма после проведения процедуры синус-лифта.

Фото 15. Рентгенограмма после установки имплантата. Поднятие области дна синуса на 7-8 мм.

Фото 16. Рентгенограмма области вмешательства через 4 месяца с установленным абатментом.

Клинический случай 2

74-летний пациент обратился за стоматологической помощью с наличием 4-5 мм высоты резидуального гребня в области 4-го зуба (фото 17). С целью аугментации использовали комплексный костный трансплантат, аналогичный тому, который применяли в клиническом случае 1. В качестве опоры устанавливали 11,5 мм имплантат конической формы с изменениями диаметра от 5 до 4,2 мм. Через 16 месяцев после лечения уровень поднятия дна гайморовой пазухи составлял приблизительно 7-8 мм (фото 18). На КЛКТ-сканах не было обнаружено никаких патологических изменений в области вмешательства (фото 19). Несмотря на эндодонтическое поражение, 15 зуб не был удален, что шло в разрез с хирургическими рекомендациями. Как видно на фото 18, имплантат служит опорой для мостовидной конструкции.

Фото 17. Клинический случай №2. Остаточная высота костного гребня в области 14 зуба составляет около 4-5 мм.

Фото 18. Рентгенограмма, полученная через 16 месяцев. Пациент отказался от эндодонтического лечения 15-го зуба.

Фото 19. КЛКТ-срезы области аугментации и имплантации.

Клинический случай 3

У пациента 73 лет высота костного гребня в области 3-го зуба составляла около 3,5 мм (фото 20). С целью аугментации использовали трансплантат, описанный в клинических случаях 1 и 2, а также смесь депротеинизированного костного минерализованного трансплантата (Osteohealth) с добавлением примерно 40% сульфата кальция. Конструкция имплантата была аналогична таковой, описанной в клиническом случае 1. На фото 1 изображена рентгенограмма, полученная в день операции. На КЛКТ-срезах, полученных в день проведения вмешательства, граница между нативной костной тканью и аугментатом была четко визуализирована (фото 22). Через 6,5 месяцев на рентгенограмме не было обнаружено выраженной потери костной ткани, а область аугментации стала заметно плотнее по сравнению с исходной ситуацией (фото 23). Дно пазухи удалось поднять приблизительно на 7-8 мм. Окончательный рентгенологический контроль проводился после удаления 2-го и 4-го зубов и немедленной установки имплантатов.

Фото 20. Предоперационная рентгенограмма демонстрирует 3,5 мм остаточной высоты костного гребня.

Фото 21. Вид после проведения субантральной аугментации и имплантации: поднятие дна пазухи на 7-8 мм.

Фото 22. КЛКТ-срезы области вмешательства, полученные прямо в день операции.

Фото 23. Рентгенограмма, полученная через 6,5 месяцев. Зубы 2 и 4 были удалены, а образовавшейся дефект был немедленно восстановлен с помощью имплантатов.

Обсуждение

Преимущества проведения процедуры синус-лифта посредством остеотомии включают уменьшение уровня постоперационной болезненности, возможность более раннего проведения ортопедических манипуляций, и более частое принятие необходимости выполнения данной манипуляции самим пациентом. Техника остеотомии позволяет проводить эффективную субантральную аугментацию даже в условиях выраженного дефицита костной ткани. Результаты предварительных исследований указывают на значительный риск разрыва Шнайдеровой мембраны при поднятии уровня дна гайморовой пазухи более, чем на 4 мм. В свою очередь, в случаях необходимости увеличения высоты костного гребня более чем на 4 мм с целью минимизации риска повреждения слизистой и обеспечения достаточной визуализации рабочего поля врачи прибегали к технике формирования латерального костного окна. Процедура же синус-лифта посредством остеотомии выполнялась лишь при необходимости увеличения высоты гребня в проекции пазухи не более, чем на 2-4 мм. В данной статье мы описали технику синус-лифта посредством остеотомии, которая позволяет добиться значительной эффективности вмешательства даже в условиях наличия лишь 2-3 мм высоты нативной костной ткани.

Также в данной статье мы описали преимущества использования комплексных трансплантатов с добавлением в их состав кальций сульфата. Гистологических данных, подтверждающих более быстрое «созревание» деминерализованного лиофилизированного костного аллотрансплантата при добавлении к нему кальций сульфата в условиях проведения процедуры синус-лифта техникой остеотомии, пока что не получено, но такой результат был зарегистрирован в случаях использования подобной смеси костных заменителей в других стоматологических целях. Установка абатмента проводиться, как правило, через 4-6 месяцев, исходя из данных рентгенологического контроля, объема резидуальной костной ткани и возраста пациента. При проведении субантральной аугментации через костный латеральный доступ, установка абатмента возможна только через 6-9 месяцев после вмешательства, необходимых для заживления операционного участка. Конечно, с целью минимизации сроков «созревания» трансплантата можно использовать материл с более низким уровнем минеральной составляющей, но, как правило, такие аналоги характеризуются довольно высокими показателями усадки. Важно помнить, что при проведении процедуры синус-лифта техникой остеотомии, важно обеспечить одноэтапный подход к имплантации или же установку имплантата на уровне кости (bone-level). При реализации двухэтапного подхода верхушка имплантата должна быть спозиционирована на уровне костного гребня. При реализации двухэтапного подхода без использования опоры с функцией переключения платформы в случаях обнажения имплантата можно прогнозировать потерю как минимум 2 мм костной ткани для формирования параметра биологический ширины. Подобная потеря кости может спровоцировать миграцию имплантата или же его дестабилизацию. Даже в случаях отсутствия эффекта обнажения имплантата, в ходе проведения второго этапа имплантации и фиксации трансдесневого формирователя десен все равно можно ожидать потерю высоты кости до 2 мм в ходе ремоделирования периимплантатных тканей. А если в отдельных случаях исходная высота нативной костной ткани составляет всего 2 мм, то это означает, что опора будет полностью состоять только в структуре аугментата. В подобных ситуациях необходимо обеспечить более длительный период заживления области вмешательства перед нагрузкой интраоссальной конструкции. Возможность применения имплантата с функцией переключения платформ может минимизировать эффект формирования биологической ширины, сместив границу перехода интерфейса более коронально. Конический же дизайн имплантатов позволяет максимизировать уровень их первичной стабильности в процессе установки.

Заключение

Распространенность применения дентальных имплантатов стимулирует разработку минимально инвазивных подходов, направленных на оптимизацию исходных условий для их установки. В данной статье мы обсудили модификации применения оперативных техник и биоматериалов в ходе выполнения процедуры синус-лифта методом остеотомии. Такой подход позволяет проводить процедуру имплантации даже в условиях минимального количества нативной костной ткани в проекции гайморовой пазухи. Уровень принятия пациентом данной манипуляции является достаточно высоким за счет минимизации периода послеоперационного дискомфорта и сокращения общей длительности реабилитации. Конечно, для более доказательной аргументации широкого применения данного метода в клинической практике необходимо провести еще ряд дополнительных исследований для оценки уровня долгосрочной успешности подобных ятрогенных вмешательств.

Авторы: David Anson, DDS Robert Horowitz, DDS

Цена в Москве

Стоимость синус лифтинга зависит от нескольких факторов:

методики проведения синус-лифтинга;
вида, объема и подлинности расходных материалов;
количества используемых мембран, армирующих пинов;
наличия специального хирургического оперблока;
одноразовости инструментария
квалификации врача анестезиолога, проводящего седацию;
дополнительных возможностей (вероятности немедленной имплантации).

Выгодно получается при пакетном расчете, когда имплантация сразу включена и объединена с операцией синус-лифтинг в одно посещение. Таким образом, в комплекс включаются все услуги по подготовке к операциям и их проведению, в одно посещение. Цены на синус-лифтинг в Москве во всех клиниках приблизительно одинаковые, проводимые работы в среднем, стоят около 50.000 рублей за одну сторону, радикальные различия определяются только в дополнительных расходных материалах.

Главная проблема выбора комфортной цены в том, что гармония стоимости всегда регулируется экономией на расходниках и на уровне исполнителя работ, компетенция врача — это главный фактор объяснения цены, претенциозность клиники тут не при чем.

Почему образуется недостаток кости

Не все пациенты обладают достаточными знаниями о своем организме, что иногда приводит к недопониманию важности определенных процедур в стоматологии. Здесь стоит разобраться с тем, что происходит после удаления зуба. Когда в силу каких-либо причин человек утрачивает постоянный зуб, то практически сразу начинается рассасывание губчатой кости вокруг места (лунки), где ранее располагались корни.

В процессе пережевывания пищи зуб получал нагрузку, которая распространялась и на кость челюсти, заставляя «работать» микроскопические кровеносные сосуды, пронизывающие костное вещество и питающее его. Отсутствие корней равняется и отсутствию нагрузки. То есть на «беззубом» участке кость выводится из работы. Постепенно атрофируются капилляры, и оставшееся без питания губчатое вещество резорбируется, т.к. рассасывается, а внешне это выглядит как проседание кости. Уже за первые 6 месяцев заметны серьезные изменения, а через год резорбция фактически постигает «пика». Что касается верхней челюсти, то костное вещество здесь более пористое и легкое (по сравнению с нижней). Оно атрофируется быстрее и с внешней стороны, и со стороны гайморовой пазухи – последний случай часто встречается у пациентов пенсионного возраста.

Статистические данные говорят о том, что если бы 70% респондентов (носящих съемные или стандартные мостовидные протезы) знало об атрофии костной ткани и дискомфорте, который приносит постоянно сдвигающийся протез, то предпочтительной заменой утраченным зубам стала бы дентальная имплантация. Имплант задействует кость, в которой восстанавливаются процессы жизнедеятельности, поэтому атрофии практически не происходит.