Рентгенодиагностика одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина

В хирургической стоматологии одной из наиболее распространенных патологий считается остеомиелит челюсти — гнойно-некротический патологический процесс, поражающий костную ткань верхней или нижней челюсти. Это серьезная болезнь, которая без своевременного лечения способна привести к тяжелым последствиям. В группе риска находятся молодые мужчины до 40 лет.

Почему развивается это заболевание, как вовремя его распознать и в чем заключается лечение – рассмотрим подробнее в нашей статье.

Остеомиелит кости: что это такое

Остеомиелит костей в понятии общей хирургии — это воспаление костной ткани, которое имеет достаточно сложный патогенез. В современной медицине существует множество теорий его возникновения. Однако определить наиболее достоверную невозможно, поскольку каждая из теорий не исключает остальные, а дополняет их. Таким образом, остеомиелит является мультифакториальным заболеванием, в развитии которого большую роль играет не только проникновение в костные ткани какого-либо инфекционного агента, но и состояние иммунной системы организма человека, нарушения местного кровообращения с ухудшением трофики.

При попадании инфекционного агента в костную ткань развивается бурная реакция организма, проявляющаяся гнойным воспалением. Для уничтожения инфекции к месту поражения начинают активно мигрировать лейкоциты, которые продуцируют огромное количество ферментов. Они постепенно разрушают костные структуры и формируют полости, заполненные жидким гноем, в которых можно обнаружить кусочки кости или секвестры. Иногда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани, что приводит к образованию свищевых ходов, открывающихся на коже.

Если иммунная система больного человека работает достаточно активно, то воспаление может самостоятельно ограничиваться и переходить в хроническую форму. Но если в организме существует иммунодефицит, то инфекция распространяется дальше с развитием тяжелейших гнойных осложнений, таких как сепсис, что нередко приводит к инвалидности или даже смерти.

Общая информация о заболевании

При остеомиелите наблюдаются деструктивные изменения костных тканей полости рта. Именно этот диагноз чаще всего заставляет стоматологов-хирургов брать в руки скальпель. По распространенности его можно сравнить с периодонтитом, периоститом.

Если не лечить болезнь, костные ткани искривятся, истончатся, станут невероятно хрупкими. Начнут образовываться болезненные свищи. Долго такую симптоматику человек терпеть все равно не сможет, поэтому не нужно доводить до осложнений.

Остеомиелит в стоматологии

Остеомиелит челюстных костей составляет примерно треть от всех выявленных случаев этой болезни. Такая особенность статистики не является случайной и обуславливается наличием зубов, которые часто являются источником заражения костной ткани. Кроме того, в челюсти имеется ряд особенностей, которые предрасполагают к развитию такого заболевания:

• очень обильная сеть артериальных и венозных сосудов в челюстно-лицевой области;
• активный рост челюсти и бурные перестройки в ее структуре в период смены молочных зубов на постоянные;
• наличие относительно широких гаверсовых каналов;
• очень тонкие и нежные костные трабекулы;
• высокая чувствительность миелоидного костного мозга к инфицированию.

Все это приводит к тому, что попадание практически любого микроорганизма вглубь костной ткани провоцирует развитие остеомиелита.

Что это такое и как лечить?

Остеомиелит — воспаление костного мозга с тенденцией к прогрессированию. Это то, что отличает его от широко распространенного зубочелюстного абсцесса, «сухой лунки» и «остита», наблюдаемых при инфицированных переломах. Остеомиелит затрагивает соседние корковые пластинки и часто периостальные ткани.
В эпоху преантибиотиков остеомиелит нижней челюсти не был редкостью. С появлением антибиотиков заболевание стали выявлять реже. Но в последние годы противомикробные препараты стали менее эффективными, и болезнь снова появилась.

Причины

Основная причина развития остеомиелита челюсти — проникновение высокопатогенных микроорганизмов в костную ткань. Проникновение инфекции может происходить несколькими путями:

1. Одонтогенным путем, когда источником возбудителя инфекции выступает зуб, пораженным кариесом. При этом микроорганизмы попадают сначала в ткани пульпы, после чего по мелким лимфатическим сосудам либо зубным канальцам распространяются на костные ткани.
2. Гематогенным путем, когда патогенные микроорганизмы распространяются в челюстно-лицевую область по кровеносным сосудам из первичного источника инфекции. В этой роли может выступать любой инфекционный очаг, имеющийся в организме: острый или хронический тонзиллит, рожистое воспаление кожи или фурункулез. Кроме этого, спровоцировать остеомиелит могут и некоторые специфические инфекции: тиф, скарлатина или даже обычный грипп.
3. Травматическим путем, когда остеомиелит возникает на фоне проникновения инфекции после перелома или операции на челюсти. Встречается в стоматологии наиболее редко.

При одонтогенном пути чаще поражается нижняя челюсть, а при гематогенном — верхняя. Если инфицирование произошло гематогенным путем, то локализация гнойного очага будет глубоко в костной ткани, а явление периостита будет минимальным.

Классификация патологии

В зависимости от способа инфекционного заражения, выделяют следующие виды:

• Гематогенный – бактерии распространяются по кровеносной системе из других инфекционных очагов. Такой путь характерен для вторичного остеомиелита верхней челюсти, который развивается на фоне другого заболевания. Это может быть скарлатина, гнойный отит, тонзиллит, заболевания гортани. Сначала инфекция поражает костную ткань челюсти, а потом только зубы и десны.

1. Одонтогенный – внешний путь заражения. Причиной является инфицированная пульпа или корень зуба. К предрасполагающим факторам относят запущенные стоматологические заболевания. Это пульпит, периодонтит, наличие кистозных образований, альвеолит.
2. Травматический – переломы и травмы челюстного сустава с повреждением мягких тканей и наличием отломков зубного ряда. Часто возникает из-за позднего обращения за врачебной помощью.

По течению и характеру проявления симптомов патология может быть острой, подострой и хронической. По площади распространения выделяют локальную (ограниченную) и расплывчатую (диффузную) формы.

Симптомы

Клиническая картина остеомиелита зависит от того, в острой или хронической форме протекает данное заболевание.

Острый

Обычно симптомы такой патологии возникают внезапно и проявляются местными и общими проявлениями.

Общие симптомы неспецифичны и отражают лишь наличие тяжелого воспалительного очага в организме:

• Значительное повышение температуры тела до показателей в 39 градусов и выше.
• Общая резкая слабость, недомогание, головные боли и ломота в суставах.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усиленная потливость.

На фоне таких общих проявлений возникают и местные признаки заболевания:

• Постоянные нестерпимые боли в области зуба, ставшего источником инфекции. По мере распространения воспалительного процесса болевой синдром усиливается, теряет своею четкую локализацию и порой распространяется на всю челюсть или половину черепа с иррадиацией в ушную область или глаз.
• Нередко воспаление захватывает челюстной сустав, развивается его артрит, что приводит к тому, что человек не может сомкнуть челюсти и держит рот все время приоткрытым.
• Зуб, ставший причиной заболевания, начинает шататься. При диффузном воспалении возможно расшатывание и соседних зубов.
• Слизистая оболочка десен и полости рта становится резко отекшей, гиперемированной и болезненной.
• Нарастающий отек мягких тканей приводит к асимметрии лица и спазму жевательных мышц.
• Значительное увеличение в размерах регионарных лимфатических узлов.

Наиболее тяжело обычно протекает гематогенный остеомиелит, поскольку для него характерно сочетание с поражением других костей черепа и внутренних органов, что значительно ухудшает дальнейший прогноз.

Особенностью течения травматического варианта заболевания является то, что клиническая картина на ранних стадиях может быть стертой из-за проявлений травмы. Однако когда на 3-5 день после перелома челюсти появляются жалобы на усиление боли, а состояние больного утяжеляется, повышается температура тела, возникает сильнейший отек слизистой рта и гнойные выделения из раны, то диагноз становится ясным.

Хронический

При переходе заболевания в хроническую форму состояние пациента улучшается. Однако на протяжении достаточно длительного периода времени у таких людей отмечается выраженная бледность кожных покровов, вялость, нарушения сна и отсутствие аппетита.

Во время осмотра при хроническом остеомиелите выявляются свищи, открывающиеся как на поверхности лица, так и в полости рта. Из свищевых ходов выделяется небольшое количество гнойного содержимого. Также можно выявить отечность слизистых оболочек, патологическую подвижность одного или нескольких зубов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

В стадии ремиссии боль может отсутствовать либо быть незначительной. Но в период обострения возможно усиление болевого синдрома, при этом пациент не всегда может указать на точную локализацию боли.

Острый одонтогенный остеомиелит

Развитие инфекционного поражения челюсти чаще всего протекает в острой форме. Клиническая картина при остром остеомиелите челюсти выраженная, поэтому лечение, как правило, начинается своевременно.

Различают три вида острой стадии остеомиелита челюсти.

1. Токсическая. Организм больного испытывает сильную интоксикацию из-за активности инфекции. Симптомы возникают внезапно без каких-либо предвестников заболевания. течение болезни тяжелое.
2. Септикопиемический. Признаки остеомиелита выражены, но состояние больного стабильное. При отсутствие лечения симптоматика расширяется и становится более интенсивной.
3. Местная. Легкая форма воспаления, при которой ткани поражаются локально (чаще в области лунки зуба).

Если не проводить лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти возможно развитие гнойного процесса, абсцессов и других осложнений

Диагностика

На основании жалоб пациента и объективных данных общего осмотра у доктора может возникнуть подозрение на остеомиелит челюстной кости. Подтверждение такого заболевания и полная формулировка диагноза возможны только после проведения лучевой диагностики (рентгендиагностики).

Существуют ранние и поздние рентгенологические признаки, которые указывают на наличие такой тяжелой патологии.

К ранним рентген-признакам относятся:

• наличие на снимках участков разряжения костной ткани, которые чередуются с ее уплотнением;
• смазанность и крайняя нечеткость костного рисунка в челюсти;
• незначительное увеличение толщины надкостницы как следствие периостита.

Поздними признаками остеомиелита на рентгенограмме являются:

• формирование к 7-12 дню от начала заболевания очагов деструкции с образованием секвестров;
• утолщение и умеренное уплотнение ткани кости вокруг воспаленного очага.

В затруднительных случаях пациентам показано проведение МРТ, которое позволяет более четко увидеть обширность поражения костной ткани, а также визуализировать мелкие гнойные очаги.

Дополнительно к рентгенологическому обследованию проводят общеклинические анализы, которые отражают активность воспалительного процесса:

• общий анализ крови, в котором может быть выявлено увеличение количества лейкоцитов, изменения лейкоцитарной формулы воспалительного характера, снижение количества эритроцитов и гемоглобина;
• биохимический анализ крови с выявлением электролитных нарушений, появлением маркеров воспаления.

С целью определения возбудителя остеомиелита и выявления его чувствительности к антибактериальным препаратам проводят бактериологическое исследование отделяемого свищевых ходов с посевом гноя на специальные питательные среды с последующей микроскопией полученных образцов.

Хронический остеомиелит у детей

Чаще всего является последствием острой формы такой патологии и носит вторичный характер. Нередко он возникает на фоне ослабленного иммунитета, сенсибилизации организма очагами хронической инфекции либо же как результат неправильной диагностики и терапии. Но в детском возрасте встречаются и первично-хронические формы заболевания, которые имеют атипичную клиническую картину.

Вторичный хронический

В отличие от взрослых, в детском возрасте хронизация воспалительных явлений протекает достаточно быстро. Уже через 2-3 недели острые явления стихают, но выздоровление не происходит.

В основе хронического воспалительного процесса лежит активный процесс деструкции костного вещества с расплавлением всех его элементов и формированием обширных участков некроза. Одновременно активизируется система восстановления костной ткани за счет внутрикостных структур и надкостницы. Одной из важнейших особенностей вторичного хронического остеомиелита у детей является наличие зачатков постоянных зубов, которые при вовлечении в патологические процессы могут погибать и вести себя наподобие секвестров.

Симптомы

По мере хронизации воспаления все острые его проявления стихают. Примерно на 7-10 день после начала заболевания состояние ребенка значительно улучшается: лихорадка и симптомы интоксикации уходят, нормализуется сон, аппетит. Остается лишь повышенная утомляемость, потливость, слабость, бледность кожи. В некоторых случаях дети отмечают незначительную боль в челюсти на стороне поражения.

Но при осмотре остаются местные проявления воспаления:

• инфильтраты мягких тканей над очагом остеомиелита;
• болезненность при пальпации челюсти;
• одиночные или множественные свищи с гнойным отделяемым;
• увеличеные и болезненные лимфатические узлы в области челюсти и шеи;
• плохое заживление лунки удаленного зуба, из которой нередко идет гной;
• патологическое расшатывание зубов.

В стадии обострения общие и местные симптомы заболевания схожи с проявлениями острого остеомиелита.

Диагностика

Для подтверждения проводят рентген челюстно-лицевой области. На снимках в таком случае будут визуализироваться очаги деструкции костной ткани, секвестры и погибшие зачатки постоянных зубов, которые чередуются с участками уплотнения кости. На фоне обширного поражения возможно выявление патологических переломов челюсти.

В анализах крови в стадии ремиссии может отмечаться умеренное увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), повышение значения СОЭ.

Лечение

В лечении вторичного хронического остеомиелита челюсти на первое место выходят консервативные методики:

1. Антибиотикотерапия. Какие антибиотики принимать решатся только после проведения посевов гнойного отделяемого из свищей с определением типа патологического микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным средствам.
2. Десенсибилизирующая терапия, которая включает использование антигистаминных препаратов для устранения аллергизации организма и повышения его сопротивляемости.
3. Общеукрепляющая и иммуностимулирующая терапия.
4. Физиотерапия: облучение лазером, УВЧ-терапия.

Целесообразно проводить не ранее чем через 2-3 месяца после его начала. Показаниями для остеотомии и секвестрэктомии являются:

• наличие секвестров больших размеров, которые на протяжении длительного периода времени не подвергаются самопроизвольному лизису;
• погибшие зачатки постоянных зубов, которые поддерживают воспалительные явления;
• возникновение угрозы амилоидоза внутренних органов.

При обострении лечебная тактика не будет отличаться от таковой при остром остеомиелите. При этом основным методом лечения будет именно хирургическое вмешательство со вскрытием гнойных очагов и их дренированием.

Первично-хронический

Встречается достаточно редко. Его причиной становятся слабоактивные микроорганизмы, проникающие из кариозных зубов, которые на протяжении длительного времени могут поддерживать процессы воспаления костной ткани.

Как правило, такой вариант остеомиелита носит продуктивный характер, т.е. процессы деструкции в костной ткани выражены слабо, но при этом происходит активное образование новой кости.

Клинически он протекает без острого периода. Общее состояние ребенка не нарушается. Отмечаются лишь неспецифические симптомы: слабость, бледность, повышенная утомляемость. Из местных проявлений можно отметить увеличение толщины челюстных костей, незначительная болезненность в области причинного зуба, признаки лимфаденита в регионарных лимфатических узлах. Свищи на слизистых оболочка или коже отсутствуют.

На рентгенограммах очаги деструкции и секвестры отсутствуют. На первый план выходит активное образование новой костной ткани, вследствие чего челюсть увеличивается в размере, а ее структура напоминает мраморный рисунок.

Продуктивная форма остеомиелита на начальных этапах хорошо поддается консервативному лечению. При правильно подобранном курсе антибактериальных, противовоспалительных и десенсибилизирующих средств излечение наступает достаточно быстро без негативных последствий. В запущенных случаях показано оперативное лечение, основной целью которого является удаление избытка костной ткани и погибших зубных зачатков, моделирование нормального контура челюсти.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика остеомиелита с другими заболеваниями, имеющими схожую симптоматику, имеет важное значение, поскольку неправильно поставленный диагноз может приводить к неверному выбору лечебной тактики и неэффективности проводимой терапии. Все это повышает риск на неблагоприятный исход болезни и плохой прогноз для здоровья в будущем.

Дифференциальный диагноз остеомиелита следует поводить с такими заболеваниями, как:

• острая форма периодонтита,
• острый пульпит,
• периостит,
• нагноения кисты зуба,
• острый гайморит одонтогенного происхождения,
• абсцесс мягких тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Осложнения

Неправильно поставленный диагноз или несвоевременно начатая терапия остеомиелита приводят к развитию тяжелейших осложнений, которые имеют высокий процент летальности и нередко становятся причиной инвалидности.

Наиболее часто остеомиелит челюсти осложняется:

• Абсцессами мягких тканей, околочелюстными флегмонами и гнойными затеками, которые имеют тенденцию к быстрому распространению в шейную область и в средостение. Такая патология чрезвычайно опасна, поскольку имеющийся при ней сепсис (в немедицинской лексике используется термин «заражение крови») быстро приводит к поражению жизненно важных органов с развитием септического шока и гибелью.
• Тромбофлебитами лицевых вен, медиастинитами, перикардитами или тяжелыми пневмониями.
• Гнойным поражением оболочек мозга с развитием менингитов.
• При локализации гнойного очага в верхней челюсти возможно распространение инфекции в орбитальную область с поражением глазного яблока, атрофией зрительного нерва, что приводит к необратимой утрате зрения.

Лечение

Лечение остеомиелита челюстных костей заключается в одновременном решении двух важнейших задач:

1. Наиболее быстрая ликвидация очага гнойного воспаления в костях и окружающих мягких тканях.
2. Коррекция функциональных нарушений, которые были спровоцированы наличием тяжелого инфекционного процесса.

Все больные без исключения подлежат госпитализации в хирургическое отделение, специализирующееся на челюстно-лицевой хирургии. Если такового стационара не имеется, то лечение проводят в отделении, имеющем опыт в хирургической стоматологии.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

• Хирургическое вмешательство со вскрытием гнойного очага, очисткой его от некротизированных масс и полноценным дренированием.
• Применение антибактериальных препаратов с широким спектром активности.
• Дезинтоксикационное и противовоспалительное лечение, укрепление иммунитета.

Важное значение играет и общий уход с соблюдением строгого постельного режима, полноценного, но щадящего питания (гипоаллергенная диета с включением в рацион всех необходимых нутриентов, витаминов и минералов).

Как избавиться от остеомиелита нижней челюсти

Это достигается сочетанием:

• радикального хирургического лечения;
• медикаментозной терапии;
• физиометодов.

При одонтогенной разновидности остеомиелита начинают с удаления пораженного зуба, при при ретроградной – с санации.

За этим следует:

• вскрытие очагов нагноения, чтобы обеспечить свободный отток экссудата, с последующей антисептической обработкой полости рта;
• шинирование непораженных, но расшатанных зубов. Это делается, когда существует риск перелома челюсти;
• удаление участков омертвевшей ткани, с последующим введением в полость остеопластических материалов и антибиотиков.

Медикаментозная терапия включает применение:

• антибактериальных препаратов обширного спектра действия или тех, что губительны для возбудителя, выявленного в период диагностики;
• иммуномодулирующих медикаментов;
• десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов;
• общеукрепляющих средств.

Физиотерапевтические методы показаны на завершающей стадии лечения. На 5-6 день после операции врач может назначить:

• магнитотерапию;
• внутритканевый электрофорез;
• лазерное лечение.

Лечение всегда комплексное. Оно направлено на устранение причин патологии, ее последствий, и восстановление здоровья.

Последствия и реабилитация после перенесенного остеомиелита челюсти

Последствия перенесенного острого или хронического остеомиелита челюстной кости могут быть достаточно серьезными и значительно ухудшать качество жизни человека.

1. Нередко при хирургическом лечении такой патологии появляется необходимость удаления не только причинного зуба, но и нескольких других. Это приводит к тому, что в последующем человек будет нуждаться в ортодонтическом лечении и протезировании.
2. Обширные дефекты костной ткани могут приводить к деформациям челюсти, что не только является косметическим дефектом, но и в значительной мере нарушает нормальное функционирование челюстно-лицевого аппарата.
3. Поражение мягких тканей нередко приводит к их рубцовой деформации, что также является серьезной косметической проблемой, требующей решения с помощью пластической хирургии.
4. Распространение инфекции на сустав может спровоцировать его воспаление (артрит) или артроз, что впоследствии становится причиной развития его анкилоза и резкого ограничения подвижности челюсти.
5. Последствия септических состояний на фоне остеомиелита могут также заключаться в нарушении функционирования внутренних органов, процессов кроветворения и работе иммунной системы.
6. Остеомиелит, поражающий верхнюю челюсть способен распространяться на скуловую кость и даже орбиту с развитием абсцесса или флегмоны глазного яблока. Это приводит к полной утрате зрения без возможности его восстановления.

Реабилитация после перенесенного гнойного воспаления косей челюсти иногда продолжается в течение нескольких лет. Все больные подлежат диспансерному учету, с которого снимаются только после коррекции всех возникших нарушений.

Реабилитационные мероприятия включают:

• использование методик физиотерапевтического воздействия;
• при необходимости проведение протезирование утраченных зубов;
• повторное оперативное вмешательство по косметическим или медицинским показаниям;
• профилактику повторного возникновения такой патологии.

Профилактические мероприятия

Профилактику важно проводить не лишь для того, чтобы предотвратить развитие гнойного воспаления, но и для минимизации вероятности появления осложнений. С помощью профилактического мероприятия можно также ускорить реабилитацию, если предупредить болезнь не получилось:

• Своевременное устранение кариозных образований, даже если какие-либо клинические симптомы отсутствуют.
• Санация различных очагов инфекции.
• Физическая активность, сбалансированный и полноценный рацион, способствующие эффективной работе иммунной системы.
• Соблюдение рекомендаций врача после травмирования, в ходе восстановления после оперативного вмешательства либо удаления зуба.

В конце хочется подчеркнуть, что хотя современная медицина шагнула далеко вперёд, остеомиелит челюстной кости до сих пор остаётся серьезной проблемой. Благодаря своевременному обнаружению симптомов патологии и правильному лечению, можно существенно повысить вероятность того, что пациент сможет полностью восстановиться и качество его дальнейшей жизни не пострадает.

Профилактика

Профилактические мероприятия являются не только ключевым моментом по предупреждению развития остеомиелита, но и тем фактором, который снижает риск развития осложнений и укорачивает период восстановления, если избежать болезни все же не удалось:

• Своевременное лечение кариеса, даже если он не имеет никаких клинических проявлений.
• Поддержание нормального иммунного статуса путем регулярных физических нагрузок, рационального и полноценного питания.
• Санация всех хронических очагов инфекции в организме.
• В случае получения травмы, в послеоперационном периоде или после удаления зуба соблюдение всех профилактических врачебных предписаний.

В заключение необходимо отметить, что, несмотря на все достижения современной медицины, остеомиелит челюсти у взрослых и детей не теряет свою актуальность. Своевременное выявление его признаков и адекватное лечение повышают шансы больного на полное выздоровление и сохранение качества жизни на высоком уровне.
»

Зубные боли после лечения кариеса

Постоянные болевые ощущения после пломбирования могут возникать по множеству причин. Частой причиной, дискомфорта является наложение изолирующей прокладки из стеклоиономерного цемента (СИЦ) и пломбирования в тот же день композитом. Сроком полимеризации СИЦ и композита отличаются, следствием чего может быть смещение прокладки и давление ее на пульпу.

Если боли носят кратковременный характер как реакция на холодное, кислое или сладкое и быстро проходят после удаления раздражителя, они могут обуславливаеться тем, что в процессе лечения оказывалось механическое воздействие на пульпу. Через 2-3 дня, пульпа вернется к нормальному функционированию и боли прекратятся.

Если вы испытываете боль при накусывании, нужно чтобы стоматолог пришлифовал пломбу под ваш прикус.