Острая травма зубов. Классификация. Терминология. Диагностика

Что такое вывих зуба

Вывих зуба – это травматическое повреждение, для которого характерно смещение коронки и разрыв связочного аппарата (периодонта). Такое повреждение может возникнуть в детском и взрослом возрасте. В услуги стоматологии входит оказание квалифицированной помощи при любых травмах зубов.

Почему возникают вывихи:

• Механическая травма: если случился удар или падение с высоты.
• Употребление в пищу слишком твердых продуктов (косточки от фруктов, ягод).
• Наличие вредных привычек: грызть ручки, карандаши, скорлупу орехов.
• Грубое удаление, в результате которого травмируются соседние.

Диагностика

Выявить вывих зуба опытный врач может при простом осмотре. При этом он обращает внимание на расположение зубной коронки и особенности поврежденной десны. Однако, бывают случаи, когда повреждения и деформации зубов могут быть незаметными внешне и, пока не проявятся последующие симптомы, вывих может остаться незамеченным. Это, в свою очередь, усложнит дальнейшее лечение.

Чтобы избежать таких ситуаций важно в процессе осмотра дополнительно провести рентген зубов и челюсти. Он позволит не только подтвердить или опровергнуть факт наличия вывиха, но и выявит возможные повреждения челюсти или внутренних тканей зуба. Такой подход позволит выбрать максимально эффективное лечение и даст возможность сохранить сам зуб.

Виды вывихов зубов

1. Неполный – наблюдается смещение коронковой части, окружающая десна отечна, имеются покраснения.
2. Полный вывих – зуб в лунке отсутствует. Наблюдается кровоточащая десна, разрывы слизистой оболочки.
3. Вколоченный – зуб короче, чем остальные или вовсе «спрятан» за десной. Отечная и красная десна.

Чаще всего встречается вывих переднего зуба. У детей травмы происходят гораздо чаще. Опасность детских травм ротовой полости в том, что под молочным находится зачаток постоянного. Как итог: постоянный прорежется в измененном виде, либо не прорежется вовсе.

Разновидности

Классифицируется данное заболевание на:

• полное;
• неполное.

В первом случае болезнь формируется после абсолютного разрыва периодонтических тканей и круговой связки зуба из-за сильного удара по коронке. Зачастую происходит поражение на верхней челюсти фронтальных зубов.

Полный вывих клинически выглядит следующим образом – при осмотре можно увидеть, что зуб отсутствует в зубном ряду, а его лунка заполнена свежим кровяным сгустком и продолжает кровоточить. Зачастую наблюдаются сопутствующие повреждения мягких тканей губ – раны слизистой, ушибы и так далее. Для того, чтобы лечение было полноценным и действенным, проводится оценка состояния, а именно присутствие кариозных полостей, целостность корня и коронки и прочее.

Неполный вывих меняет положение зуба в ряду. Пациент жалуется на подвижность, болевые ощущения, изменение его положения и нарушение жевательной функции. Осмотр полости рта показывает смещение коронки травмированного зуба в разном положении. Он может быть сильно подвижен и очень болезненен при перкуссии, однако, находится на своем месте в зубном ряду.

При этом десна гиперемирована и отечна, могут наблюдаться ее разрывы. Из-за разрыва тканей периодонта, круговой связки и повреждений стенок альвеолы могут сформироваться патологические зубо-десневые карманы, а также кровотечение оттуда. В случае вывиха и орального смещения, его корень обычно смещается вестибулярно, и обратно. Часто у пациента имеются сопутствующие травмы – раны, кровоизлияния, ушибы.

Симптомы вывиха зуба

Симптомы при неполном вывихе: боль во время приема пищи, красная отечная десна, кровоподтеки. Наблюдается смещение коронковой части. Возможны сколы эмали или трещины.

При полном:

• виднеется кровоточащая лунка;
• пациент предъявляет жалобы на сильную боль, кровотечение, отечность;
• при травмах во фронтальном участке наблюдаются сложности в произношении некоторых звуков.

Жалобы при вколоченном:

• сильная боль, особенно при смыкании и приеме пищи;
• небольшая кровоточивость из десны;
• отечность окружающих тканей;
• коронковая часть укорочена или вовсе скрыта под десной.

Установить диагноз и выбрать правильную тактику лечения помогает ортопантомограмма зубов – рентгеновское исследование челюстей, где видна костная ткань, корни. Часто ее назначают в детском возрасте.

Острая травма зубов. Классификация. Терминология. Диагностика

Н. В. Гнали д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста СГМА, главный врач стоматологической клиники «МАКСИМА»

Д. В. Рогацкин врач-рентгенолог ООО «ОРТОС»

Основная цель клинической классификации, помимо систематизации знаний, — помощь врачу в установлении диагноза, планировании лечения, прогнозировании результатов. Оценивая существующие классификации острой травмы зубов (далее ОТЗ), можно отметить две тенденции в их составлении: первая — стремление описать все разновидности ОТЗ, состояние пульпы, периодонта, возможные осложнения, вторая — желание упростить классификацию, включив в нее наиболее часто встречающиеся повреждения.

Формат статьи не позволяет нам привести упомянутые классификации полностью, ограничимся лишь некоторыми замечаниями. Недостатком классификации, предложенной болгарскими авторами Сл. Давыдовым и 3. Пеневой (1964), по нашему мнению, является включение в нее раздела «Травматические периодонтиты», что не соответствует общепринятой классификации периодонтитов, в которой выделены острый, хронический периодонтит и хронический периодонтит в стадии обострения.

Термин «травматический» указывает только на причину возникновения периодонтита, а не на его течение. Введенные авторами нозологические формы «Расшатывание зубов без вывиха», «Разрыв сосудисто-нервного пучка без расшатывания зубов» являются не видами травмы, а ее последствиями.

В классификации, разработанной В. Ф. Василевской (1970), выделены виды переломов коронок в зоне эмали и дентина по признаку просвечивания пульпы, что представляется нам довольно условным ввиду одинакового лечения данной патологии. По нашему мнению, нецелесообразно введение в раздел «Комбинированная травма» одномоментных, но разных по форме повреждений двух-трех зубов одного больного. Помимо этого, в классификации учтены не все виды комбинированных повреждений зуба.

Крайне затруднительно использование на практике классификаций, предложенных Г. М. Иващенко (1963) и А. М. Константиновым (1985), ввиду несистемного и неполного перечисления нозологических форм травм. Так, Г. М. Иващенко не включил в рабочую классификацию определения вида и уровня линии перелома зуба, что необходимо знать при планировании лечения. А. М. Константинов использует не клиническую, а метрическую оценку повреждений — «Отлом 1/з или 2/з коронки».

Это достаточно сложно определить из-за разной величины, формы и локализации отколовшейся части; кроме того, эти сведения не являются определяющими при планировании лечения. Неприемлемо, по нашему мнению, выделение «осложненного» и «неосложненного» перелома корня, поскольку это предполагает объединение травмы как таковой с ее последствиями.

Одной из последних является классификация, разработанная В. В. Рогинским (1987). По нашему мнению, нет оснований усложнять классификацию указанием степени сформированности корня травмированного зуба. Не следует также вносить в классификацию как нозологическую форму сотрясение зуба, так как диагностировать его на основании признаков, предложенных автором, невозможно.

Некроз пульпы, выделенный автором (класс I—II, тип 3), является следствием травмы, а не нозологической формой.

В нашей стране наиболее известна классификация Н. М. Чупрыниной, опубликованная в последней редакции в 1993 г. (Чупрынина Н. М. , Воложин А. И. , Гинали Н. В. Травма зубов, 1993). В данной классификации, в частности, отдельно рассматриваются вывихи со смещением зуба в сторону рядом стоящего и поворот зуба по оси.

По нашему мнению, зуб физически не может повернуться по оси и тем более сместиться в сторону соседнего без предварительной экструзии, которая в данной классификации также рассматривается как самостоятельная форма вывиха. Кроме того, имеет место авторская трактовка понятий «сочетанная» и «комбинированная» травма, что противоречит общемедицинским представлениям в этой области. И, наконец, выделяется категория «травма зачатка».

Поскольку зачаток не является полноценным зубом и не может быть травмирован непосредственно, рассмотрение данной нозологии в классификации острой травмы зубов неоправданно.

Известна классификация ВОЗ, в которой выделено 8 классов ОТЗ:

• Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.
• Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
• Класс 3. Осложненный перелом коронки зуба.
• Класс 4. Полный перелом коронки зуба.
• Класс 5. Коронково-корневой продольный перелом.
• Класс 6. Перелом корня зуба.
• Класс 7. Вывих зуба (неполный).
• Класс 8. Полный вывих зуба.

Классификация, созданная Jacobsen (1981), проста и доступна для практических врачей. Однако наибольшее распространение за рубежом получила классификация Andreason et all (Andreason J. O., Andreason F., Andreason L., Textbook and Color Atlas of the Traumatic Injuries to the Teeth, 2007):

• Перелом коронки.

1. Перелом в пределах эмали.
2. Перелом в пределах эмали и дентина.
3. Простой коронко-корневой перелом в пределах эмали дентина и цемента.
4. Перелом в пределах эмали, дентина и пульпы (рис. 1).
5. Полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента (рис. 2).

Рис. 1. КТ, визуализация зуба 11, MPR; перелом в пределах эмали, дентина и пульпы.

Рис. 2. КТ, визуализация зуба 22, сагиттальный реформат и объемный рендеринг; полный коронко-коронковый перелом в пределах эмали, дентина, пульпы и цемента.

• Перелом корня.

1. Перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы (рис. 3).

Рис. 3. КТ, визуализация зуба 21, MPR; перелом корня в пределах цемента, дентина и пульпы.

• Повреждение тканей периодонта.

1. Ушиб.
2. Подвывих (сублюксация).
3. Вывих со смещением (латеральная люксация, рис. 4, 5).
4. Интрузия (вколоченный вывих).
5. Экструзия (вывих с выдвижением из лунки, рис. 6).
6. Полный вывих (авульсия, рис. 4).

Рис. 4. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) зуба 21, полный вывих (авульсия) зуба 22.

Рис. 5. КТ, визуализация зуба 21, MPR; вывих со смещением (латеральная люксация) отломка зуба 21 (сагиттальный реформат) и зуба 11 (корональный реформат), перелом альвеолярного отростка в области альвеолярной части небной кортикальной пластинки (аксиальный реформат).

Рис. 6. КТ, визуализация зуба 42, MPR; вывих со смещением, экструзия (вывих с выдвижением из лунки).

• Повреждение пульпы и тканей периодонта.

1. Отдаленный результат: зуб с невитальной пульпой, но без деструкции костной ткани в периапикальной области (рис. 7).

Рис. 7. КТ, визуализация зуба 23, MPR; травма три года назад, облитерация средней и апикальной трети корня.

В последние годы стоматология как наука и прикладная отрасль медицины активно развивается, в повседневную практику внедряются новые технологии, перенимается мировой опыт. В связи с этим нам представляется возможным рекомендовать к использованию в нашей стране классификацию Andreason и международную терминологию. Ниже приводится перечень и транскрипция терминов, используемых в зарубежной литературе при описании состояний, связанных с травмой зубов.

• Фрактура (fractura) — перелом.
• Сублюксация (subluxation) — подвижность без смещения, подвывих.
• Люксация (luxation) — вывих зуба или смещение отломка зуба.
• Люксация латеральная — боковое смещение с фрактурой стенки лунки.
• Экструзия (extrusion) — выдвижение из лунки.
• Интрузия (intrusion) — вколачивание, вколоченный вывих (рис. 8).
• Авульсия (avulsion) — «полная люксация», полный вывих с экстракцией зуба.
• Контузия (contusion) — ушиб мягких тканей.
• Абразия (abrasion) — ссадина.
• Ляцерация (laceration) — разрыв, рассечение.
• Инцизия (incision) — разрез, порез.
• Пенетрация (penetration) — ранение мелким предметом с фиксацией его в тканях.
• Мальформация (malformation) — порок развития, характеризующийся изменением формы и структуры; нарушение морфогенеза.
• Диляцерация (dilaceration) — искривление корня под большим углом или искривление коронки относительно корня (рис. 9).
• Инфламация (inflamation) — дословно «возгорание», воспаление, острое воспаление.
• Экзацербация (exacerbation) — дословно «возмущение», обострение хронического процесса.

Рис. 8. КТ-визуализация коронковой части зуба 11 в состоянии интрузии, взрослый пациент, в анамнезе травма молочного резца в детстве.

Рис. 9. КТ-визуализация зачатка 11, состояние после травмы молочных резцов; после авульсии резцов зачаток зуба 11 развивается в состоянии диляцерации; травма спровоцировала развитие фолликулярной кисты от зачатка 11.

Обследование больного с травмой зубов проводит стоматолог-терапевт. Он же лечит больного, в случае необходимости привлекая хирурга, ортодонта, ортопеда. Обследование состоит из выяснения жалоб пострадавшего, анамнеза (опрос), определения общего состояния больного и состояния пародонта в области травмированного зуба, анализа полученных данных, установления диагноза и выработки плана лечения.

До недавнего времени радиодиагностика (рентгенодиагностика) в стоматологии считалась дополнительным методом исследования, однако при исследовании травмированных зубов этот вид исследования всегда был необходим и актуален. Поэтому в отношении травмы зубов можно сказать, что радиодиагностическое исследование обязательно во всех случаях травмы.

Максимум информации о состоянии и положении травмированного зуба, а также о степени повреждения окружающей костной ткани дает компьютерная томография (КТ), выполненная на специализированном челюстно-лицевом томографе с конусной коллимацией луча.

Исследование с помощью спиральных и последовательных компьютерных томографов крайне редко используется в стоматологии, особенно в детской практике, из-за высокой лучевой нагрузки и низкой разрешающей способности приемников изображения. Однако конусно-лучевые КТ с единым плоскостным сенсором предназначены специально для исследования челюстно-лицевой области.

Аппараты такого класса обеспечивают высокое качество изображения, а лучевая нагрузка составляет всего 30—60 микрозиверт (0,03—0,06 мЗв, что в 2—3 раза меньше, чем, например, при обычной рентгенографии придаточных синусов носа), поэтому данный метод не имеет прямых противопоказаний для применения в детской стоматологии.

Если отсутствует возможность сделать компьютерную томограмму, необходимо провести полипозиционную внутриротовую рентгенографию. В зависимости от принадлежности зуба к сектору интра-оральные снимки делают в прямой (орторадиальной) и косой (эксцентрической) проекциях.

При этом не следует забывать, что, во-первых, исследование проводится при выраженном болевом синдроме, изменении конфигурации окружающих зуб тканей и, во многих случаях, при контаминации окружающей слизистой оболочки кровью.

Во-вторых, чтобы избежать проекционного искажения при съемке однокорневых зубов, необходимо располагать приемник изображения параллельно вертикальной оси исследуемого зуба. В связи с этим мы рекомендуем проводить максимально бесконтактное и аподактильное позицио-нирование с параллельным положением оси зуба относительно плоскости сенсора или пленки (ортогональная проекция).

При работе с радиовизиографом это легко осуществляется с помощью стандартного позиционера. Если при исследовании используется пленка, ее необходимо фиксировать в пленкодержателе (film-fixer) или удерживать за край чехла зажимом типа москит.

При сочетанной травме проводят панорамную томографию зубных рядов (ортопантомографию), однако при изолированном поражении одного или нескольких зубов фронтального отдела данный метод исследования следует считать неинформативным.

Первоначально необходимо определить качество рентгенограммы: контрастность, резкость, проекционные искажения (удлинение, укорочение зубов). Расшифровывать снимок следует с учетом этих данных или сделать новый снимок, избежав допущенных ранее ошибок.

Следует провести анализ тени зуба, обратив внимание на очертания коронки и корня зуба, наличие в коронке полости, пломбы, ее дефектов (нависающие края, неплотное прилегание к стенкам полости). При изучении снимка выявляют размер, форму, расположение полости зуба, наличие в ней дентикля или внутриканальной гранулемы, расположение и величину устьев каналов.

По рентгенограмме определяют состояние корня: длину, форму, контуры, ширину канала, величину апикального отверстия, которые характеризуют степень сформированности корня, выявляют физиологическую или патологическую резорбцию корня. Необходимо обращать внимание на состояние пространства периодонтальной связки и замыкающей твердой пластинки альвеолы (lamina dura), отслеживать ее целостность, конфигурацию и соответствие анатомической форме.

Следует оценить состояние костной ткани, окружающей зуб, очертания вершин межзубных перегородок, соотношение их с эмалево-цементной границей, целостность, протяженность, оценить конфигурацию костного рисунка, выявить наличие патологических изменений и определить их характер. Лучевую диагностику проводят непосредственно в момент обращения, через несколько месяцев, а также, в ряде случаев, через сутки после травмы.

Повторные идентичные рентгенограммы травмированного зуба, сделанные через различные промежутки времени, необходимы не только для динамического наблюдения за репаративными процессами, но и для уточнения диагноза. Это связано с тем, что непосредственно после травмы (несколько часов), если не наблюдается выраженной подвижности или изменения положения коронковой части зуба, линия перелома может не визуализироваться. С течением времени происходит смещение отломка, связанное с усилением отека окружающих тканей и механического воздействия на коронку при жевании, щель между отломками расширяется и становится отчетливо заметной на снимке (рис. 10).

Рис. 10. Внутриротовые снимки зуба 21: а — через час после травмы, б — через сутки.

Несмотря на стремительное развитие технологий и совершенствование методов лечения, острая травма зубов по-прежнему остается актуальной проблемой стоматологии. Ни предвидеть, ни принять какие-либо меры для предотвращения ситуаций, провоцирующих травму зубов, практически невозможно. В связи с этим прогноз при лечении ОТЗ в значительной степени зависит от своевременно и верно поставленного диагноза, на основе которого будет выбран оптимальный метод лечения.

Что делать в случае вывиха зуба

При любой травме следует незамедлительно записаться к врачу. Если зуб выпал, то следует его сохранить и принести в клинику. На место раны приложить чистый марлевый тампон на 10 минут. Это поможет остановить кровотечение.

При сильных болях потребуется выпить обезболивающее средство. Не следует принимать более 2-3 таблеток, так как это негативно отразится на проведении анестезии в кабинете врача. При передозировке обезболивающими местная анестезия (укол в десну) может действовать хуже.

Также рекомендовано исключить прием жесткой пищи, а также слишком холодных, горячих, острых продуктов. Остальные рекомендации даст стоматолог после осмотра и установленного диагноза.

Лечение вывихов зубов

Травматический вывих зуба необходимо лечить в зубной клинике. Врач проводит осмотр, выясняет жалобы, назначает диагностику. После этого назначается лечение.

Неполный вывих зуба требует фиксации проволочными шинами. Такие конструкции во рту могут находиться несколько месяцев. Устанавливает шину стоматолог-ортопед. Назначаются обезболивающие, противовоспалительные средства. Обязательна щадящая диета. Часто требуется удаление нерва и последующее пломбирование корневых каналов. Шинирование зубов при вывихе помогает избежать удаления и других осложнений.

При полном вывихе иногда используется репозиция зуба – его возвращение в лунку. Требуется регулярный контроль за самочувствием пациента. В других случаях применяется имплантация или изготовление протезов (мост или съемный протез в зависимости от клинической ситуации).

Терапия при вколоченном: удаление нерва, шинирование, диета. Данная форма травмы считается самой неблагоприятной.

Обязательно назначается рентген контроль: повторный снимок через несколько месяцев для исключения воспалительных заболеваний пародонта.

Дополнительные методы лечения

Медикаментозная терапия

• При проведении манипуляций по репозиции зуба после вывиха используется местная анестезия, для этого применяются Ультракаин Д-С, Ультракаин Д-С Форте, Цитокартин, Септанест, Бупивакаин. Но действие анестетика через некоторое время прекращается, поэтому назначают обезболивающие препараты из группы НПВС: ибупрофен, нимесулид, кеторолак, декскетопрофен. Детям назначают прием ибупрофена и парацетамола.
• Для улучшения состояния десен после травмы применяют: Гель Дентол – оказывает местноанестезирующее действие.
• Гель Метрогил Дента – содержит два антибактериальных компонента, устраняет воспаление.
• Гель Камистад – комбинированный препарат: лидокаин оказывает местноанестезирующее действие, настойка цветков ромашки производит антисептический и противовоспалительный эффекты, тимол обладает антисептическим действием.
• Дентальную пасту Солкосерил – стимулирует процессы регенерации в тканях, тем самым сокращая период заживления ран слизистой оболочки. В состав также входит полидоканол – местный анестетик.

Физиотерапия

После стихания острых явлений для стимуляции процессов заживления, устранения отека тканей применяются:

• УВЧ-терапия – воздействие на организм переменного электрического поля с ультравысокой частотой.
• Микроволновая терапия – использует переменные электромагнитные колебания сверхвысокой частоты различных диапазонов (сантиметрового, дециметрового и миллиметрового).
• Магнитотерапия – воздействие на травмированную область низкочастотным магнитным полем.
• Магнито-лазерная терапия – комплексное воздействие магнитного и лазерного излучения.

Вопросы и ответы

Если зуб выпал из-за травмы, можно дома его поставить на место самостоятельно?
Не следует в домашних условиях выполнять данную манипуляцию. Такие попытки не дадут желаемый результат, а приведут к возникновению инфекции. Следует незамедлительно обратиться в стоматологию. Реплантация возможна только в исключительных случаях. В других случаях пациенту будет предложено протезирование (мостовидная конструкция) или установка импланта.

Какая диагностика необходима при вывихах?

Стоматолог назначает компьютерную томографию челюстей – трехмерное изображение, которое покажет имеются ли повреждения альвеолярного отростка, корней, есть ли изменения в периодонте. Компьютерная томография поможет определить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Какие бывают осложнения вывиха?

Если вовремя не обратиться к стоматологу, возникнут серьезные последствия данной травмы. Среди осложнений выделяют воспалительные: пульпит, периодонтит, периостит, абсцесс. У детей часто наблюдается остановка развития зачатка постоянного зуба. Чтобы избежать данных осложнений, следует сразу обратиться к стоматологу.

Как защититься от вывихов при занятиях спортом?

Для этого изготавливаются спортивные защитные каппы. Следует обратиться к стоматологу-ортопеду. Каппы изготавливаются индивидуально для каждого пациента по слепкам челюстей. Поэтому они удобно зафиксированы на челюстях, не создают дискомфорта и надежно выполняют свою функцию защиты.

Профилактика

Профилактика вывихов зубов включает в себя:

• Разъяснительную работу с сотрудниками производств, связанных с повышенным травматизмом. Каждый работник обязан соблюдать правила техники безопасности, предусматривающие алгоритм выполнения некоторых действий и использование защитных приспособлений.
• Объяснение родителям и детям правил обустройства игровых площадок и поведения на них, ознакомление с возможными видами травм и способами оказания первой помощи при их возникновении. Родители должны наблюдать за маленькими детьми во время игр.
• Просветительскую работу среди населения по поводу необходимости соблюдения правил дорожного движения водителями и пешеходами, так как это необходимо не только для сокращения уровня травматизма, но и для сохранения жизни.
• Соблюдение медицинским персоналом правил проведения стоматологических процедур.
• Отказ от вредных привычек: для открывания бутылок и раскалывания орехов нужно применять специальные инструменты.
• Уклонение от ситуаций, при которых может возникнуть драка; если она все же произошла, во время нее нужно напрячь жевательные мышцы и держать зубы сомкнутыми: это поможет избежать не только вывихов зубов, но и перелома челюсти.
• Обеспечение высокого уровня защиты спортсменов, занимающихся травмоопасными видам спорта (хоккей, бокс). Для этого применяют шлемы с полной защитой лица и капы (литые, которые имеют готовую форму, и формуемые – после нагревания в горячей воде принимают индивидуальную форму зубов).