Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью

Что такое «поверхности зуба»?

Теперь Вы можете, не выходя из дома, практически точно определить стоимость своего будущего лечения. Нужно только изучить визуально на какие поверхности распространился кариес. Исключение составляют скрытые кариозные полости, которые невозможно увидеть.

1. Лечение одной поверхности зуба (кроме контактных поверхностей)

Данная позиция означает, что указанная цена распространяется на лечения любого кариеса (поверхностного, среднего или глубокого), расположенного на любой* одной(!) из поверхностей зуба: жевательной, вестибулярной (поверхность зуба, которая соприкасается со щекой или губой), язычной ( для зубов нижней челюсти), небной (для зубов верхней челюсти). Язычная и небная поверхности зуба «смотрят» в полость рта и их можно потрогать языком при сомкнутых зубных рядах. * Стоимость лечения контактной поверхности зуба, несмотря на то, что это одна поверхность, не входит в данную позицию, так как требует более сложного лечения с восстановлением плотного контакта с соседним зубом. Контактная поверхность зуба — это любая поверхность зуба, которой зуб соприкасается с соседнем зубом на этой же челюсти. Обычно таких поверхностей у зуба две: медиальная и дистальная. Медиальной поверхностью зуб контактирует со впереди стоящим зубом, дистальной с позади стоящим в зубном ряду зубом. Именно для чистки этих поверхностей мы используем зубную нить или флостик.

2. Лечение кариеса двух поверхностей зуба или 1-ой контактной поверхности

В данной позиции указана стоимость лечения любого кариеса, поразившего одну контактную поверхность зуба или любые две поверхности зуба (в том числе две контактные поверхности). Чаще всего встречается кариес именно контактных поверхностей, так как многие не используют зубную нить и поверхности остаются не дочищенными.

3. Лечение кариеса трех поверхностей зуба

В данной позиции указана стоимость лечения любого кариеса, поразившего сразу три любые поверхности зуба.

4. Временная реставрация композиционными материалами зуба с разрушением более ½ поверхности

В данной позиции указана стоимость восстановления коронковой части зуба с разрушением или кариозным поражением сразу четырех или пяти поверхностей зуба. Такая реставрация называется «временная», так как при таком разрушении зуба есть прямые показания к ортопедической конструкции — коронки, с целью сохранения зуба от дальнейшего разрушения: слома оставшейся стенки или трещины зуба, что может повлечь за собой удаление зуба. Временная реставрация делается в том случае, если пациент в ближайшее время не готов по тем или иным причинам к протезированию.

Коронка зуба

Коронка зуба (лат. corona dentis) — выступающая над десной часть зуба. Коронка покрыта эмалью — твердой тканью, на 95% состоящей из неорганических веществ и подвергающейся наиболее мощному механическому воздействию. В коронке зуба располагается полость — ближе к поверхности идет дентин (твердая ткань толщиной 2-6 мм), далее — пульпа, заполняющая как часть коронки, так и корневую часть зуба. В пульпе располагаются сосуды и нервы зуба. Чистка зубов, снятие зубных отложений осуществляются именно с коронок зубов.

Шейка зуба

Шейка зуба (лат. collum dentis) часть зуба между коронкой и корнем, охваченная десной.

Корни зуба

Корень зуба (лат. radix dentis) часть зуба, расположенная в зубной альвеоле.

Фиссура

На жевательной поверхности задних зубов, между буграми зубов расположены бороздки и канавки — фиссуры. Фиссуры могут быть узкими и весьма глубокими. Рельеф фиссур индивидуален у каждого из нас, но зубной налет застревает в фиссурах у всех. Очистить зубной щеткой фиссуры почти невозможно. Бактерии полости рта, перерабатывая налет, образуют кислоту, которая растворяет ткани зуба, образуя кариес. Даже тщательной гигиены рта порой бывает недостаточно. В связи с этим во всем мире в течение 20 лет с успехом используется герметизация фиссур.

Эмаль зуба

Зубная эмаль (или просто эмаль, лат. enamelum) — внешняя защитная оболочка коронковой части зубов человека. Эмаль является самой твёрдой тканью в организме человека, что объясняется высоким содержанием неорганических веществ — до 97 %. Воды в зубной эмали меньше, чем в остальных органах, 2—3 %. Твёрдость достигает 397,6 кг/мм? (250—800 по Виккерсу). Толщина слоя эмали отличается на различных участках коронковой части зуба и может достигать 2,0 мм, а у шейки зуба сходит на нет. Правильный уход за зубной эмалью является одним из ключевых моментов личной гигиены человека.

Дентин

Дентин (dentinum, LNH; лат. dens, dentis — зуб) — твердая ткань зуба, составляющая его основную часть. Коронковая часть покрыта эмалью, корневая часть дентина закрыта цементом. Состоит из 72% неорганических веществ и на 28% органических веществ. Состоит в основном из гидроксиапатита (70% по весу), органического материала (20%) и воды (10%), пронизанного дентинными канальцами и коллагеновыми волокнами. Служит основой зуба и поддерживает зубную эмаль. Толщина слоя дентина колеблется от 2 до 6 мм. Твёрдость дентина достигает 58,9 кгс/мм?. Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются преимущественно конденциально и носят название волокон Эбнера. В плащевом дентине коллагеновые волокна располагаются радиально и носят название волокна Корфа. Дентин подразделяют на первичный, вторичный (заместительный) и третичный (иррегулярный). Первичный дентин образуется в процессе развития зуба, до его прорезывания. Вторичный (заместительный) дентин формируется на протяжении всей жизни человека. От первичного отличается более медленными темпами развития, менее системным расположением дентинных трубочек, большим количеством эритроглобулярных пространств, большим количеством органических веществ, более высокой проницаемостью и меньшей минерализацией. Третичный дентин (иррегулярный) формируется при травмах зуба, препарировании зуба, при кариозных и других патологических процессах, как ответная реакция на внешнее раздражение.

Пульпа зуба

Пульпа (лат. pulpis dentis) — рыхлая волокнистая соединительная ткань, заполняющая полость зуба, с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов. По периферии пульпы располагаются в несколько слоев одонтобласты, отростки которых находятся в дентинных канальцах на протяжении всей толщи дентина, осуществляя трофическую функцию. В состав отростков одонтобластов входят нервные образования, проводящие болевые ощущения при механическом, физическом и химическом воздействий на дентин. Кровообращение и иннервация пульпы осуществляются благодаря зубным артериолам и венулам, нервным ветвям соответствующих артерий и нервов челюстей. Проникая в зубную полость через апикальное отверстие канала корня зуба, сосудисто-нервный пучок распадается на более мелкие ветви капилляров и нервов. Пульпа способствует стимуляции регенеративных процессов, которые проявляются в образовании заместительного дентина при кариозном процессе. Кроме того, пульпа является биологическим барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов из кариозной полости через канал корня за пределы зуба в периодонт. Нервные образования пульпы осуществляют регуляцию питания зуба, а также восприятия зубом различных раздражений, в том числе и болевых. Узкое апикальное отверстие и обилие сосудов и нервных образований способствует быстрому увеличению воспалительного отека при остром пульпите и сдавливанию отеком нервных образований, что обусловливает сильную боль.

Полость зуба

(лат. cavitas dentis) Пространство внутри зуба, образующееся из полости коронки и каналов корней. Эта полость заполнена пульпой.

Полость коронки зуба

(лат. cavitas coronae) Часть полости зуба, располагающаяся под коронкой и повторяющая ее внутренние очертания.

Каналы корней зуба

Корневой канал зуба (лат. canalis radicis dentis) — представляет собой анатомическое пространство внутри корня зуба. Данное природное пространство в пределах коронковой части зуба состоит из пульповой камеры, которая соединяется одним или несколькими основными каналами, а также более сложными анатомическими ответвлениями, которые могут соединить корневые каналы друг с другом или с поверхностью корня зуба.

Нервы

(лат. nervae) Отростки нейронов, проходящие через верхушку зуба и заполняющие его пульпу. Нервы осуществляют регуляцию питания зуба и проводят болевые импульсы.

Артерии

(лат. arteriae) Кровеносные сосуды, по которым кровь от сердца поступает ко всем остальным органам, в данном случае — в пульпу зуба. Артерии питают зубные ткани.

Вены

(лат. venae) Кровеносные сосуды, по которым кровь возвращается из органов обратно к сердцу. Вены заходят в каналы и пронизывают пульпу зуба.

Цемент

Цемент (лат. — cementum) — специфическая костная ткань, покрывающая корень и шейку зуба человека, а также зубов других млекопитающих. Служит для плотного закрепления зуба в костной альвеоле. Цемент состоит на 68—70 % из неорганического компонента и 30—32 % из органических веществ. Цемент подразделяется на бесклеточный (первичный) и клеточный (вторичный). Первичный цемент прилежит к дентину и прикрывает боковые поверхности корня. Вторичный цемент покрывает верхушечную треть корня и область бифуркации многокорневых зубов.

Верхушки корней зуба

(лат. apex radicis dentis) Самые нижние точки зубов, находящиеся на их корнях. На верхушках располагаются отверстия, через которые к зубу проходят нервные и сосудистые волокна.

Апикальные отверстия

(лат. foramen apices dentis) Места вхождения в зубные каналы сосудистых и нервных сплетений. Апикальные отверстия располагаются на верхушках корней зуба.

Альвеола (альвеолярная лунка)

(альвеолярная лунка) (лат. alveolus dentalis) Выемка в челюстной кости, в которую заходят корни зуба. Стенки альвеол образуют прочные костные пластины, пропитанные минеральными солями и органическими веществами.

Альвеолярный сосудисто-нервный пучок

(лат. aa., vv. et nn alveolares) Сплетение кровеносных сосудов и нервных отростков, проходящее под альвеолой зуба. Альвеолярный сосудисто-нервный пучок заключен в эластичную трубку.

Периодонт

Периодонт (лат. Periodontium) — комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм. Наиболее узкий участок периодонта находится в средней части корня зуба, а в апикальном и маргинальном отделах его ширина несколько больше. Развитие тканей периодонта тесно связано с эмбриогенезом и прорезыванием зубов. Начинается процесс параллельно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг — другу. С самого начала своего развития волокна имеют косой ход и располагаются под углом к тканям альвеолы и цемента. Окончательное развитие периодонтального комплекса наступает после прорезывания зуба. В то же время, сами ткани периодонта участвуют в этом процессе. Необходимо отметить, что, несмотря на мезодермальное происхождение составных компонентов периодонта, в его нормальном формировании принимает участие эктодермаэпителиальное корневое влагалище.

Десневые желобки

(лат. sulcus gingivalis) Щели, образующиеся в местах прилегания коронки зуба к деснам. Десневые желобки проходят по линии между свободной и прикрепленной частями десны.

Десна

Дёсны (лат. Gingiva) — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубный (десневой) сосочек, краевую десну или десневой край (свободная часть), альвеолярную десну (прикреплённая часть), подвижную десну. Гистологически десна состоит из многослойного плоского эпителия и собственной пластинки. Различают эпителий полости рта, соединительный эпителий, эпителий борозды. Эпителий межзубных сосочков и прикреплённой десны более толстый и может ороговевать. В этом слое различают базальный, шиповатый, зернистый и роговой слои. Базальный состоит из цилиндрических клеток, шиповатый — из клеток полигональной формы, зернистый — из уплощённых клеток, а роговатый слой представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишённых ядер клеток, которые постоянно слущиваются.

Слизистые сосочки

(лат. papilla gingivalis) Фрагменты десен, расположенные на их возвышении в области между соседними зубами. Десневые сосочки соприкасаются с поверхностью зубных коронок.

Челюсти

(лат. maxilla — верхняя челюсть, mandibula — нижняя челюсть) Костные структуры, являющиеся основой лица и самыми большими костями черепа. Челюсти образуют ротовое отверстие и определяют форму лица.

Профилактика износа твердых тканей зубов

С целью профилактики необходимо выявлять и исключать факторы риска, имеющие значение в возникновении износа зубов. К ним относят использование пациентом высокоабразивных средств гигиены, частое потребление напитков и продуктов с низким рН, расстройства пищевого поведения, бруксизм, нарушения окклюзионных взаимоотношений, соматическую патологию.

Основные стратегии профилактики износа твердых тканей зубов, базирующиеся на основных факторах риска:

1. Рациональное питание с минимизацией потребления продуктов и напитков с низкой рН.

Тщательная оценка пищевых привычек важна в оценке эрозионного потенциала рациона питания. Пациента необходимо ознакомить со списком продуктов с низкой рН (приправы для салатов, уксус, алкогольные напитки, газированные безалкогольные напитки, травяные чаи, фруктовые соки). Пациенту рекомендуется вести дневник питания, по меньшей мере, в течение 4 дней, включая выходные. Выявление употребления продуктов и напитков с низкой рН в любых комбинациях более 4 раз [17] в день позволяет отнести пациента к группе риска эрозий зубов.

2. Контроль гигиенических навыков и обоснованный выбор средств гигиены.

Ведущую роль в эрозивно-абразивном износе тканей зуба ученые отводят механическим факторам: активному использованию некоторых абразивных гигиенических средств, нерациональной чистке зубов [18—21].

Пациентам группы риска (заболевания ЖКТ, расстройства пищевого поведения, вредные производства, бруксизм и др.) следует использовать зубные пасты с низкой степенью абразивности (индекс RDA = 30—50) и мягкую зубную щетку. Не рекомендуется осуществлять чистку сразу после употребления фруктов и напитков с низкой рН, рвоты, регургитации или рефлюкса.

Для предупреждения эрозии между приемами пищи или напитка должно пройти не менее 1 часа.

3. Укрепление твердых тканей и нормализация функции слюны. Укрепление твердых тканей возможно за счет фторидов и кальцийфосфатных технологий.

Учеными признаны эффективными технологии увеличения кислотоустойчивости твердых тканей зуба с помощью фторидсодержащих препаратов [22]. При воздействии на эрозии нет необходимости в реминерализации подповерхностного слоя. Главное — укрепить тонкий поверхностный слой. Следовательно, при лечении эрозий аппликации фторидов в высокой концентрации являются более приемлемым видом применения. Хорошую защиту эрозированной эмали от абразивного действия зубной щетки обеспечивают гели с фтором.

Применение бикарбонатсодержащих зубных паст — один из путей введения буферных агентов в полость рта [23]. Нанесение щелочных паст или гелей рекомендуется производить перед сном для защиты зубов от эрозирования при рефлюксе, происходящем во время сна.

Добавление кальция и фосфата в кислые напитки может значительно уменьшить их эрозионный потенциал. В продаже появились соки и газированные напитки, содержащие кальций и фосфаты.

Меры для повышения выделения стимулированной слюны, такие как жевание резинок без сахара, соответственно, являются противоэрозивными и поддерживают реминерализацию.

4. Направление к смежным специалистам для своевременного выявления и лечения соматической патологии (эндокринная патология, нарушения гормонального статуса, заболевания ЖКТ, серьезные расстройства пищевого поведения: анорексия, булимия; бруксизм).

Появление износа зубов может быть связано с эндокринной патологией, нарушениями гормонального и минерального гомеостаза. Ю. М. Максимовский (1981) отводит важную роль в развитии эрозий гиперфункции щитовидной железы. Эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в два раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза {24}.У женщин эрозии зубов выявляются в большем проценте случаев {25}. Обследование пациенток с некариозными поражениями зубов необходимо проводить совместно с гинекологом и эндокринологом. В алгоритм обследования смежными специалистами включаются гормональные показатели (эстрадиол, ТТГ, пролактин, кортизол).

При подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс пациенты нуждаются в направлении к терапевту или гастроэнтерологу. Стоматолога должны насторожить эрозии на оральной поверхности жевательной группы зубов верхней челюсти и специфические жалобы пациента (кислый привкус во рту, галитоз, повышенное слюноотделение, перманентный кашель, боль в желудке, чувство «комка» в горле, жжение, осиплость голоса, отрыжка, изжога). Пациенты с бессимптомным гастроэзофагальным рефлюксом в анамнезе имеют данные о мокрых пятнах на подушке и кислом привкусе во рту после сна.

Расстройства пищевого поведения включают три основных диагноза [26]: анорексия, булимия и другие неопределенные расстройства пищевого поведения (сочетание нескольких нарушений). Анорексия характеризуется осознанным отказом от пищи, затяжным отсутствием аппетита, исчезновением основного инстинкта — голода; булимия — неконтролируемым приемом больших порций пищи, после чего — самостоятельной рвотой.

Раннее обнаружение расстройств пищевого поведения важно для исхода заболевания, вторичной профилактики, предупреждения развития осложнений и уменьшения вредных последствий в отношении стоматологического здоровья и общесоматического статуса пациента. Пациенты с расстройствами пищевого поведения часто избегают медицинских работников, а если и обращаются, то скрывают истинное происхождение проблемы. Поэтому знание проявлений этих расстройств в полости рта чрезвычайно важно для стоматолога.

Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью

Cовременные достижения в развитии стоматологических материалов существенно расширяют границы возможностей врачей-стоматологов. Признание эстетической стоматологии как отдельного направления со своими теоретическими, научными и практическими наработками обеспечило быстрое внедрение передовых методов лечения. На смену рутинному «пломбированию» приходит реставрирование, которое гарантирует высокое качество восстановления зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения.

Более того, стало возможным лечение сочетанных поражений с использованием методов, требующих минимального иссечения твердых тканей зуба и обеспечивающих сохранение витальности пульпы.

В основе подобной работы лежат принципы эстетической стоматологии (И. К. Луцкая, 2011) [2].

Основным принципом, или исходным положением, эстетической стоматологии следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближенных к естественным параметрам зубного ряда.

Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляется требование максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу.

Хирургическое удлинение коронки или гингивэктомия не должны визуально увеличивать исходные размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков [4].

Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В качестве терапевтических методов, прежде всего, рассматриваются методы отбеливания, затем минимального препарирования (микроабразия), сошлифовывания беспризменного слоя эмали. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые манипуляции должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба [4].

Принцип сознательного сотрудничества подразумевает добросовестное и регулярное выполнение пациентом процедур, которые назначает стоматолог.

Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции. Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется стоматологом и пациентом совместно, для достижения консенсуса. Объем хирургического вмешательства также производится после получения информированного согласия больного.

Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы, принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.

Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, соответствующих по оптическим свойствам дентину и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба [5].

Принцип воспроизведения естественных объемных параметров подразумевает предварительное планирование размеров, форм, рельефа поверхности реставрации (конструкции) с последующим воссозданием макро- и микроструктур [1].

При моделировании реставрации ее морфологические особенности должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны.

Такие крупные структурные элементы моделируются опаковыми материалами.

Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естественной ткани.

Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare — подготавливать) означает увеличение площади контакта пломба — зуб с целью обеспечения качественной связи композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или придания полости определенной формы, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.

Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объеме в процессе отверждения.

На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: при полимеризации они «притягиваются» в сторону источника тепла — пульпы.

В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта»: сокращение времени экспозиции первого этапа фотополимеризации.

Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы.

Клинический случай

Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на эстетические дефекты верхних центральных резцов. Кариозные полости локализуются на мезиальных поверхностях 11 и 21 зубов. Отмечается существенное уменьшение высоты коронок верхних центральных резцов вследствие повышенной неравномерной стираемости твердых тканей (рис. 1).

Рис. 1. Кариозные полости на мезиальной поверхности 1.1 и 2.1 зубов, неравномерная стираемость твердых тканей.

Использование для реставрирования зубов композиционного материала предполагает следующую последовательность этапов: механическое очищение поверхности зубов; выбор оттенков фотополимера; планирование размеров и формы реставраций; препарирование зубов; использование адгезивной системы; заполнение дефекта композитом; полимеризация; покрытие зубов фторсодержащим лаком.

Учитывая сложность работы и требования эстетики, для реставрирования зубов используется наногибридный композит, представляющий новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами: Grandio SO (VOCO). Он объединяет качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Для его изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм.

Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечивает высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, значительно упрощается этап подбора оттенков композита. В отдельных случаях может использоваться один оттенок материала из одной цветовой группы (например, красно-коричневый, группа А) разной степени прозрачности (опаковый, эмалевый, прозрачный). В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми характеристиками.

Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозного происхождения. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.

Первый этап — механическая обработка зубов производится бесфтористой пастой (рис. 2). Очищенные поверхности промываются струей воды.

Рис. 2. Очищение зубов от налета.

Оттенки фотополимера выбираются при естественном освещении (пациент в положении сидя) с помощью расцветки, прилагаемой к материалу (рис. 3).

Рис. 3. Подбор оттенков цвета зуба.

Поверхности зубов поддерживаются влажными, что сохраняет их естественный вид. Под цвет центральной области подбирается опаковый композит ОА 2, это позволит избежать прозрачности пломбы. Для создания естественного вида, блеска и прозрачности применяются эмалевые оттенки реставрации, которые подбираются отдельно к центральному (А 2) и проксимальным отделам (А 2 и I), режущему краю (А 1 и I). Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает реставрацию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный оттенки необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей. Предполагается прозрачный режущий край шириной более 1 мм.

При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые светлые тона (желтоватые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубые) — углубления. В результате режущий край светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, голубоватый — как бы плоским и смещенным орально. В данном случае планируется использовать 4 шприца композиционного материала: опаковый ОА 2, эмалевые А2 и А1, прозрачный I.

Планирование размеров, формы и рельефа представляет собой строго определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба.

Измерение зубов производится микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края с перекрытием окклюзионной поверхности нижних резцов на 1,5 мм.

Мезиодистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзубных сосочков, в области экватора — на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. В данном случае одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора равна высоте зуба и составляет в 11 зубе 8,9 мм, в 21 зубе 9,0 мм.

В области режущего края измерить горизонтальный размер зуба не удается, так как он стерт. В карте отмечаются признаки принадлежности стороне. Признак кривизны коронки слабо выражен. Вследствие скола и повышенной стираемости зубов размеры мезиального угла не определяются. На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется изменить квадратную геометрическую форму коронок на прямоугольную путем увеличения вертикального размера за счет удлинения режущего края. Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого (высота зубов отличается из-за более высокого купола десневого края у 21 зуба) (рис. 4).

Рис. 4. Одонтометрия: ширина зуба в области экватора в 1.1 зубе 8,9 мм, в 2.1 зубе 9,0 мм. Планируемая высота зубов 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого.

Планируется воссоздание преобладания величины дистального угла коронки над мезиальным, что является признаком принадлежности зуба к определенной стороне. Признак кривизны коронки не выражен: мезиальные поверхности имеют незначительное оральное расположение по сравнению с дистальными, на них располагается полутень, и визуально они воспринимаются более темными. Предполагается создание слабой выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Индивидуальными особенностями зубов являются гладкие вестибулярные поверхности. Планирование протяженности контактных пунктов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка (от вершины десневого сосочка до режущего края). Режущий край зубов ровный.

Для предупреждения сколов пломбировочного материала с помощью копировальной бумаги выверяются окклюзионные контакты и резцовый путь.

Препарирование зубов осуществляется алмазными борами и начинается с тщательной некротомии стенок и дна кариозной полости. При этом для обработки эмали используются алмазные боры (фирма NTI) вначале средней (100 мкм), потом мелкой зернистости (40—50 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Дентин препарируется твердосплавными борами. Вестибулярная стенка кариозной полости частично иссекается, поскольку представлена тонким слоем эмали, не имеющим подлежащего дентина. В результате образуются полости IV класса (рис. 5).

Рис. 5. Зубы после некрэктомии.

Все углы скругляются шаровидным бором. На вестибулярной поверхности каждого из резцов выполняется скос эмали шириной около 3,5—4,0 мм с целью воссоздания признака кривизны коронки и перемещения выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Поверхность сглаживается мелкозернистым алмазным бором (40—50 мкм). Скосы обеспечат увеличение площади контакта зуба и композита, а также эстетичность реставраций благодаря плавному переходу материала на границе пломба — зуб. На небной поверхности эмаль шлифуется под углом 45°.

Отпрепарированные поверхности тщательно промываются струей воды, высушиваются воздушной струей. Дентин закрывается стеклоиономерным цементом. Затем протравочным гелем покрывается эмаль (30 сек.) (рис. 6).

Рис. 6. Кислотное травление эмали.

По истечении времени гель тщательно смывается, поверхность эмали высушивается струей воздуха (рис. 7). Адгезив равномерно наносится на отпрепарированные поверхности, втирается кисточкой, оставляется на 30 секунд для пропитывания, распределяется слабой струей воздуха и полимеризуется 20 секунд.

Рис. 7. Центральные резцы после этапа кислотного травления.

Пломбирование начинается с заполнения полости. Опаковый композит (ОА 2) вносится в полость слоем не более 2,0 мм толщины, тщательно прижимается ко дну и стенкам, фотополимеризуется 30 секунд.

Особого внимания требует адаптация материала в области отсутствующей вестибулярной стенки полости: уровень опакового слоя располагается на 1,0—1,5 мм ниже уровня поверхности зуба (разница позволит сформировать эмалевый слой) (рис. 8).

Рис. 8. Адаптация опакового слоя материала Grandio SO (VOCO).

После заполнения кариозной полости приступают к моделированию полувинира, которое осуществляется с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов (область режущего края). Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя. Граница каждого слоя создается в виде наплывающих волн (рис. 9).

Рис. 9. Распределен эмалевый оттенок композита.

Мезиальная поверхность моделируется опаковым композитом на всем протяжении среднего и нижнего яруса коронки зуба. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба: в данном случае остается около 1,0 мм свободного места по всему периметру зуба, кроме режущего края, где ширина прозрачного слоя составит 1,5 мм.

Для воссоздания признака кривизны коронки порция фотополимера опакового оттенка наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности (рис. 10).

Рис. 10. Схема моделирования признака кривизны коронки.

Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы (рис. 11).

Рис. 11. Моделирование признака угла коронки.

Вестибулярная поверхность покрывается тонким слоем эмалевого (А 2), а затем прозрачного (I) фотополимера. Моделирование боковых поверхностей также завершается эмалевыми (А 1) и прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали: равномерно по всему периметру реставрации. На режущем крае ширина прозрачного слоя составляет 1,0 мм (рис. 12).

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края.

Сразу после изготовления эстетических конструкций осуществляется их обработка: удаляется поверхностный гибридный слой (бором № H390S-018-FG, NTI) (рис. 13), контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 14).

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации.

На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальный размер зубов после реставрации превосходит горизонтальные и составляет 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно, зубы приобрели прямоугольную форму (рис. 15).

Рис. 15. Заключительная одонтометрия: вертикальный размер зубов 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно.

Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Готовая работа представлена на рисунке 16.

Рис. 16. Общий вид готовой реставрации.

Освещение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены полувиниры, и твердых тканей зуба (рис. 17).

Рис. 17. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрацию, фторсодержащими препаратами.

Оценка качества осуществляется в соответствии с эстетическим индексом качества (ЭИК) [3]. Оценка выставляется отдельно по каждому из 12 параметров, представленных в таблице: 3 балла — результат полностью соответствует планируемому; 2 балла — результат частично соответствует планируемому; 1 балл — результат не соответствует планируемому. Затем все баллы суммируются. Наибольшее возможное количество баллов — 36.

Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 бал­­­­­­­лов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное.

Расчет эстетического индекса качества (ЭИК):

ЭИК = n/36

где n — общая сумма баллов; 36 — мак­­си­­­­­­­­­мальная сумма баллов;

0,9—1 — отличный результат;

0,7—0,8 — хороший результат, нужна незначительная коррекция реставрации;

<0,7 — неудовлетворительный результат, нужна замена конструкции.

Оценка выполненных нами эстетических реставраций показала: ЭИК = 1, что интерпретируется как отличный результат лечения.

Таблица № 1. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

Заключение

Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет расширить показания к лечению зубов терапевтическими методами. В соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к эстетическим реставрациям, осуществляются основные этапы лечения с применением светоотверждаемых материалов, включая выбор оптимальных оттенков, моделирование реставраций, их обработку. Эффективность оценивается в соответствии с эстетическим индексом качества, отражающим основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности, оптических свойств зуба и реставрации.

Литература

1. Ломиашвили Л. М. На пути к созданию секретов форм зубов
   / Л. М. Ломиашвили // Клин. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 12—15.
2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии.
   / И. К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
3. Критерии оценки эстетических реставраций : инструкция по применению № 078-0906 :
   утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий //
   Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний
   : сб. инструкт.—метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
4. Николаев А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов
   / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3. — С. 28—32
5. Погоровская И. Я. Сравнительная оценка in vitro показателей цвета и цветостабильности композитных и стеклоиономерных материалов для эстетического восстановления зубов
   / И. Я. Погоровская, И. М. Макеева, Е. А. Емиленко. — М., 2001. — С. 83—84.

Как выявить дистальный прикус: симптомы окклюзии

Наиболее характерные признаки, особенно для неспециалистов – лицевые, вызванные неправильным формированием скелета и несбалансированным развитием мышц шеи. Из-за этого и возникает так называемый птичий профиль с искаженными пропорциями и западением нижней губы.

Есть и более специфические, но все равно достаточно заметные моменты:

• протрузия (выпячивание) фронтальных резцов;
• недостаточное смыкание зубов боковой группы.

Так как аномалия прогрессирует с самого раннего возраста, у ребенка постепенно формируется инфантильное глотание и ротовое дыхание. Жевательная мускулатура укрепляется недостаточно хорошо, со временем ослабляются функции ВНЧС, и все это провоцирует появление пародонтологических и стоматологических заболеваний.

Признаки дистального прикуса

Окклюзию вполне реально выявить и самостоятельно, причем не только по неправильной позиции зубов при смыкании, но и по другим приметам: по определенным чертам лица, особенностям мимики, даже по положению тела или поведению. Нюансов столько, что их можно разделить на 3 основных вида.

Внутриротовые

Определить аномалию сравнительно несложно по верхним фронтальным резцам. В норме они должны примерно на одну треть перекрывать нижние. При нарушениях опущены сильнее, да еще и выдвинуты вперед – настолько, что между рядами есть какое-то расстояние, научным языком оно называется сагиттальная щель.

Внешние

Задумываться о том, как исправить дистальный прикус у взрослого (или хотя бы записаться к ортодонту на консультацию), стоит в том случае, если:

• профиль лица выпуклый, «птичий»;
• подбородок непропорционально мелкий, скошенный, с внушительной складкой;
• нос, небольшой сам по себе, значительно выступает;
• в расслабленном состоянии губы не смыкаются.

Свое отражение проблема находит и в осанке: тело всегда слегка наклонено, шея кажется длиннее, живот выпирает, плечи ссутулены.

Функциональные

Если у человека есть данное нарушение, ему труднее дышать носом, пережевывать пищу, глотать, даже говорить (зачастую нечеткая дикция, шепелявит). Хотя обычно он не замечает этих неудобств, так как аномалия развивается постепенно, с возраста 4-6 лет, и организм просто адаптируется к ней.

Лечение износа твердых тканей зубов

Нормализация окклюзионных взаимоотношений — первый и самый важный этап. Мероприятия по коррекции окклюзии включают восстановление окклюзионных поверхностей зубов, ортодонтическое лечение и другое.

Лечение бруксизма требует комплексного междисциплинарного подхода [27]. В зависимости от выраженности проявлений и причин в лечении принимают участие психиатры, неврологи и физиотерапевты. Возникает необходимость изготовления окклюзионной шины или капы, использования внутриротовых устройств.

Для устранения дефектов твердых тканей применяются терапевтические и ортопедические методы лечения. При реставрации вестибулярных поверхностей зубов ведущим требованием является эстетика, на окклюзионных — механическая прочность.

При повышенном стирании предпочтение отдается ортопедическим методам лечения — коронкам и накладкам.

В случае пришеечных дефектов рекомендуется препарирование твердых тканей на глубину 0,5 мм, формирование скоса и реставрация композитами или СИЦ [28]. Вокруг дефекта осуществляется сошлифовывание эмали с помощью мелкозернистых алмазных боров с напылением 80 микрон (с красной маркировочной полосой), некоторые авторы рекомендуют сокращение времени травления эмали до 5 сек. [29].

Инновационным методом закрытия дефектов является применение прямых композитных накладок, изготовленных в заводских условиях. Например, COMPONEER производства компании Coltene/Whaledent (Швейцария) — тонкие композитные накладки (0,3—0,7 мм) с однородной поверхностью — позволяют закрывать дефекты твердых тканей зубов [30] (рис. 9а — г).

Рис. 9а. Пациентка 1 до лечения.

Рис. 9б. Пациентка 1 после лечения: металлокерамические мостовидные протезы в области боковой группы зубов, компониры Enamel White Opalescent на зубы 14,13,12,11, подложка А1/В1; нижние резцы — реставрации из Synergy D6.

Рис. 9в. Пациентка 2 до лечения.

Рис. 9г. Пациентка 2 после лечения: компониры Enamel White Opalescent на зубы 12, 11, 21, 22, подложка S0 Miris и краска W на зубы 12 и 21.

Диагностика

С физиологическим типом стирания сталкивается большинство людей в возрасте 50 лет и старше. Врачу необходимо вовремя определить, когда естественный процесс переходит в патологический. Одной из главных методик остается измерение фактических параметров коронок. Кроме того, важно внимательно изучить форму зубных единиц, определить участки контактирования с антагонистами. Высота коронковой части сопоставляется с возрастными нормами, установленными научным путем.

Диагностические мероприятия включают оценку фиссур, состояние эмали. Врач обращает внимание на мимику и внешний вид пациента. Важно подробно рассказать о жалобах и описать свои ощущения.

Чтобы оценить, насколько корректно функционирует височно-нижнечелюстной сустав, показана электромиография. Проводится рентгенологическое исследование, электроодонтодиагностика и другие процедуры.

Что такое дистальный прикус (окклюзия)

Это патология, при которой верхняя челюсть расположена не на одном уровне с нижней, а значительно выдвинута вперед, в результате чего зубы смыкаются неправильно, со смещением. Причем не только передние, но и боковые, что создает блок, препятствующий здоровому развитию всех резцов.

Возникает и развивается вследствие одного, нескольких или целой группы взаимосвязанных факторов (подробно будут рассмотрены ниже), что влечет за собой и другие аномалии, чаще всего – диастему. Также со временем вызывает ослабление жевательной мускулатуры, нарушение органов дыхания и иные осложнения, опасные для организма.

Медицинские интернет-конференции

Введение. В настоящее время среди болезней твердых тканей зубов значительное место занимает эрозия зубов. Существует много мнений по поводу происхождения эрозивных дефектов, и этот вопрос не является до конца изученным. Эта тема порождает много споров и вопросов среди ученых и врачей , поэтому требует большего внимания . Результаты исследований свидетельствуют о существенном увеличении распространенности эрозий зубов в последние 10 лет. Так, при обследовании группы населения выявлено 47,2 % лиц с эрозиями зубов, в то время как 10-15 лет назад таких пациентов было не более 5-7 %. При анализе частоты некариозных поражений зубов, основанном на обращаемости больных в стоматологическую поликлинику, выявлено 29,5 % лиц с эрозиями зубов. Между тем 10-15 лет назад таких больных было всего 24. При этом заболевание отмечалось преимущественно у женщин (84,9 %) в возрасте после 25-30 лет. Сочетание эрозий с гормональными нарушениями (в том числе с дисфункцией щитовидной и половых желез) составило более 75 % случаев.

Цель: проанализировать данные литературы по вопросу этиологии эрозивных дефектов и их влияния на качество жизни пациентов.

Задачи:

1)дать характеристику гипотезам происхождения эрозий твердых тканей зубов

2)изучить механизм возникновения эрозий эмали и дентина

3)оценить качество жизни пациентов с эрозивными дефектами зубов

4) создать проект плана лечения пациентам ,страдающим эрозивными изменениями зубов.

Материалы и методы: были проанализированы научные статьи и работы, отечественная и зарубежная научная литература по стоматологии, проведен анализ клинических случаев эрозии твердых тканей зубов различной степени выраженности патологического процесса.

Результаты и обсуждения. Эрозия твердых тканей (erosion) (от латинского erosio – «разъедание») — это прогрессирующая убыль эмали и дентина зуба. В зарубежной литературе применяются как узкие термины:«attrition», «abrasion», «erosion», «abfraction», так и более широкие: «toothwear» и «tooth surface loss».В европейской литературе наиболее распространена точка зрения, согласно которой эрозия является более важным фактором убыли твердых тканей зубов, чем стирание вследствие контакта поверхностей зубов. Возникает после прорезывания зубов. Зона поражения может располагаться на вестибулярной и небной поверхностях и имеет округлую чашеобразную форму с плотными, гладкими , пологими краями. Это является дифференциально диагностическим признаком при постановке диагноза. В первую очередь поражаются резцы верхней челюсти, реже — клыки и премоляры. Крайне редко эрозии возникают на зубах нижней челюсти. Зондирование и перкуссия безболезненны . ЭОД 2-4 мкА . Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений.

2.Причины возникновения эрозии четко не установлены.

По МКБ-10 патологическое состояние твердых тканей зубов делится на две большие группы:

· «Нарушения развития и прорезывания зубов»

· « Другие болезни твердых тканей зубов». К03

Эрозия зубов относится к болезням твердых тканей зубов. К03.2

К03.2 Эрозия зубов:

К03.20 Профессиональная;

К03.21 Обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой;

К03.22 Обусловленная диетой;

К03.23 Обусловленная лекарственными средствами и медикаментами;

К03.24 Идиопатическая;

К03.28 Другая уточненная эрозия зубов;

К03.29 Эрозия зубов неуточненная.

Четыре первых причинных фактора данной классификации отражают присутствующую в медицинской литературе предыдущих лет химическую теорию развития эрозии зубов, которая в свою очередь в качестве ведущих причин рассматривает воздействие на эмаль агрессивных химических агентов:

I. Внешние факторы:

1) тип питания: употребление кислотосодержащих продуктов и напитков (маринадов, солений, цитрусовых, фруктово-ягодных соков, сладких газированных напитков и пр.)

2)работа на вредных производствах, связанных с вдыханием кислотных испарений, частиц металлической и минеральной пыли

3) Влияние на зубную эмаль ряда медикаментов, например, кислоты(ацетилсалициловой и аскорбиновой) , препараты желудочного сока, соляной кислоты.

II. Внутренние факторы:

4) Эрозии зубов могут быть обусловлены химически агрессивным содержимым желудка и 12-перстной кишки с низким содержанием pH при хронической желудочно-пищеводной регургитации, возникающей при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при сочетанной дуодено-гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрозивные повреждения наблюдаются у лиц с наличием грыж пищеводного отверстия и диафрагмы, страдающих булимией.

Повреждения от внутренних факторов обычно возникают на небных поверхностях, а от внешних – на щечных.

Д. А. Энтин видел причину эрозии в нейродистрофических процессах, которые вызывают декальцинацию твердых тканей зуба. Однако никто не может объяснить, почему в одних случаях возникают эрозии, в других — клиновидные дефекты. Их возникновение может быть связано с нарушением минерального обмена вследствие эндокринных или других нарушений в организме и, соответственно, в пульпе зуба. Это подтверждается результатами клинических наблюдений и данными радиоиммунологического исследования, которые свидетельствуют о наличии четких предшествующих и сопутствующих нарушениях функции щитовидной железы у больных с эрозиями эмали зубов. Так Ю. М. Максимовский и соавт.,анализируя причины возникновения эрозий, отводят важную роль эндокринным нарушениям и, прежде всего, гиперфункции щитовидной железы. Было отмечено, что эрозии зубов у больных тиреотоксикозом выявлены в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной функцией щитовидной железы, установлена прямая связь между интенсивностью поражения зубов и длительностью тиреотоксикоза. При возрастании срока болезни на 1 год количество пациентов с эрозией твердых тканей зуба повышается на 20 %.

Доктор Ким МакФарланд, стоматолог-хирург, профессор Стоматологического Колледжа Медицинского Университета штата Небраска, США в г. Линкольн, отмечает увеличение количества пациентов с эрозией зубной эмали в течение последних 25-и лет, что связывает с неконтролируемым употреблением газированных сладких напитков.

Ряд исследователей( Бауме, Порт и Эйдлер ) связывает эрозию зубов с избыточным механическим воздействием на эмаль, а именно — использованием жестких зубных щеток, отбеливающих зубных паст и порошков с повышенной абразивностью, а также неправильной техникой чистки зубов – преобладанием горизонтальных движений.

Сочетание нескольких предрасполагающих факторов ускоряет течение эрозии и усугубляет степень ее выраженности. Например, употребление большого количества напитков с очень низким значением pH вызывает убыль поверхности зубов в сочетании с чисткой зубов непосредственно сразу после кислотной атаки на зубы.

Ю. М. Максимовский детализирует клинические проявления эрозий и различает три степени поражения, исходя из глубины дефекта твердых тканей:

I степень (поверхностная, начальная) – с поражением только верхнего слоя эмали

II степень (средняя) – с поражением эмали по всей глубине вплоть до эмалево-дентинной границы.

III степень (глубокая) – с поражением всей эмали и верхнего слоя дентина.

Е. В. Боровский и соавт., различают две стадии поражения: начальную (эрозия эмали) и выраженную (эрозия эмали и дентина).

При 1-й и 2-й степенях очаг поражения белого цвета с блестящей поверхностью, при 3-й — появляется коричневая или светло-желтая пигментация.

Эрозия зубов обычно характеризуется хроническим течением, однако различают две клинические стадии эрозии: активную и стабилизированную.

Для активной стадии типичны прогрессирующее течение и убыль тканей зуба, сопровождающаяся гиперестезией, исчезновением блеска поверхности эрозии. В активной фазе изменения размера эрозии происходят каждые 1,5-2мес.

Стабилизированная форма эрозии твердых тканей зуба характеризуется более спокойным, медленным течением, сохраняется блестящая поверхность эмали на участке поражения. Изменения ее размера не происходит в течение 9-11 мес. Возможен переход стабилизированной формы эрозии в активную, особенно при ухудшении фоновой патологии.

3. Патогенез

В отличие кариеса зубов, где имеется поверхностная, подповерхностная деминерализация эмали, при эрозии образуются поверхностные очаги деминерализации , которые постепенно охватывают эмаль зуба послойно. Микротвердость эмали в области эрозии значительно снижена , отмечены очаги деминерализации поверхности эмали. При изучении ультраструктуры эмали при эрозии зубов с помощью сканограммы было отмечено, что эмаль в области эрозий и на прилегающих участках отличается пониженной степенью минерализации наличием деструктивных изменений: на одних участках эмалевые призмы хорошо видны, выражены межпризменные пространства, а на других эмалевые призмы и межпризменные пространства неразличимы из-за деминерализации. Кристаллы гидроксиапатита различной формы. В участках, прилегающих к эрозии, они не имеют четких границ или имеют правильную форму, но большие. На поверхности эмали видны кристаллы гидроксиапатита эмали с различной плотностью, что свидетельствует о неравномерности минерализации. В дентине при эрозии зубов имеются также отчетливые изменения: наблюдаются участки с плотным расположением кристаллов. Дентинные канальцы могут быть облитерированны и необлитерированны. Структура вещества, облитерирующего дентинные канальцы, специфическая и близка к таковой при стираемости ,однако наряду с указанными участками деминерализации обнаружены скопления бактерий, маскирующих контуры эмалевых призм.

Сравнительная электронная микроскопия (СЭМ) центральной зоны эрозии также показала наличие значительных структурных изменений как в поверхностных, так и более глубоких слоях поврежденной ткани зубов. Для активной стадии процесса характерна потеря как вещества эмали, так и дентина на обширных участках, подвергшихся деструктивным изменениям.

В пришеечной области зубов с эрозивными дефектами видна прерывистая, но достаточно четко выявляемая граница между коронкой и корнем. Во всех изученных случаях эмаль коронки наслаивалась на цемент корня.

4.Качество жизни пациентов с эрозией зубов.

Эмаль — это защитная оболочка зуба. Процесс эрозии эмали необратим и создаёт человеку проблемы на всю жизнь.

Пациенты жалуются на эстетический недостаток, наличие дефекта в пришеечной области, на чувствительность зубов , убыль тканей.

По нашим данным (по данным обращаемости в клинику) около 15 % пациентов в возрасте 16-42 лет.

Под нашим наблюдением находились 3 пациента с различной степенью выраженностью эрозии на зубах.

1)Пациентка А., 23года предварительный диагноз-эрозия зубов стабилизированная форма; легкая степень тяжести по МКБ-10 К03.2. Жалобы на неудовлетворение цветом зубов. Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области 1.1 и 2.1 зубов имеется дефект с поражение только верхнего слоя эмали ,полость рта санирована ,слизистая оболочка полости рта без патологических изменений, ИГ- 1,7 (удовлетворительный).

Анамнез: употребление цитрусовых свежевыжатых соков, 2 раза проводила профессиональную чистку с помощью Аir-flow, старалась использовать отбеливающие зубные пасты.

2) Пациентка К., 28лет предварительный диагноз- эрозия зубов активная стадия, средне-тяжелая степень по МКБ-10 К03.22

Жалобы на чувствительность зубов ,эстетический недостаток , желтизну зубов.

Объективно : на вестибулярной поверхности в пришеечной области 1.1 зуба – выраженный дефект в пределах эмали и 2.1 зуба – с поражением всей эмали и верхнего слоя дентина . Полость рта санирована , слизистая оболочка полости рта без патологических изменений ИГ- 2,2 (неудовлетворительный).

Анамнез: употребление цитрусовых фруктов, неправильный подбор средств и предметов гигиены полости рта, неправильная методика чистки зубов с преобладанием горизонтальных движений.

3)Пациентка Л., 42года предварительный диагноз-эрозия зубов активная форма, тяжелая степень по МКБ-10 К03.21

Жалобы на наличие дефектов в пришеечной области , на чувствительность зубов и эстетический недостаток.

Объективно: эрозивные дефекты во фронтальной группе зубов верхней и нижней челюсти , в пришеечной области наблюдаются очаги поражения коричневой пигментации. Полость рта санирована, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений, ИГ-1,6 ( удовлетворительный)

Анамнез: профессиональные вредности, хроническая желудочно-пищеводная регургитация, травматический прикус, скученность зубов.

Таким образом, вне зависимости от степени выраженности эрозии качество жизни этих пациентов страдает в той или иной степени. Даже если первое время пациента практически ничего не беспокоит, в дальнейшем при отсутствии коррекции этиологических факторов и вмешательств специалиста симптомы нарастают лавинообразно (по данным пациентов с более выраженными дефектами) что заставило нас попытаться создать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий (проект плана лечения) у данной группы пациентов.

5. РЕКОМЕНДАЦИИ

Эрозия эмали — не просто внешняя проблема, а серьезное заболевание, потому и отношение к лечению не менее серьезное.

• Тщательное выяснение анамнеза и настоящего состояния пациента с привлечением смежных специалистов (терапевта, гастроэнтеролога эндокринолога, педиатра и т. д), гастрономических предпочтений ,особенностей профессиональной деятельности в значительной степени позволят выявить возможности коррекции зависящих от пациента факторов или как минимум фиксация их в амбулаторной карте стоматологического больного.
• Лечение больных с эрозией должно быть комплексным и продолжительным.
• Строгая диета(искл. цитрусовые фрукты, ягоды, сладкое, газированные напитки, свежевыжатые соки с содержанием витамина С, консервированные продукты). Включить в рацион белок для укрепления белковой матрицы эмали и коллагеновых волокон.
• Подобрать средства ( пасты с содержанием органического кальция, с гидроксиапатитом) и предметы гигиены (коррекция жесткости и структуры щетинок щетки, искл. пользование зубочистками) , а так же обучить правильной методике чистки зубов (вертикальные движения).
• Реминерализующая терапия (гель Rocs medical minerals, Remars gel , Clinpro™ White Varnish,) Tooth Mousse, «Белагель Са/Р» «ВладМиВа») в клинических условиях в виде аппликаций и капп (желательно индивидуально) .Дома ежедневно, возможно постоянно , но обязательно регулярно в зависимости от степени — кабинетно в сочетании с аппликациями фторидами для предотвращения сопутствующего кариеса и для укрепления кристаллической решетки гидроксиапатита .
• Исключить ультразвуковую чистку зубов, отбеливание домашнее и профессиональное , чистку зубов системой Air-Flow.
• Для профессиональной гигиены использовать пасты с минимальной абразивностью « fine».
• Реставрация по необходимости, после проведенного комплексного лечения. Возможно использование методики Icon , а также использование десенситайзера (SHIELD FORCE PLUS).
• диспансеризация с фотофиксацией результата.

Выводы:

1. В этиологии эрозий твердых тканей зубов взаимодействуют следующие факторы: экзогенные (профессиональные вредности, особенности питания) и эндогенные факторы (нарушения обмена веществ, эндокринопатии, бруксизм, заболевания желудочно-кишечного тракта) в сочетании с неправильным уходом за полостью рта.

2.Основным механизмом является деминерализация эмали.

3.Независимо от степени выраженности эрозии качество жизни этих пациентов страдает в той или иной степени. Даже если первое время пациента практически ничего не беспокоит, в дальнейшем при отсутствии коррекции этиологических факторов и вмешательств специалиста симптомы нарастают лавинообразно.

4. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у данной группы пациентов должен включать:

-коррекцию как внешних, так и внутренних этиологических факторов;

-специализированное лечение у стоматолога перед требуемой реставрацией с применением реминерализующих и фторсодержащих препаратов вплоть до реставрации (с применением пломбировочных материалов из группы компомеров или СИЦ);

-общее лечение с обязательной диспансеризацией в течение длительного времени( пожизненно).