Питер Манн (Peter Mann, DDS, FICOI, FAGD), директор стоматологической клиники Smile Arts (Манхэттен, Нью-Йорк), считает, что эндодонтия – вид лечения, который поддаётся систематизации и может не только приносить постоянную прибыль и лояльных пациентов, но и быть своеобразной отдушиной для врача, а не источником постоянного стресса. Для этого нужен соответствующий набор инструментов и выверенная последовательность действий, практически исключающая возникновение нештатных ситуаций. В этом материале – все советы Питера, включая перечень инструментов и пошаговое описание алгоритма.
Инструментарий
Роторные (машинные) файлы Sybron Twisted Files
«Рабочей лошадкой» в деле инструментальной обработки каналов Питер считает файлы Sybron Twisted Files (TF). При желании, их можно найти в местных стоматологических магазинах, как вариант – заказать на eBay. Преимущества этих файлов – гибкость и низкий риск появления в канале обломка инструмента. При работе от коронки вниз (техника crown-down), в большинстве случаев достаточно файла 0,04 мм.
Ручные C-файлы
Единственные ручные файлы в инструментарии д-ра Манна – C-file 12,5 мм от Roydent. Их найти сложнее, чем Sybron Twisted Files. Такие файлы Питер использует при работе с изогнутыми и кальцифицированными каналами. Если степень кальцификации высокая, обработку лучше делать шаг за шагом, продвигаясь постепенно. Здесь и полезны файлы C 12,5 мм.
Файлы Brasseler EndoSequence
Файлы Brasseler EndoSequence применяются в завершение инструментальной обработки канала.
Боры Гейтс-Глидден (Gates Glidden)
Боры Гейтс-Глиддена (Gates Glidden) используются для формирования доступа к каналам.
Апекслокатор Morita Root ZX II
Апекслокаторы Morita известны многим стоматологам. По мнению Питера Манна, апекслокатор, подключенный к низкоскоростному наконечнику (эндомотору) – замечательная вещь. Morita Root ZX II умеет определять избыточный крутящий момент (torque) и переключать мотор в реципрокальный режим, когда файл прокручивается на 90 градусов в одну сторону и на столько же – в другую. В этом режиме радикально снижается риск отлома файла. Кроме того, связка апекслокатора и наконечника позволяет вовремя остановиться и не выйти за апекс.
Прочие инструменты и средства
- Эндо: плаггер (стоматологический штопфер), зонд (эксплорер), расширитель (спредер).
- Ирригация: гипохлорит натрия (NaOCl), 17% EDTA, 2% хлоргексидин.
- Ручной конденсатор гуттаперчи (инструмент с нагревательными элементом).
- Силер AH Plus.
Раскрытие полости зуба.
Один из самых важных этапов в эндодонтии. Качество раскрытия полости зуба, отсутствие нависающих краев, хороший обзор является важнейшим фактором, обеспечивающим успешное лечения. Американцы говорят (и не только американцы), что доступ – это все.
В основной набор входят инструменты, используемые в реставрационной одонтологии, а также ряд других, приспособленных специально для эндодонтии.
Эндодонтический зонд отличается от обычного зонда своей рабочей частью, он значительно длиннее (приблизительно 15 мм), тоньше, что помогает локализировать устья каналов, а также помогает обнаружить перфорации дна пульповой камеры.
Экскаваторы с длинным плечом служат для удаления из пульповой камеры ее содержимого и дентинклей.
Эндодонтическое зеркало отличается от обычного стоматологического зеркала, неудобного для осмотра глубокой полости зуба из-за искажения изображения. Оно имеет плоскую поверхность, позволяющую получить четкое изображение, обеспечивающее хороший обзор топографии устьев корневых каналов без искажения.
Эндодонтический пинцет идеально подходит для удержания бумажных штифтов, штифтов из гуттаперчи и корневых инструментов.
Хотя есть другие средства, пригодные для оценки рабочей длинны корневых инструментов, эндодонтическая миллиметровая линейка все еще является лучшим методом.
Шприц для ирригации — важное приспособление. Бочкообразный кончик предотвращает заклинивания и перелом иглы, кончик иглы имеет выемки для предотвращения давления жидкости на периапикальные ткани. С этой же целью иногда отверстия иглы размещают сбоку.
При манипуляциях во внутризубных полостях лучше использовать боры с гладкими закругленными вершинами, что предотвращает нарушение анатомии дна пульповой камеры.
Алгоритм эндодонтического лечения
Этап 1: доступ
Перед началом работы д-р Манн обычно объясняет пациенту необходимость реставрации зуба в будущем и таким образом получает разрешение на выведение зуба из окклюзии. Затем последовательность действий выглядит следующим образом.
1. Для выравнивания окклюзионной поверхности используется шариковый бор (football bur). Данный шаг облегчает доступ в дальнейшем и минимизирует постоперативный дискомфорт пациента.
2. Вскрытие полости. Используется шариковый бор.
3. Поиск всех каналов, для чего отлично подходит эксплорер.
4. Начало инструментальной обработки, первый шаг – расширение коронковой трети и удаление пульпы с помощью роторного файла Sybron TF 0,10.
5. Каналы появляются в поле зрения, можно переходить к расширению коронковой части бором Гейтс-Глиддена. Этот шаг обеспечивает возможность адекватной инструментальной обработки и ирригации, а также снижает риск отлома файла. Доступ ко всем каналам должен быть беспрепятственным.
Этап 2: инструментальная обработка и ирригация
Ирригация – самый важный компонент эндо, обеспечивающий предсказуемость работы в каналах. Щедрое промывание после каждого файла – обязательный шаг. Файл не может вычистить всю ткань из всех боковых каналов, ирригация помогает решить этот вопрос, так как раствор убивает бактерии и растворяет мягкие ткани. Обычный рецепт д-ра Манна – 25 кубов на канал, 5 шприцов по 5 кубов, плюс 5 кубов EDTA и 5 кубов 2% хлоргексидина. Последовательность действий на этом этапе следующая.
1. Обработка несколькими файлами Sybron TF 25 с конусами от 0,10 до 0,80 и от 0,60 до 0,40. В большинстве случаев, проход на всю глубину позволяет сделать файл 0,40. В широких нёбных или дистальных каналах может потребоваться файл 0,60.
2. Обработка роторными файлами Brasseler EndoSequence, техника crown-down, подразумевающая поэтапное прохождение каналов разными файлами от коронки до апекса. 3. Чтобы убедиться в том, что канал пройден на всю глубину, следует сделать периапикальный снимок с гуттаперчей. Использовать гуттаперчевый штифт в этих целях лучше, чем файлы, так как он не сломается и не погнётся.
В рамках своего эндодонтического алгоритма, Питер Манн берёт в руки ручные файлы только в тех случаях, когда канал является изогнутым или кальцифицированным. Его выбор – C-файлы (в русскоязычной среде встречается обозначения «Ц-файлы»), которые д-р Манн считает многофункциональными и исключающими необходимость применения других файлов. Если канал сильно изогнут и узок, ручные C-файлы могут быть единственным применяемым инструментом, то есть машинная обработка не проводится вообще.
Этап 3: обтурация
Предлагаемая д-ром Манном последовательность действий на этом этапе выглядит следующим образом.
1. Сначала следует тщательно высушить каналы бумажными штифтами.
2. Затем необходимо вставить в канал гуттаперчевый штифт с нанесённым на него силером (AH Plus), протолкнуть его на всю рабочую глубину и вынуть.
3. Следом на тот же штифт надо нанести ещё силер и вставить его в канал не одним движением, а в несколько последовательных нажатий, каждое из которых проталкивает штифт чуть глубже. При этом, после каждого нажатия следует немного возвращать штифт назад. Так обеспечивается полноценное заполнение канала силером и запечатывание апекса.
4. Следующий шаг – прижигание гуттаперчи в доступе к каналу. В процессе следует легко нажать на конденсатор.
При необратимом состоянии пульпы.
А тем более при ее некрозе, стенки корневых каналов подвергаются изменениям, в значительной мере напоминающим изменения при кариесе дентина. Самый поверхностный слой — это зона распада, некротизированный, деструктированный дентин. Разумеется, как и при кариесе, не весь дентин по окружности канала разрушен в одинаковой степени. Но если в кариозной полости осмотр и дополнительные методы (в том числе препарирование) обеспечивают возможность определения наиболее разрушенных зон и целенаправленно их иссекать, то в корневом канале можно ориентироваться только на тактильные ощущения и на характер опилок (или распада) и степень загрязнения инструмента.
Далее, за зоной распада находится зона инфицированного дентина и зона деминерализированного дентина. При этом большинство авторов считают, что зона инфицированного дентина редко достигает 1,0 мм в глубину, а далее дентин практически стерильный.
Разумеется, чем менее вовлечена пульпа зуба в процесс, тем менее разрушен дентин. Но это, кстати, не определяет большую легкость эндодонтологического вмешательства при пульпитах, чем при периодонтитах. Напротив, в большинстве случаев, при тотальном некрозе пульпы, в зубах с гранулемами, собственно эндодонтические вмешательства выполняется легче, поскольку стенки каналов размягчены, и оператор, несмотря на затрату большего количества времени на механическую очистку, более свободно проводит процедуру. Напротив, при пульпитах, особенно в плохо проходимых каналах, иногда эти вмешательства из-за плотных, а часто склерозированных стенок каналов, встречают значительные трудности.
Сегодняшняя технологическая обеспеченность позволяет (снова, конечно, это терпение, знание и время – вот факторы в первую очередь определяющие успех лечения) практически во всех зубах, нуждающихся в эндодонтическом лечении, получить предсказуемый результат.
Для достижения этих целей, врач, занимающийся эндодонтией, должен иметь в своем распоряжении минимум необходимых инструментов, каждый из которых предназначен для разных целей. Некоторые из инструментов используются годы, другие появились совсем недавно. И я не удивлюсь, если до выхода этой книги на рынке появятся новые инструменты (и материалы) о которых мы еще не слышали. Увеличение технологических новшеств приводит к ситуации, когда становится важно оценить функцию инструмента и ограничения для его применения, особенно при наличии множества разновидностей инструментов, которые выполняют одну задачу.
Возможные проблемы и пути их решения
Обломок файла
Вероятно, отлом файла в канале – самая частая проблема, с которой сталкиваются стоматологи при работе в каналах. Во избежание, д-р Манн рекомендует
- проводить ирригацию при каждое смене файла,
- не давить на файл, а нажимать на него легко.
Если файл всё же вышел из канала неполным, необходимо:
- сделать периапикальный снимок, который покажет, где находится обломок (велика вероятность, что файл поломался на изгибе канала);
- начать проход канала 6-м или 8-м C-файлом с целью обойти обломок и дойти до апекса (процесс может занять от 30 до 40 минут, ирригация требуется в изобилии);
- по прохождении канала на всю глубину (обычно – 15-м C-файлом) следует провести ирригацию и обтурировать канал.
Оставить обломок в канале и использовать его как части пломбы – логичное решение. При этом, иногда в результате обильной ирригации обломок может выйти наружу.
Поражение гипохлоритом натрия
Если гипохлорит натрия попадёт за апекс, что может быть результатом неправильной инструментальной обработки, на лице пациента тут же появится отёк. В таком случае, порядок действий может быть следующим.
1. Немедленно проведите ирригацию солевым раствором.
2. Сделайте холодный компресс и приложите его к отёку.
3. Выпишите пациенту болеутоляющее и антибиотики, объяснив ситуацию и подчеркнув тот факт, что с ним всё будет в порядке.
В таких случаях особую важность имеют хорошие отношения с пациентом.
Многие пациенты задают множество вопросов и стремятся понимать действия стоматолога. Если вы украсите стены своей клиники стоматологическими плакатами от Stomanet.ru, получить требуемую информацию они смогут без вашего участия.
https://lavka.stomanet.ru
Как это выглядит? Вот пример из Краснодара:
А вот – стоматологические плакаты в красивых рамках, украшающие стены клиник в Тобольске:
(нажмите на фото, чтобы увеличить их)
Доставка по России бесплатная. Принимаем оплату от юридических лиц.
Перейти в магазин
На основе материала
Step-by-step procedure to simplified and efficient root canal techniques
Оптимальный результат лечения достигается.
Только в случае тщательной механической обработки каналов. На первом месте стоит (с включением антисептической обработки, конечно) проблема механического иссечения некротически измененных тканей (как и при кариесе, при наличии некротической ткани нельзя надеяться только на медикаментозные средства) и создание конфигурации каналов, приемлемой для полноценной обтурации.
Не меньшее значение имеет формирование верхушечной части канала зуба. Этому этапу должно уделяться должное внимание, так как именно некачественная обтурация верхушечного отверстия является причиной неудачного лечения корневых каналов. Значение пломбировочных материалов здесь огромно, но не меньшее значение имеет правильно оформленный механическими воздействиями апикальный участок корневого канала.
Таким образом, как и при лечении кариеса, главным моментом является полноценное иссечение патологически измененных тканей и полноценная долговременная обтурация полости пломбировочным материалом.
Следовательно, полноценная механическая обработка корневого канала является одной из главных составляющих эффективного лечения осложненного кариеса.
Как правило, лечение осложненного кариеса начинают с препарирования кариозной полости. Весь кариозный дентин должен быть удален до собственно эндодонтического вмешательства для избежания ятрогенного инфицирования системы корневых каналов. При этом, по показаниям, должны быть восстановлены апроксимальные поверхности, желательно постоянным пломбировочным материалом с целью исключения попадания содержимого полости рта в полость зуба. Мы рекомендуем в таких случаях осуществлять предварительное пломбирование кариозной полости с последующим обеспечением доступа к корневым каналам через пломбу.
