Особенности анатомического строения зубочелюстного аппарата обуславливают ценность каждого элемента зубного ряда. Все зубы участвуют в обработке пищи, ежедневно подвергаясь механическим нагрузкам, а также риску развития патологий, провоцируемых скапливающимися в полости рта вредными микроорганизмами. Современные стоматологические методики обеспечивают защиту зубов на ранних этапах развития кариеса – в перечень применяемых протоколов входит и техника Step Back, относящаяся к категории апикально-коронарных методов.
Общее представление
Выбор методики лечения, как правило, зависит от показаний клинической картины. Технологии, используемые в рамках апикально-коронарной методологии, предусматривают последовательную обработку зубных каналов, с постепенным расширением от области апикального отверстия в сторону устья. В рамках направления применяется как стандартная методика, так и техника Step Back, снижающая риск побочных проявлений, и облегчающая работу стоматолога.
Протокол обработки предусматривает использование комплекта стальных файлов, необходимых как для определения длины корневого канала, так и для увеличения его диаметра. В то же время нужно учитывать, что стандартная технология сопряжена с опасностью занесения инфекции в процессе погружения зазубренных игл внутрь полости, а также с образованием дентинной стружки, способной закупорить канал. Удаление побочных элементов сопряжено с определенными сложностями, обуславливаемыми конусовидной формой и малым диаметром. Практика показывает, что применение методики Степ Бек сокращает вероятность инфицирования на 15-20%.
Апикально-корональные методы
Апикально-корональные методы предусматривают обработку и расширение корневого канала, после определения рабочей длины, по направлению от апикального отверстия к устью, применяя при этом инструменты от меньшего размера к большему.
Эти методы наиболее просты для освоения, риск осложнений при их применении минимален, поэтому мы рекомендуем начинить освоение техники эндодонтических манипуляций именно с изучения этих методик.
СТАНДАРТНАЯ ТЕХНИКА
Эта техника предусматривает расширение канала К-файлами и включает несколько этапов:
Первый этап — прохождение корневого канала и определение рабочей длины.
Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонким К-римером или пасфиндером (рис. 452, а). Для определения рабочей длины используют различные методы, которые мы рассмотрим ниже. Рабочая длина фиксируется на всех инструментах стопорными дисками.
Второй этап — расширение корневого канала на рабочую длину.
Сначала производится обработка канала на рабочую длину К-файлом того же размера, что и инструмент, которым корневой канал был пройден (в нашем случае — №10 по ISO). К-файл вводится в корневой канал вращательными движениями («подзаводка наручных часов»), а затем канал расширяют пилящими движениями (рис. 452, б).
После этого К-файл извлекается из канала и вводится К-файл следующего размера (№15) (рис. 452, в). Затем канал обрабатывают на рабочую длину К-файлами увеличивающихся размеров: №20 (рис. 452, г), №25 (рис. 452, д) и т.д. (рис. 452, е, ж, з).
Таким образом канал расширяют до заранее намеченного размера (в нашем случае — до №40 по ISO), но не меньше, чем до №25.
Применение этой методики показано при обработке узких корневых каналов с круглым поперечным сечением, если их не планируется расширять до большого размера. Ее применяют также при обработке каналов в тонких корнях, когда избыточное расширение каналов может привести к перфорании или трещине корня (например, передние корни нижних моляров). Для инструментальной обработки сильно искривленных каналов и каналов сложной конфигурации данный метод малопригоден.
Другой вариант «стандартной техники» — «К-ример + Н-файл» (см. рис. 453) — предусматривает комбинированное использование К-римеров и Хедстрем-файлов. При эгой методике корневой капал сначала проходят К-римером па рабочую длину вращательными движениями, напоминающими «подзаводку часов» (см. рис. 453, а). Затем канал обрабатывают Хедстрем-файлом на один размер меньше, движения — пилящие, возвратно-поступательные. Например, после К-римера №15, применяют Н-файл №10 (см. рис. 453, б). Затем используют К-ример следующего размера (№20) (см. рис. 453, в), Хедстрсм- файл — на размер меньше (№15) (см. рис. 453, г) и т.д. с соблюдением основных принципов стандартной техники расширения канала, рассмотренных нами выше (см. рис. 453, д, е, ж, з, и, к).
Отличия техники «К-ример + Н-файл» от техники, предусматривающей применение одних лишь К-римеров:
— более быстрая обработка канала;
— более агрессивная методика (больше риск образования ступеньки, неравномерного расширения канала, боковой перфорации).
Этапы обработки
Техника Step Back предусматривает выполнение пяти последовательных этапов, каждый из которых значим с точки зрения достижения желаемого результата.
Подготовка инструментов
Выбор подручных средств, применяемых в процессе лечения, зависит от специфики диагностированной аномалии. Каждый инструмент проходит обработку антисептиками и автоклавирование, после чего располагается на рабочем столе в определенной последовательности, соответствующей намеченному лечебному плану.
Определение длины каналов
Рабочее расстояние канала, находящегося в зубном корне, уточняется с помощью К-римеров или пасфиндеров. Инструмент помещается в сформированную полость коронки, после чего врач делает снимки, используя рентгенографический аппарат, определяя глубину распространения кариеса. Показатель рассчитывается исходя из значений положения верхней точки апикального входа, а также нахождения верхней части инструмента относительно корневой верхушки. Рентгенограмма способствует точному определению значений, что существенно облегчает дальнейшую работу.
Очистка и расширение апикального участка
Вторая стадия – формирование уступа, используемого в качестве опоры для размещения инструментов. На начальном этапе используются К-файлы с сечением, идентичным диагностическому оборудованию. Постепенное вращение и последующая обработка путем возвратно-поступательных движений, совершаемых в вертикальной плоскости, обеспечивают создание базового канала и удаление стружки.
Обработав полость дезинфицирующим составом, врач переходит к использованию более широкого инструмента, последовательно увеличивая диаметр канала. Сформированный ход характеризуется конической формой, упрощающей очистку и пломбирование.
Расширение устья и срединной части
Применяя инструменты с увеличенным сечением, стоматолог придает конусу необходимую структуру, создавая воронку и регулярно используя антисептик для профилактики инфицирования. Для расширения и углубления применяются модели боров GatesGlidden, благодаря которым создается удобная площадка, исключающая наличие поврежденных участков, и сохраняющая структуру зуба. Для обработки извилистых каналов используются гибкие инструменты, отличающиеся повышенной прочностью.
Окончательное выравнивание
Завершающий этап – финальное сглаживание неровностей по всему периметру внутренних стенок. После дезинфекции и восстановления проходимости врач переходит к использованию армирующих материалов, необходимых для реставрации зубной коронки. Рекомендуемый вариант – установка штифта, покрываемого фотополимерным слоем, после затвердения обеспечивающим не только прочность, но и эстетичный внешний вид.
Технология Step Back заслуженно пользуется популярностью у специалистов, поскольку позволяет относительно решить проблемы, возникающие в результате кариозного разрушения элементов зубного ряда. Единственным недостатком методики можно считать ограничения, исключающие применение техники в сложных случаях.
Техники работы ручными инструментами в эндодонтии
Автор: Bobby Patel
Перевод: Александра Солопова
Техника Step-back (см. Рис. 1)
- Рабочая длина определяется перед апикальной обработкой канала до минимального размера # 25.
- Файлы из нержавеющей стали должны быть предварительно изогнуты в апикальных 2–3 мм и вставлены в том же направлении, что и кривизна канала.
- Рекомендуется рекапитуляция с использованием меньшего файла рабочей длины с обильной ирригацией, для предотвращения потери рабочей длины.
- Использование файла проходимости возможно, чтобы гарантировать, что апикальный мусор дентина не блокирует доступ в апикальном сужении. Небольшой К файл # 06 или 08 может быть выведен на 1 мм за апикальное сужение, чтобы обеспечить сохранение проходимости.
- После достижения апикального расширения можно выполнить последовательную подготовку step-back, используя последовательно большие файлы с шагом 1 или 0,5 мм. Последний при желании допускает большую апикальную конусность.
- Рекапитуляция должна быть выполнена с апикальным мастер-файлом (последний файл, использованный на рабочей длине перед подготовкой шага назад).
- Стенки канала могут быть обработаны по окружности с использованием Н-файла #25 для сглаживания и устранения созданных ступеней, что поможет достичь постоянной конусности.
- После завершения подготовки можно сделать рентгенограмму с апикальным мастер-файлом для подтверждения рабочей длины.
Рисунок 1. Клинические диаграммы, представляющие методику step-back. (a — e) После обеспечения доступа и определения размера апикального мастер файла (исходный файл, который немного связывается с исправленной рабочей длиной), (f — h) последующие большие файлы укорачиваются с шагом 0,5 или 1,0 м по сравнению с предыдущей длиной. Шаг назад создает расширенную, конусообразную форму, уменьшая при этом процедурные ошибки. Метод step-back превосходит стандартизированные методы последовательного препарирования при обработке и поддержании формы канала.
Техника watch-winding
- Рекомендуется использовать К-файлы.
- К-файл размера 10 # можно вводить в канал до тех пор, пока не будет достигнуто сопротивление. Файл поворачивается на 30–60 ° по часовой стрелке, что продвигает его дальше в канал при взаимодействии с дентином.
- Файл поворачивается на 30–60 ° против часовой стрелки, чтобы частично отрезать захваченный дентин.
- Каждое движение файла по часовой стрелке и против часовой стрелки приводит к дальнейшему открытию пространства канала и позволяет инструменту продвигаться глубже (см. Рис. 2).
Рисунок 2 (a — d) Схематическое изображение техники «watch winding». Совершаются возвратно-поступательные (по часовой стрелке / против часовой стрелки) вращения инструмента по окружности в 20°. Это полезно для определения канала и продвижения файла к вершине. Легкое апикальное давление применяется, чтобы продвинуть файл глубже.
Техника сбалансированных сил
- Следует использовать файлы Flex-R или Flexofiles с измененным не режущим кончиком.
- Коронковые две трети канала должны быть обработаны с использованием техники crown-down до апикальной инструментации.
- Файл помещается в канал (не изогнутый) и вращается по часовой стрелке от 90 ° до 180 ° с легким апикальным давлением, чтобы захватить дентин. Если апикальная сила чрезмерна, файл может преждевременно заблокироваться, что предрасполагает к его поломке против часовой стрелки.
- Файл поворачивается, по крайней мере, на
Ендодонтія / 08 Обработка корневых каналов / 09 Техника step-back
Техника «step—back»
Отказ от применения серебряных штифтов и их замена на инертную гуттаперчу привели к изменению концепции обработки корневых каналов. Форма канала с относительно параллельными стенками и минимальной конусностью была заменена более конусной формой. Методика обработки канала «step-back» («шаг назад») предполагает формирование апикального упора, благодаря чему удается избежать раздражения периапикальных тканей лекарственными препарата-
ми и пломбировочным материалом. Минимальное расширение канала в области верхушки снижает риск перфорации.
Goldman и соавт. (1988) изучали качество очистки корневых каналов, их форму и направление после обработки К-файлами, Н-файлами и Unifiles. Апикальный упор, практически круглое сечение канала, коническую форму от верхушки до устья и хорошую обработку апикальной части канала с равномерным расширением удалось добиться только при помощи К-файла, применяемого по методике «step-back». Однако в 46% случаев наблюдалось изменение хода искривленных каналов в апикальной области (Cinnisetal., 1988).
По методике «step-back» вначале обрабатывают апикальную часть канала, а затем — коронковую. После формирования доступа к каналу по рентгенограмме определяют его длину. Первый файл, который «застревает» в канале, пройдя его рабочую длину, считается начальным апикальным файлом. Корневой канал последовательно расширяют на четыре размера. На этом начальном этапе нельзя пропускать ни одного инструмента. В про-тивном случае файл будет блокироваться в канале.
Последний файл, проходящий на рабочую длину, должен удалять белую дентинную стружку. Его называют апикальным мастер-файлом. Его размер определяет размер гуттаперчевого мастер-штифта. Затем расширяют коронковую часть канала методом «step-back» («шаг назад») на четыре размера. Каждый последующий К-файл вводят на 1 мм короче, чем предыдущий, чтобы придать каналу форму конуса с апикальным упором. При этом периодически на всю длину вводят апикальный мастер-файл, чтобы убедиться в проходимости канала.
Рис. 305. Обработка апикальной части канала.
Слева:
вначале на рентгенограмме определяют длину канала и размер начального апикального файла. Обратите внимание на периапикальный дефект и выход файла за верхушку.
Справа:
канал расширяют до верхушки на четыре инструмента, начиная с начального апикального файла.
Рис. 306. Техника «step-back».
После того как канал был расширен до верхушки до размера апикального мастер-файла (здесь до 35-го размера), файл следующего размера вводят на I мм короче предыдущего. Таким образом, К-файл №40 вводят на 1 мм короче, №45 — на 2 мм, №50 — на 3 мм и №55 — на 4 мм короче рабочей длины. На рисунке показана конусность канала, которая формируется в результате такой обработки. Периодически канал проходят на всю длину апикальным мастер-файлом, что сглаживает стенки канала, предотвращает его блокаду дентинной стружкой и обеспечивает проходимость канала до апикального отверстия. Эта методика предполагает использование только К-файлов.
Р
ис. 307. Первый этап.
Слева:
канал обрабатывается до верхушки апикальным мастер-файлом. На рентгенограмме показана скорректированная рабочая длина канала.
В центре:
следующий после апикального мастер-файла инструмент обрабатывает канал на 1 мм короче. Длина обозначается резиновым кольцом (стоппе-ром) на инструменте.
Справа:
на рентгенограмме видно уменьшение размера пери-апикального дефекта через 3 мес, в течение которых в канале находилась временная лечебная повязка. Файл введен на правильную рабочую длину.
Рис. 308. Последний файл.
Слева:
К-файл 50-го размера вводят в канал на 3 мм короче, чем апикальный мастер-файл.
В центре:
последний файл расширяет канал на глубине на 4 мм короче рабочей длины.
Справа:
после окончания обработки канала припасовывают гуттаперчевый штифт, размер которого соответствует размеру апикального мастер-файла.
Р
ис. 309. Пломбирование канала.
Слева:
конусная форма канала позволяет осуществлять латеральную конденсацию гуттаперчи вблизи апекса.
В центре:
конденсация гуттаперчевых штифтов проводится до полной обтурации канала.
Справа:
получена биологически нейтральная обтурация канала. На контрольной рентгенограмме видно гомогенное заполнение канала. Канал имеет слегка конусную форму. Четко определяется апикальный упор.
