Ведение пародонтологического пациента. Часть 1

Сложности в диагностике пародонтита

Пародонтит — воспаление поддерживающего аппарата зубов, вызванное группой микроорганизмов и сопровождающееся прогрессирующим разрушением периодонтальной связки и альвеолярной кости с образованием пародонтального кармана, рецессии или и того, и другого (Карранза, 11 изд.). Пародонтит является основной причиной потери зубов у взрослого населения (NIH report, 2004). Даже не кариес и его осложнения, а именно пародонтит.

Несмотря на масштабы проблемы, в России специальность “пародонтология” до сих пор не признана официально. Как следствие, ординатуры по пародонтологии тоже нет.

Трудность диагностики пародонтита заключается в хроническом, зачастую бессимптомном течении. Боли при пародонтите, как правило, нет, поэтому часто основным симптомом, видимым пациенту вначале болезни, является кровоточимость при чистке зубов. Когда же пациент оказывается в кресле, обычно несколько зубов уже подлежат удалению. Первыми страдают моляры в силу наличия три- и бифуркации, а также нижние резцы ввиду большего скопления зубных отложений. Клыки и премоляры обычно уходят последними.

Уровень развития медицины в общем и стоматологии в частности отражается возможностями ранней диагностики заболеваний. Именно выявление болезней на начальных этапах, когда степень тяжести является лёгкой или средней, позволяет оказать пациенту наиболее эффективную помощь.

Стоматология может быть реакционной: пациенты обращаются к стоматологу, когда уже есть серьезные симптомы того или иного заболевания. Такая форма стоматологии характерна для развивающихся стран. В развитых странах стоматология по большей части профилактическая, то есть болезнь предупреждается еще до её возникновения либо диагностируется на ранних этапах. Обычно пациенты посещают стоматолога регулярно для профессиональной гигиены вне зависимости от наличия симптомов.

Для такой профилактической модели также характерен интерес населения к косметической стоматологии, когда пациенты продолжают обращаются к стоматологу не только для профилактики, но и с целью улучшения внешнего вида. Проведение же тотальной имплантации у пациентов с терминальным состоянием пародонта уже давно не является вызовом в стоматологии, а скорее является признаком безграмотности врачей и/или низкого уровня стоматологического IQ пациента, допустивших подобное.

Описание диагностики пародонтита на ранних стадиях, когда пациенту можно существенно помочь и является целью данной статьи. В серии следующих статей я попытаюсь кратко и простым языком изложить основы ведения пародонтологических пациентов и принципы лечения пародонтита.

Заходите в наш интернет-магазин стоматологических плакатов Stomanet.ru: https://lavka.stomanet.ru Только оригинальные и действительно полезные для вашей практики плакаты. Есть и про пародонтологию. Бесплатная доставка по России!

Ведение пародонтологического пациента. Часть 1

Часть 1 — пародонтологическая карта.

Трудность диагностики пародонтита
Пародонтит — воспаление поддерживающего аппарата зубов, вызванное группой микро-организмов и сопровождающееся прогрессирующим разрушением периодонтальной связки и альвеолярной костис образованием пародонтального кармана, рецессии или обоих (Карранза, 11 изд.). Пародонтит является основной причиной потери зубов у взрослого населения (NIH report, 2004). Даже не кариес и его осложнения, а именно пародонтит. Не смотря на масштабы проблемы, в России специальность пародонтология до сих пор не является официально-признанной и, как следствие, ординатуры по пародонтологии тоже нет.Трудность диагностики пародонтита заключается в хроническом, зачастую бессимптомном течении. Боли при пародонтите как правило нет, поэтому часто основным симптомом, видимым пациенту вначале болезни, является кровоточимость при чистке зубов. Когда же пациент оказывается в кресле, обычно уже несколько зубов необходимо удалять. Первыми страдают моляры в силу наличия три- и бифуркации, и нижние резцы ввиду большего скопления зубных отложений. Клыки и премоляры обычно уходят последними. Показателем развития в медицине, а также в стоматологии, является диагностика заболеваний на ранних этапах, так как именно на начальных и средних этапах тяжести пациенты получают самую большую выгоду от лечения. Стоматология может быть реакционной, когда население обращается за помощью к стоматологу когда уже есть серьезные симптомы того или иного заболевания. Такая форма стоматологии характерна для развивающихся стран. В развитых странах стоматология по большей части профилактическая, когда болезнь предупреждается еще до ее возниконовения, либо диагностируется на ранних этапах. Обычно пациенты посещают стоматолога регулярно для профессиональной гигиены вне зависимости от наличия симптомов. Для такой модели стоматологии также характерно, что немалая часть населения интересуется косметической стоматологией, когда пациенты продолжают обращаются к стоматологу не только для профилактики, но и с целью улучшения внешнего вида. Проведение же тотальной имплантации на пациентах с терминальным состоянием пародонта уже давно не является вызовом в стоматологии, а скорее является признаком безграмотности врачей и/или низкого уровня стоматологического IQ пациента, допустивших подобное. Описание диагностики пародонтита на ранних стадиях, когда пациенту можно существенно помочь и является целью данной статьи.В серии следующих статей я попытаюсь кратко и простым языком изложить основы ведения пародонтологических пациентов и принципы лечения пародонтита.

Зачем нужно проводить экзамен

Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с экзамена. Экзамен необходим для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если имеются, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения. Пародонтологическая карта также является доходчивым средством мотивации пациента на лечение, так как пародонтологические карманы 4 мм и глубже наглядно выделяются сайтом или програмным обеспечением красным цветом (рис. 1 и 2). Так как боли при пародонтите нет, то мотивировать пациентов возможно, только обьяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту ВСЕГДА сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и моделей иллюстрирующих болезнь.

Вариант пародонтальной карты с саи?та periodontalchart-online на русском языке

Что понадобится для проведения экзамена

Ассистент. Ассистент будет вводить замеры в пародонтологическую (перио) карту,
Пародонтологическая карта. Она может быть встроена либо в програмное обеспечение, если ваш офис оцифрован, либо бумажная версия может быть скачана с сайта periodontalchart-online.com.
Пародонтологический зонд. Самый удобный на мой взгляд — UNC-15: одно деление — 1 мм с черными метками каждые 5 мм (рис. 3).
Проведение экзамена занимает в среднем 30-40 минут врача + 15 мин на рентгеновские снимки ассистентом.

Пародонтологическии? зонд UNC-15

Уровень гигиены, курение

Начинаем экзамен со сбора анамнеза: выясняем медицинские препараты, которые принимает пациент и основные системные заболевания. Как известно пародонтит имеет две основные составляющие: местные факторы (зубные отложения, налет, нависающие края пломб/открытые контакты, способствующие большему скоплению последнего и т.д.), а также системные факторы (диабет, курение, ожирение, стресс — доказанные факторы, влияющие на течение пародонтита). При наличии системных факторов (осоьенно диабета и курения) образование карманов и убыль кости будут проходить быстрее чем при отсутсвии таковых у аналогичного пациента, даже при условии что гигиена одинаковая. Особое место занимает диабет. Пациенты с диабетом отличаются быстрым разрушением тканей пародонта, поэтому насколько удачным будет лечение пародонтита во многом будет зависеть от лечения диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 7% говорит о хорошем контроле диабета. При всех значениях выше, лечение пародонтита будет затрудненным. Стоматолог должен мотивировать пациента на лечение диабета в первую очередь. Курение само по себе не вызывает пародонтит, но существенно ускоряет его течение у тех, у кого он уже есть. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день, убыль кости у курильщиков при прочих равных условиях в 2-5 раз быстрее. Поэтому нередко в кресле курящий пациент с тяжелой степенью пародонтита несмотря на возраст 40 лет.При стаже курения 25пачка/лет возраст пародонта этого пациента по самым консервативным оценкам как у аналогичного некурящего пациента в 65 лет при прочих равных условиях.

Установление глубины карманов

Определяем отсутствующие зубы, регистрации коронки, мостовидные протезы, импланты и т.д. Далее устанавливаем глубину карманов (здесь и далее, карман — зубо-десневая борозда) в 6 точках у каждого зуба: мезиально-щечный карман, срединно-щечный, дистально-щечный и мезиально-небный/мезиально-язычный, срединно-небный/срединно-язычный и дистально-небный/дистально-язычный. Последовательность не имеет значения, я делаю так: начинаю с щечных поверхностей 1.8 и постепенно перемещаюсь зуб за зубом на 2.8, аналогичнонебные карманы 2.8 — 1.8. Переходим на нижнюю челюсть: щечные карманы 3.8 — 4.8 и затем язычные от 4.8 смещаемся к 3.8. Замеры производим у каждого зуба и замеры у проксимальных поверхностей наиболее важны, так как именно там налет скапливается больше и карманы будут наиболее глубокие. Давление зонда примерно 20 грам или условно сила давления зонда под нокоть без вызывания болезненных ощущений.

В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и интенсивнее кровотечение, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать кровоточимость при зондировании ассистенту в перерывах, иначе слюна смывает очаги кровоточимости (рис. 4).

Выраженное кровотечение при зондировании.

Рецессии

После определения глубины карманов записываем рецессии, как правило можно ограничится таковой на щечных поверхностях зубов. Рецессии измеряем от цементо-эмалевого перехода до края десны. Рецессия при наличии кератинизированной десны не является показанием к лечению, так как чувствительность зубов при рецессиях встречается очень редко. Большинство же рецессий бессимптомны и хирургическое закрытие таковых проводится только по эстетическим показаниям — как правило “верхняя эстетическая шестерка”. Если же рецессии сопровождаются слизисто-десневыми дефектами (отсутствие прикрепленной десны), то показания к хирургическому вмешательству и увеличению количества прикрепленной десны и/или закрытия рецессии расширяются, особенно у пациентов с плохой гигиеной и в переднем отделе нч.

Рис. 5. На зубах со значительными рецессиями определяется наличие слизисто-десневых дефектов (mucogingival defects) — отсутствие прикрепленной десны. Если таковые находятся в переднем отделе нижней челюсти, то они имеют склонность воспалятся, поэтому свободный десневой трансплантат (СДТ) или соединительно-тканный трансплантат (ССТ) для увеличения прикрепленной десны и/или закрытия рецессии будет показан на ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ этапах пародонтологического лечения.

Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленнои? десны (muco-ginigval defect)

Подвижность

Подвижность зубов — очень важный показатель, который будет иметь значение для определения прогноза. 0 степень — физиологическая подвижность. Подвижность I степени — менее 1 мм в щечно-язычном направлении, II степень — все вариации между I и III степенью, III степень — к язычно-щечной подвижности добавляется подвижность в апико-корональном направлении (зуб можно придавить вертикально в лунке). Подвижность определяем легкими пошатывающими движениями пальцем и рукояткой зонда или рукоятками зонда и зеркала (рис. 6).

Определение степени подвижности зуба с помощью рукоятки зонда и пальца.

Нужно заметить, что подвижность зубов — динамичный показатель и зависит не только от количества оставшейся костной поддержки зуба, но также от интенсивности воспаления. В процессе пародонтологического лечения по мере уменьшения воспаления подвижность часто улучшается с I на 0 степень, со II на I-ую.

Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах проникающих в зону фуркации там будет постоянное скопление налета и добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому замеры разнятся между разными врачами даже на одном и том же пациенте. По этой причине определение вовлечения фуркаций не будет описано, так как точностью замера эта часть экзамена не обладает.

Прицельные снимки всей полости рта — оптимальныи? способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести.

Убыль кости и поддесневые зубные отложения между 1.6 и 1.7

Стрелка фуркации между мезиально-щечным и дистально-щечными корнями, говорящая о вовлечении фуркации 3-го класса между ними.

Потеря 70% костнои? поддержки у центральных нижних резцов. Рентгенологически-видимыи? зубнои? камень.

Вертикальные дефекты мезиально от моляров и вовлечение фуркации 3-го класса на обоих.

Периимплантит.

Расширение периодонтальнои? щели зуба 2.2 вследствие окклюзионнои? травмы

Рентген—диагностика

Заключительным этапом экзамена является рентген-диагностика. Золотым стандартом является прицельные и прикусные снимки всего рта (full mouth x-rays).Обычно на это уходит 15 минут у опытного ассистента. Ортопантомограмма будет вторым выбором, так как дает много искажений и не может также точно показать убыль кости. КТ — не является оптимальной рентген-диагностикой пародонтологического пациента, так как дает слишком много ненужной информации. Также, пробежаться по срезам каждого зуба — может себе позволить редкий стоматолог с полной записью. Следует заметить, что прикусные снимки также являются стандартом определения кариеса проксимальных поверхностей задних зубов и на данный момент не существует способа выявления раннего проксимального кариеса лучше (см. рис.14-17 ) Кариес проксимальных поверхностей — самая распространенная форма кариеса, которая часто характерна бессимптомным течением. В общем и целом прицельные и прикусные снимки всего рта являются оптимальной, недорогой и доступной формой рентген-диагностики любого нового пациента как пародонтологического, так и пациентов со здоровым пародонтом. Проведение такой рентген-диагнстики существенно загрузит как терапевтов, так и гигиенистов и/или пародонтологов вашей клиники. А самое главное пациенты будут диагностироваться на более ранних этапах как кариеса, так и пародонтита.

Рентген-диагностика проксимального кариеса

Позиционер для ускорения получения снимков ассистентом. Также позволяет ассистенту находится вдали от источника излучения и тем самым снизить дозу облучения.

Диагноз.

Существуют разные классификации пародонтита, базирующиеся на потере прикрепления или глубине зондирования и др. К сожалению природа, создавая пародонтит, не подумала о стоматологах, поэтому какой-то идеальной и точной классификации пародонтита нет и все имеют недостатки. Для упрощения диагностики клиницисту, скажем, что большинство пациентов будут иметь хронический генерализованный пародонтит легкой, средней или тяжелой степени.

Легая степень Средняя степень Тяжелая степень

карманы 4-5 мм карманы 6-7 мм карманы >8 мм

потеря костной поддержки — 1/3 потеря кости 1/2 потеря кости >1/2

поражение фуркаций — класс 1 поражение фуркаций — класс 2 фуркации — класс 3

———————————————-

Сергей Долгов

диплом врача-стоматолога РУДН

Doctor of Dental Surgery, Master of Science in Dentistry — Saint Louis University

периодонтист, частная практика в Манкато, Миннесота

Член Американской Академии Периодонтологии и Имплантологии
Автор: Ivoclar Vivadent —

Зачем нужно проводить обследование

Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с обследования. Обследование необходимо для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если таковые есть, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения.

Вариант пародонтальной карты с сайта periodontalchart-online на русском языке

Пародонтологическая карта также является отличным средством мотивации пациента на лечение. На изображениях, создаваемых специальными сервисами или программным обеспечением для ведения пародонтологических карт, карманы глубиной 4 мм и более наглядно выделяются красным цветом, и пациент их видит. Это важно, так как боли при пародонтите нет и мотивировать пациента можно только обьяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту ВСЕГДА сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и рисунков, иллюстрирующих болезнь.

Первичный пародонтологический статус. Какие этапы?

Его рассчитывает врач пародонтолог. После снятия наддесневого налета и проведения очистки всех поддесневых участков. Фактически — после проведения профессиональной гигиены и закрытого кюретажа. (Показано для пациентов с пародонтитом.) Этапы:

Фотопрокол. Врачи сделают фотографии ротовой полости до, в процессе и после лечения. Это визуализация проблемы – согласитесь, мы понимаем лучше, когда видим. Вы вместе с доктором вместе посмотрите увеличенные фото зубов и разберете, что требует лечения или более тщательного ухода. Кроме этого, фотопротокол позволяет оценить ход лечения, особенно в случае когда небольшие изменения происходят за длительный период, как при пародонтологическом лечении.
Зондирование и измерение всех пародонтальных карманов с расчетом специальных индексов.
Демонстрация пациенту схемы пародонта и подбор индивидуальных средств для домашнего ухода.
Назначение индивидуального графика лечения десен и поддерживающего профессионального ухода.
Направление на консультацию к смежным специалистам (терапевт/хирург/ортопед/ортодонт).

Для проведения пародонтологического обследования необходимы…

Ассистент. Ассистент будет вводить замеры в пародонтологическую (перио) карту.
Пародонтологическая карта. Если вы используете специальную программу для регистрации пациентов и т.п., возможно, эта программа позволяет заводить пародонтологические карты пациентов. Распечатать пародонтологическую карту можно с сайта www.periodontalchart-online.com.
Пародонтологический зонд. Самый удобный, на мой взгляд — UNC-15: одно деление — 1 мм, черные метки каждые 5 мм (рис. 3).

Пародонтологический зонд UNC-15

Обследование занимает в среднем 30-40 минут времени врача +15 мин на рентген (работа ассистента).

Пародонтологическая карта

История болезни или пародонтологическая карта — это документ, в котором собрана вся информация о стоматологическом здоровье пациента. История болезни начинается при первом посещении пациентом стоматологического кабинета и обновляется при каждом новом посещении.

Пародонтологическая карта или стоматологическая карта — это право, которое имеют все люди, чтобы отразить лечение и время, когда они лечились у стоматолога в течение своей жизни, очень важная информация, чтобы, где бы вы ни находились, любой специалист, имеющий с вами дело, мог знать историю полости рта пациента и таким образом предотвратить чрезвычайные ситуации и иметь возможность применять индивидуальное лечение.

Важность пародонтальной карты Этот документ является отличным помощником в принятии решений для специалиста по стоматологическому здоровью. Таким образом, основной целью стоматологической истории является улучшение медицинского обслуживания пациента, поскольку наличие информации о его текущем состоянии и истории болезни облегчает постановку соответствующего диагноза и лечение.

Для юридических целей история болезни также имеет большое значение, поскольку служит доказательством процедур, проведенных над пациентом. Именно поэтому любая новая информация, добавленная в историю болезни, должна быть подписана и датирована.

С другой стороны, медицинская карта также используется в образовательных и исследовательских целях, и в этом случае анонимность пациента должна быть гарантирована.

Основная функция пародонтологической карты заключается в том, чтобы сделать медицинское обслуживание более удобным для пользователя, оставив образец всей информации, к которой врач может получить доступ, чтобы полностью понять ситуацию каждого пациента. История болезни человека очень обширна и зависит от специальности лечащего врача. В данном случае речь идет об истории болезни зубов.

Данные, которые можно наблюдать в пародонтологической карте. Мы можем определить врачей и других специалистов, которые участвовали в каждом вмешательстве, поэтому, если что-то случится, мы сможем узнать, какие люди присутствовали при различных операциях, проводимых врачами.

Характеристика пародонтологической карты Как мы уже видели, медицинская карта имеет двойственную природу, с одной стороны, как научный документ, а с другой — как юридический документ.

Поэтому он должен удовлетворять следующим характеристикам:

— Он должен быть уникальным, интегрированным, кумулятивным (он заполняется по мере постановки диагнозов и проведения вмешательств) и хронологическим.

— Должен содержать истинную информацию.

— Должна существовать эффективная система поиска клинической информации. Необходимо приложить информированное согласие, полученное в соответствии с законом.

— Должен быть доступен в любое время для постоянной оценки и критического анализа специалистами.

— Должно быть написано четко и разборчиво любым человеком.

Любая медицинская карта по определению является конфиденциальной и должна храниться в надежном месте для предотвращения доступа третьих лиц. Не существует стандартного шаблона для составления стоматологического анамнеза, но предполагается, что для того, чтобы он был полезным, он должен соответствовать уже упомянутым характеристикам и собирать информацию, о которой мы подробно рассказываем ниже.

Как составляется пародонтологическая карта? Как правило, пародонтологическая карта состоит из следующих четырех разделов:

— История болезни : в ней собраны наиболее важные данные пациента (имя, возраст, контактные данные, общее состояние здоровья, привычки. ..) вместе с причиной посещения консультации. — Осмотр: собирает все интересующие данные, которые появляются во время визита к стоматологу. Обследование делится на интраоральное и экстраоральное. Состояние каждого зуба отражается в одонтограмме — схематическом изображении зубов пациента, в котором зубы обозначены двумя цифрами: первая указывает на квадрант полости рта, в котором находится зуб, а вторая — на тип зуба (моляр, резец. ) — Диагноз: с информацией из двух предыдущих разделов стоматолог может поставить диагноз, который должным образом отражается в истории болезни. — План лечения : после постановки диагноза наступает время назначенного лечения (при необходимости), которое также отмечается в истории болезни. Что касается формата, то, хотя стоматологическую карту по-прежнему можно просматривать на бумаге, а также в рукописном виде, в настоящее время предпочтительнее использовать компьютерный носитель. Это известно как цифровая, электронная или компьютеризированная медицинская карта. Электронный формат имеет ряд существенных преимуществ:

Читайте по теме: Зубная паста для чувствительных десен

Позволяет избежать проблем с хранением: пародонтологические записи больше не хранятся в больших картотеках, а хранятся на компьютерах или в «облаке», где они не занимают физического пространства.

Улучшает доступ: найти электронную пародонтологическую карту любого пациента — дело нескольких секунд. Более того, если он находится в облаке, к нему можно обратиться в любое время.

Повышает безопасность: электронная история не портится и значительно снижает вероятность потери или искусственного уничтожения информации.

История болезни Один из разделов, который мы видели выше, — это история болезни, здесь собраны данные о принадлежности из предыдущей истории болезни. Далее проводится объективное обследование, в ходе которого мы подробно рассматриваем проблемы, которые могут возникнуть у пациента в полости рта или прилегающих областях, таких как губы, щеки, столбы нёба, язык, твердое и белое нёбо, дно полости рта, десны, уздечка или миндалины, а также другие области.

После этого исследования изучаются и стоматологические проблемы, на случай, если есть проблемы с кариесом или разрушенными зубами.

После исчерпывающего изучения пациента будет сделан вывод о том, нуждается ли он/она в стоматологической помощи или находится в идеальном состоянии, это будет добавлено к данным консультации и отражено в окончательном клиническом заключении.

Отчеты по анестезии и операционной очень важны, и врач и пациент должны работать вместе, чтобы не возникло никаких проблем. В данном случае речь идет о заполнении формы, в которой клиент предупреждает о возможной аллергии на материалы или лекарства, чтобы не допустить халатности в случае операции. После заполнения формы и правдивого ответа на все вопросы согласие будет подписано.

Мы хотели бы отметить, что пациент имеет право на доступ к своей стоматологической истории, с некоторыми оговорками, которые предназначены только для медицинской бригады. В противном случае вы сможете получить копию данных в клиническом отчете. С другой стороны, в случае смерти информация будет доступна только родственникам и близким пациента, если только не будет четко указано, что вы не разрешаете доступ к его личным данным.

Стоматологическая карта является единственным юридически действительным документом, поэтому в интересах обеих сторон, чтобы все было сделано максимально правильно и подробно. Важно, чтобы отношения между врачом и пациентом складывались таким образом, чтобы лечение и результаты были выгодны и пациенту, и стоматологу.

Что касается стоматологической карты, то стоматолог и врач, безусловно, могут дать вам больше информации о том, как ее составлять и вести. Не тяните с обращением к специалисту.

Уровень гигиены, курение

Начинаем обследование со сбора анамнеза: выясняем медицинские препараты, которые принимает пациент, и основные системные заболевания. Как известно пародонтит имеет две основные составляющие: местные факторы (зубные отложения, налет, нависающие края пломб/открытые контакты, способствующие большему скоплению последнего и т.д.) и системные факторы (диабет, курение, ожирение, стресс — доказанные факторы, влияющие на течение пародонтита).

Наличие у пациентов системных факторов (особенно диабета и курения), ускоряет образование карманов и убыль кости. Даже при одинаковом отношении к гигиене, пациент, не страдающий от системных факторов, будет терять кость медленнее.

Особое место занимает диабет. Пациенты с диабетом отличаются быстрым разрушением тканей пародонта, поэтому успех лечения пародонтита во многом зависит от контроля диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 7% говорит о хорошем контроле диабета. При превышении этого порога лечение пародонтита будет затрудненным. В первую очередь, стоматолог должен мотивировать пациента на лечение диабета.

Курение само по себе не вызывает пародонтит, но существенно ускоряет его течение у тех, у кого он уже есть. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день, убыль кости у курильщиков при прочих равных условиях происходит в 2-5 раз быстрее. Поэтому нередко можно видеть в кресле курящего пациента с тяжелой степенью пародонтита в возрасте 40 лет. При стаже курения 25 лет (около 1 пачки в день), состояние пародонта такого пациента по самым консервативным оценкам будет аналогично состоянию пародонта некурящего человека пациента в возрасте 65 лет.

Установление глубины карманов

Первый шаг — определение отсутствующих зубов, регистрация коронок, мостовидных протезов, имплантатов и т.д. Далее устанавливаем глубину карманов (здесь и далее, карман — зубо-десневая борозда) в 6 точках у каждого зуба:

мезиально-щечный карман,
срединно-щечный,
дистально-щечный
мезиально-небный/мезиально-язычный,
срединно-небный/срединно-язычный и
дистально-небный/дистально-язычный.

Последовательность не имеет значения, я делаю так: начинаю с щечных поверхностей 1.8 и постепенно перемещаюсь зуб за зубом на 2.8, аналогично небные карманы 2.8 — 1.8. Переходим на нижнюю челюсть: щечные карманы 3.8 — 4.8 и затем язычные от 4.8 смещаемся к 3.8. Замеры производим у каждого зуба. Замеры у проксимальных поверхностей наиболее важны, так как именно там скапливается больше всего налета и карманы являются наиболее глубокими. Давление зонда — примерно 20 граммов. Попробуйте надавить зондом под ноготь до порога наступления болевых ощущений, запомните усилие. Это и есть давление около 20 граммов.

В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и чем оно интенсивнее, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать показатели кровоточимости при зондировании ассистенту, так как слюна быстро смывает очаги кровоточимости.

Выраженное кровотечение при зондировании.

Рецессии

После определения глубины карманов записываем следует записать рецессии. Как правило, можно ограничится данными о рецессиях на щечных поверхностях зубов. Рецессии измеряем от цементо-эмалевого перехода до края десны.

При наличии кератинизированной десны, рецессия не является показанием к лечению, так как чувствительность зубов при рецессиях встречается очень редко. Большинство же рецессий бессимптомны и хирургическое закрытие таковых проводится только по эстетическим показаниям (“верхняя эстетическая шестерка”).

Если же рецессии сопровождаются слизисто-десневыми дефектами (отсутствие прикрепленной десны), то показания к хирургическому вмешательству и увеличению количества прикрепленной десны и/или закрытия рецессии расширяются, особенно у пациентов, плохо соблюдающих гигиену зубов и тех, у кого такая ситуация наблюдается в переднем отделе нч.

Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленной десны (muco-ginigval defect)

На зубах со значительными рецессиями определяется наличие слизисто-десневых дефектов (mucogingival defects) — отсутствие прикрепленной десны. В переднем отделе нижней челюсти такие дефекты могут воспаляться, поэтому свободный десневой трансплантат (СДТ) или соединительно-тканный трансплантат (ССТ) для увеличения прикрепленной десны и/или закрытия рецессии будет показан на ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ этапах пародонтологического лечения.

Что такое пародонтологический статус?

Определение пародонтологического статуса — это процедура, которую проводят пародонтолог (первичный статус) и гигиенист (повторный статус). Пародонтологический статус определяется уже ПОСЛЕ лечения зубов.
Будет целый комплекс обследований и диагностики зубочелюстной системы. В итоге вы получите информацию (в виде схемы):

о здоровье и состоянии десен, костной ткани и связок, окружающих каждый зуб
о локализации налета на каждом зубе, его количестве (не только в наддесневой части, но и в поддесневом пространстве)
степени кровоточивости десны
об участках десен, где нужно улучшить домашний уход
о наличии\отсутствии патологических карманов
какие вам нужны индивидуальные средства гигиены, учитывая ваши особенности.

Наши пародонтологи пользуются программой PerioChat, в которой графически отражаются все произошедшие изменения в костной ткани и мягких тканях. На основании этой сводной таблицы доктор-пародонтолог подберет индивидуальную схему лечения десен.

Подвижность

Подвижность зубов — очень важный показатель, который имеет значение для определения прогноза. Степени подвижности:

0 степень — естественная физиологическая подвижность;
I степень — подвижность менее 1 мм в щечно-язычном направлении;
II степень — все вариации между I и III степенью;
III степень — к язычно-щечной подвижности добавляется подвижность в апико-корональном направлении (зуб можно придавить вертикально в лунке).

Определение степени подвижности зуба с помощью рукоятки зонда и пальца.

Подвижность определяем легкими пошатывающими движениями пальцев и рукояткой зонда или рукоятками зонда и зеркала.

Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах, проникающих в зону фуркации, там будет постоянно скапливаться налет. Добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому результаты замеров, произведённых разными врачами у одного и того же пациента, могут разниться. По этой причине определение вовлечения фуркаций мы не описываем: точность получаемых данных недостаточна.

Рентген—диагностика

Прицельные снимки всей полости рта — оптимальный способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести.

Заключительным этапом обследования является рентген-диагностика. Золотой стандарт — прицельные и прикусные снимки всей полости рта (full mouth x-rays). Опытный ассистент стоматолога тратит на эту процедуру около 15 минут. Ортопантомограмма — приемлемый выбор, но она дает много искажений и не может точно показать убыль кости.

Убыль кости и поддесневые зубные отложения между 1.6 и 1.7

Потеря 70% костной поддержки у центральных нижних резцов. Рентгенологически-видимый зубной камень.

Периимплантит.

Вертикальные дефекты мезиально от моляров и вовлечение фуркации 3-го класса на обоих.

Расширение периодонтальной щели зуба 2.2 вследствие окклюзионной травмы

КТ не является оптимальным методом рентген-диагностики пародонтологического пациента, так как дает слишком много ненужной информации. Кроме того, “пробежаться” по срезам каждого зуба — роскошь, которую может позволить себе редкий стоматолог с полной записью.

Следует заметить, что прикусные снимки также являются стандартом определения кариеса проксимальных поверхностей задних зубов. На данный момент, не существует лучшего способа выявления раннего проксимального кариеса. Кариес проксимальных поверхностей — самая распространенная форма кариеса, которая часто характеризуется бессимптомным течением.

Рентген-диагностика проксимального кариеса

В общем и целом, прицельные и прикусные снимки всей полости рта являются оптимальной, недорогой и доступной формой рентген-диагностики любого нового пациента, вне зависимости от состояния его пародонта. Проведение такой рентген-диагностики существенно загрузит как терапевтов, так и гигиенистов и/или пародонтологов вашей клиники. Самое главное: как кариес, так и пародонтит будут диагностироваться на более ранних этапах.

Позиционер для ускорения получения снимков ассистентом.
Также позволяет ассистенту находится вдали от источника излучения и тем самым снизить дозу облучения.

Заполнение медицинской карты стоматологического больного при лечении хронического пародонтита

ПРИМЕР 2
Жалобы
. Боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Анамнез

. Боль и кровоточивость десны беспокоят в течение дней, месяцев . Подвижность появилась
указать когда
. Ранее было проведено лечение (
если проводилось, указать какое
).

Объективно. Мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов______. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов выделяется гнойный экссудат. Индекс Мюлемана______. Индекс Силнес — Лоэ______. Ширина прикрепленной десны достаточная/недостаточная

. Прикрепление уздечек губ, языка______. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области______. Прикус______. Определяются аномалии положения зубов______, тремы, диастемы. Глубина пародонтальных карманов до 6 мм, рецессия десны______мм, подвижность зубов______(см. Пародонтограмму). Нависающие края коронок/пломб в области зубов______. Супраконтакты в области зубов______. Рентгенологически определяется резорбция костной ткани до 1/2 длины корня.

Диагноз

. Хронический локализованный пародонтит К05.30) легкой степени тяжести в области зубов______.

Лечение. Первое посещение

Обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Второе посещение

Под вид анестезии

анестезией
название, концентрация, доза
проведен кюретаж пародонтальных карманов (в том числе удалены поддесневые зубные отложения, заполированы поверхности корней) в области зубов______, медикаментозная обработка раствором антисептика
название, концентрация, доза
.

Третье посещение (от одного до нескольких)

Контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена некачественных пломб на зубах______.

Следующие посещения

Операции по коррекции мягких тканей преддверия рта и десны указать методику хирургического вмешательства

.
Следующие посещения
Через 6 недель повторное пародонтологическое обследование. В случае сохранения пародонтальных карманов проведена лоскутная операция в области зубов______с предварительным временным шинированием подвижных зубов указать методику и используемый материал

. Под
вид анестезии
анестезией название, концентрация, доза проведен разрез по десневому краю, откинут слизисто-надкостничный лоскут, удалены грануляции, эпителий внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута, поддесневые зубные отложения, инфицированный цемент, заполированы поверхности корней. Рана обработана раствором антисептика
название, концентрация, доза
.

В костный дефект введен остеопластический материал название

. Лоскут уложен на место и фиксирован шовным материалом
(название и номер)
.

Следующее посещение

Снятие швов.

Рекомендации

Использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором название, концентрация, доза в течение______дней. Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3 раза в год.