Повреждение нижнечелюстного нерва при имплантации зуба

А. В. Кузинк. м. н., врач — стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ (Москва)

В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита. Довольно часто пациента направляют на удаление интактных ретинированных зубов по ортодонтическим показаниям. Клиническими симптомами при этом служит: тесное положение зубов “симптом букета”, дефицит места в ретромолярной ямке для полноценного прорезывания третьего моляра, отсутствие динамики в ортодонтическом перемещении зубов, рецидив патологии прикуса после ортодонтического лечения.

Как правило, такие зубы находятся внутри альвеолярной части и тела нижней челюсти под различным углом к впереди стоящему второму маляру. В большинстве случаев наблюдают близкое взаиморасположение корней ретинированного моляра и нижнечелюстного канала. В некоторых случаях существует риск ятрогенного травмирования сосудисто-нервного пучка при вывихивании корней зуба. Нарушение целостности канала и травма нерва ведет за собой стойкое расстройство чувствительности нижней губы, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Внешне, мимика лица и линия улыбки не деформируется, однако постоянно чувство “онемения” половины подбородка и нижней губы со стороны удаленного зуба причиняет значительный дискомфорт пациенту.

Вероятность возникновения

Нижнечелюстной нервный пучок является фрагментом тройничного нерва. Он обеспечивает чувствительность внутриротовых и лицевых тканей, отвечает за сокращение мышц лица и зубочелюстного аппарата. Пучок состоит из двигательных и чувствительных волокон и ядер.

Нижний альвеолярный нерв (НАН) расположен в нижней челюсти и является одним из трех окончаний тройничного нерва. НАН граничит с корневой системой нижнечелюстной дуги. В связи с этим имеется высокий риск его повреждения при проведении стоматологического лечения.

Статистика повреждений нервов особенно высока в тот период, когда стоматологические операции проводились без применения современных технологий.

По последним данным частота случаев повреждения нерва при дентальной имплантации не превышает 3%. Из этого числа только 1,7% заканчиваются постоянной невропатией.

По мнению некоторых дантистов, указанные данные занижены, и процент повреждения НАН достигает 30%. В любом случае этому вопросу следует уделять достаточно внимания.

Причины невралгии тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва возникает в силу разных причин, среди которых часто встречаются следующие:

• Компрессия (сдавливание) тройничного нерва сосудами или новообразованиями.
• Патологии нервной системы (рассеянный склероз, менингит).
• Нарушение прикуса.
• Воспалительные патологии носовых пазух.
• Травмы.
• Переохлаждение.
• Вирусные или бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.

Поражение тройничного нерва после удаления зуба

Выделяют и невралгию тройничного нерва одонтогенного происхождения. В данном случае патология вызвана заболеваниями зубов, челюстей или ротовой полости. Иногда такие осложнения возникают после удаления зубов.

Заподозрить поражение лицевого нерва после удаления зуба можно в случае возникновения болевых ощущений в области глаз, височной зоны или носа. При этом триггером болевых ощущений выступают безобидные процедуры или явления, например, порыв ветра или чистка зубов.

Важно! Не бойтесь удалять зубы, когда это необходимо по медицинским показаниям. Поражение лицевого нерва при удалении зубов возникают крайне редко. А вот осложнения при отсутствии должного лечения зубов возникают намного чаще. Поэтому здесь важно довериться опытному врачу, с которым вероятность развития осложнений сводится к минимуму.

Выделяют две главные причины, по которым происходит поражение тройничного нерва на фоне удаления зуба:

1. Диагностическая ошибка. Иногда невралгия настолько удачно маскируется под зубную боль, что врач ставит ошибочный диагноз. Вместо лечения невралгии тройничного нерва, больному лечат или удаляют зуб. При этом болевые ощущения усиливаются.
2. Сложности в стоматологическом лечении. Иногда при лечении тяжелых стадий пульпита часто травмируется нерв, из-за чего возникают невралгические симптомы.

Осложнение после имплантации

Среди осложнений, встречающихся в имплантологической стоматологии, является и поражение тройничного нерва. При этом нервные волокна поражаются механически (в ходе проведение процедуры), в силу воспалительного процесса или на фоне инфекционного осложнения.

Поражение тройничного нерва при имплантации могут возникнуть на разных этапах процедуры, начиная с анестезии. Тщательная диагностика с применением компьютерной томографии, а также хирургические шаблоны позволят минимизировать риски осложнений в имплантологии.

Осложнения со стороны тройничного нерва возникают и при неправильно подобранном имплантате, когда возрастает риск травматизации нервных волокон. Усиленное давление на имплантат при установке также чревато поражением тройничного нерва.

Важно! Согласно статистическим данным, вероятность осложнений со стороны тройничного нерва при имплантации составляет меньше 3%. В Центре Израильской Стоматологии этот показатель еще меньше. В данном случае минимизировать вероятность осложнений позволяет опытная команда врачей и тщательная подготовка к процедуре имплантации. Поэтому нашим пациентам незачем беспокоится о последствиях.

Первые симптомы

Клинические признаки поражения нижнечелюстного нерва выражается в дискомфорте в области иннервации: зона ментального отверстия, нижняя губа, оболочка десен и щек до границ II моляра.

Патология выражается:

• Парестезией – изменение чувствительности (нет болезненных ощущений при уколе и т.д.).
• Дизестезией – изменение чувствительности, приносящее дискомфорт (боль, «мурашки»).
• Анестезией – утрата чувствительности в полном объеме.

При экстракции зубов мудрости чаще повреждается язычный нерв (до 2,1%). При имплантации повреждение этого нерва встречается реже и проявляется признаками:

• повышенное слюнотечение;
• дефекты речи;
• непроизвольное прикусывание языка;
• проблемы с глотанием;
• утрата или изменение вкуса;
• ощущение жжения языка;
• онемение слизистой оболочки языка и десен.

До 90% повреждений язычного нерва самостоятельно излечиваются через 7-10 недель после появления.

Классификация проявлений

По классификации Седдона повреждения тройничного нерва бывают нескольких видов:

• Невропраксия. Повреждения обратимого характера. Оболочка нервных волокон не страдает. Отсутствует дегенерация. Чувствительность возвращается через несколько недель после лечения.
• Аксонотмезис. Требует длительной терапии сроком до полугода. Происходит повреждение волокон, развивается дегенерация. Поражение обратимое.
• Невротмезис. Затрагиваются нервные структуры, волокна и соединительные оболочки. Образуются рубцы. Патологический процесс необратим. Требуется оперативное вмешательство.

По классификации ВОЗ выделяют пять категорий поражения НАН:

• компрессия или травматическое повреждение;
• отек;
• разрыв;
• окончательный разрыв;
• посттравматический фиброз.

Оценка сложности клинической ситуации

Для диагностики неврологических патологий проводятся два метода исследования:

1. Механоцептивные. Регистрируют ответ тканей на механическое действие и стимуляцию.

• Двухточковое раздражение.
• Тест кисточкой.

1. Ноцицептивный. Определяют восприятие боли.

• При помощи булавки.
• Температурный тест.

Определить дефицит вкуса можно при помощи ватного диска с сахаром или солью.

Исследования проводятся одновременно на пораженной и здоровой стороне челюстно-лицевого аппарата.

Симптоматика документируется. Зоны нейросенсорного дефицита измеряются с точностью до 1 мм.

Концепция терапии

Врачебные тактики при появлении боли и дискомфорта:

• Наблюдение за пациентом и отслеживание динамики состояния в течение определенного времени.
• Медикаментозная терапия. Применение обезболивающих препаратов, блокаторов водородной помпы, глюкокортикостероидов и других средств.
• Удаление или выкручивание стержня на несколько оборотов. Проводится в течение суток после вживления. Критический период лечения – три месяца. Именно в этот срок должно наступить улучшение.
• Проведение микрохирургической операции.

Не предусмотрено строгих протоколов лечения. Врач подбирает оптимальный вариант исходя из практического опыта и знаний.

Принято считать, что клинический результат от операции достигается только при ее проведении в течение года после имплантации.

Хирургическое лечение

Показания к проведению операции:

• Подтвержденное поражение нерва.
• Стойкое нарушение чувствительности в течение трех месяцев.
• Боль из-за защемления нерва.

Результат оперативного вмешательства зависит от определенных факторов:

• Срока прошедшего от повреждения до операции.
• Типа и выраженности проявлений.
• Особенностей кровоснабжения в патологической зоне.
• Правильного выбора и подготовки стержня.
• Общего состояния здоровья пациента.
• Возраста.
• Наличия зон натяжения.
• Опыта и практических навыков хирурга.

Ключевое значение имеет скорость постановки диагноза. Особенно при незначительных повреждениях. Позднее диагностирование грозит формированием туннельного синдрома.

Посттравматическое повреждение сенсорного нерва. Терминология.

Ассоциация по изучению боли стандартизировала номенклатурную систему, которая определяет наиболее часто используемые невросенсорные описательные термины Classification of Chronic Pain, Second Edition: International Association for the Study of Pain Task Force on Taxonomy, ed.: H Merskey and N. Bogduk. IASP Press IASP Council in Kyoto, November 29-30-2007.

1. Парестезия — не болезненное измененное ощущение. Может описываться пациентами как мурашки, легкое ощущение жжения или покалывания. НОВЫЕ ощущения — растягивание, тянущие ощущения.
2. Дизестезия — извращенные ощущения. Аномальные, иногда неприятные ощущения, испытываемые человеком с частичным повреждением чувствительных нервных волокон во время прикосновения к коже. — Неприятное ненормальное ощущение, спонтанное или спровоцированное. Примечание: дизестезия — это не боль, когда больно и не парестезия. Особые случаи дизестезии — гипералгезия и аллодиния. Дизестезия всегда должна быть неприятной, а парестезия не должна быть неприятной, хотя признается, что граница может создавать определенные трудности, когда речь идет о том, приятные или неприятные эти ощущения. Всегда следует указать, являются ли ощущения спонтанными или спровоцированными.
3. Невропатическая боль (IASP) — боль, вызванная поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы.
4. Невропатия (IASP) — нарушение функции или патологическое изменение в нерве: в одном нерве — мононейропатия; в нескольких нервах — мононейропатический мультиплекс; если диффузная и двусторонняя — полинейропатия. Примечание: Неврит является особым случаем нейропатии и в настоящее время термин предназначен для воспалительных процессов, влияющих на нервы. — чувствительный (прикосновение, тепло, боль) — двигательный (движение).
5. Аллодиния — боль от непагубных стимулов (боль при лёгком прикосновении / на холоде / в жару). Появление боли в ответ на стимул, который у здоровых людей ее не вызывает. Термическая аллодиния, особенно холодовая аллодиния — особенность экстраорального дерматома у пациентов с IANIs. Некоторые пациенты сообщают о сниженной вкусовой и тепловой чувствительности. Извращение чувствительности характеризуется повышенным порогом чувствительности и увеличенной длительностью восприятия, отсутствием точной локализации ощущений имеющих неприятный характер, склонностью к иррадиации. Боль продолжается при удалении стимула.
6. Гипералгезия — повышенная чувствительность к болевым раздражителям
7. Анестезия — онемение
8. Гиперестезия и Гипостезия — это термины, которые часто используются для описания изменений чувствительности в большую или меньшую сторону соответственно.

Рис. 5 Анатомия II (верхнечелюстной) и III (нижнечелюстной) веток тройничного нерва. Важно заметить, что ветви верхнего альвеолярного нерва ретроградно «вливаются» в подглазничный нерв, что объясняет симптоматику отека и боли подглазничной области при повреждении верхнего зубного сплетения.

Посттравматическая сенсорная невропатия – это боль, развивающаяся после медицинского вмешательства (операция, лечение, анестезия), минимальной продолжительностью 2 месяца при этом исключены другие причины боли (инфекция, стойкая малигнизация, неправильное диагностирование и др.), также должна быть исключена предоперационная боль от других причин.

Важно добавить, что невропатическая область не обязательно должна четко указываться пациентом, однако около 80% пациентов могут локализовать и указать на невропатический участок.

ЗДЕСЬ можно больше прочитать о частоте «фантомной зубной боли» (атипичная одонтальгия) после эндодонтического лечения, которая классифицируется как стойкая дентоальвеолярная боль (persistent dentoalveolar pain PDAP тип 2) и встречается до 3% случаев.

Срочно обратиться к врачу необходимо, если:

• боль уси­ли­ва­ет­ся или сохра­ня­ет­ся более 24 часов;
• кро­во­те­че­ние из лун­ки уси­ли­ва­ет­ся или сохра­ня­ет­ся более 12 часов;
• поте­ря­ны один или несколь­ко нало­жен­ных вра­чом швов;
• появил­ся гни­лост­ный запах изо рта;
• труд­но или боль­но откры­вать рот;
• повы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры тела зна­чи­тель­но (более 39 гра­ду­сов Цель­сия) или сохра­ня­ет­ся более 24 часов;
• отек уве­ли­чи­ва­ет­ся или сохра­ня­ет­ся более 3 дней;
• воз­ник­ла подвиж­ность сосед­них зубов.

Наши кон­так­ты

Наверх Содержание

• Как удаляют зуб
• Удаление зуба мудрости

• Удаление корня
• Рекомендации после удаления

В стоматологии существуют конкретные показания, объясняющие зачем удалять зуб, главное из которых — предотвратить развитие воспаления, утраты соседних зубов и общего заражения организма. Если у вас обнаружены следующие состояния, врач порекомендует операцию экстракции:

• полное разрушение коронковой части и корня;
• перелом коронки;
• запущенный пульпит;
• тяжелое поражение парадонта;
• подвижность 3 и 4 степени;
• гнойные процессы (флюс, образование кисты на верхушке корня);
• неправильно расположение, что ведет к травмированию щеки или языка;
• исправление прикуса, когда один элемент мешает другим, в том числе перед установкой брекет-систем.

Окончательное решение о том, нужно ли удалять зуб, принимает врач после осмотра и рентген-диагностики. Если есть возможность восстановления, стоматолог обязательно будет ее использовать, т. к. зубосохраняющий подход лежит в основе стоматологического лечения.

Часто вопрос о том, удалять или лечить зуб, возникает у беременных женщин, так как оперативное вмешательство в этот период крайне неблагоприятным образом сказывается на развитии и здоровье плода. Врачи предпочитают симптоматическое лечение, облегчающее состояние и позволяющее оттянуть время до родов. Удалять зуб во время грудного вскармливания не опасно, и операция не несет рисков.

Экстракцию не проводят при наличии противопоказаний:

• острые инфекционные заболевания;
• плохое самочувствие;
• состояние опьянения;
• психические расстройства;
• воспалительные заболевания полости рта и др.

При наличии хронических заболеваний и болезней, требующих особого отношения, уточните у лечащего врача, можно ли удалять зуб в вашем случае. Стоматолог должен владеть информацией о возможных рисках и предпринять все меры к их предотвращению.

Сколько может болеть десна после удаления зуба?

Сильная боль, мешающая нормальной жизнедеятельности, длится не более 3 суток с момента проведения хирургической манипуляции. До 7 дней потребуется, чтобы неприятные ощущения исчезли полностью. При сложном удалении этот срок увеличивается до 2 недель.

Если в период реабилитации Вы ощущаете пульсацию в лунке, кровоточивость, неприятный запах изо рта, то необходимо как можно скорее обратиться к хирургу клиники «Церекон», т.к. все эти признаки сигнализируют о развитии воспаления.

Чего нельзя делать в период заживления?

• Бывает, что после удаления зуба врач накладывает швы — их ни в коем случае нельзя задевать щёткой первую неделю или даже две после операции.
• Запрещается полоскать рот в первый день после операции.
• Категорически противопоказано создавать во рту повышенное давление — при сосании из трубочек, отсасывании секрета из раны и проч. Это может быстро возобновить сильное кровотечение.
• После первых двух недель можно чистить зубы мягкой щёткой, не задевая лунку.
• В первые дни можно есть только мягкую или полужидкую пищу, а позже нельзя жевать на той стороне, где был удалён зуб.
• Не прикасайтесь к лунке языком.
• Курение на первые три дня заживления лучше прекратить, по возможности. Кроме того, нельзя употреблять спирт и спиртосодержащие настойки лекарственных растений для полоскания рта.

Как удаляют зуб

В стоматологии применяются два способа экстракции: простой и сложный. Их выбор зависит от того, какие зубы удаляют, — премоляры и моляры с запутанными разветвленными корнями удаляют сложным методом. Такие элементы вытащить целиком очень сложно за счет того, что лунка зуба пронизана удерживающими связками и альвеолярными отростками. Ошибки во время процедуры или недостаточный опыт специалиста ведут к серьезным осложнениям. Поэтому даже несмотря на острое состояние, всегда узнавайте заранее, где можно удалить зуб у хорошего врача с положительными рекомендациями.

Факторы, усложняющие проведение операции:

• полное разрушение коронковой части;
• высокая хрупкость;
• острые воспалительные заболевания;
• непрорезавшиеся или находящиеся в неправильном положении зубы мудрости.

Технология процедуры зависит от того, какие зубы удаляют. В некоторых случаях проводится разрез тканей и наложение швов.

Врачи, оказывающие данную услугу

Удаление зуба — чрезвычайно болезненное мероприятие, вызывающее сильный стресс у большинства людей. Когда операция уже проведена можно вздохнуть свободнее — осталось только соблюдать довольно простые рекомендации в период выздоровления. После удаления зуба во рту некоторое время держится отечная и резко болезненная рана, которая мешает приёму пищи. Сроки её заживления зависят от общего состояния организма, но средним периодом считается 2-3 недели. Если был удалёноднокорневый зуб — лунка заживает около 16 дней, а если многокорневый — около 22 суток. Кроме того, протяжённость послеоперационного периода зависит ещё от нескольких факторов, например, молодой организм залечивает такие повреждения быстрее.

Способы снять боль и воспаление

Наиболее безопасный и действенный способ уменьшить боль и отечность, возникшие после вырывания зуба – это приложить к щеке холодный компресс. Если данная мера не принесла должного эффекта, то рекомендуется принимать анальгетики: анальгин, ибупрофен, кетанол, диклофенак и т.п. Режим дозирования препаратов указан в инструкциях к ним.

После сложных экстракций пациентам дополнительно прописывают антибиотики, так как в этих случаях велика вероятность развития гнойных и воспалительных процессов.

Важная информация! Категорически запрещено полоскать рот в течение 7 дней после удаления жевательного органа. Эта манипуляция приводит к вымыванию кровяного сгустка из лунки.

Удаление зуба мудрости

Зубы мудрости считаются полноценными элементами ротовой полости. Они участвуют в пережевывании пищи (если расположены друг над другом и имеют контакт), могут выступать опорой для мостовидных и съемных протезов в дальнейшем. Существуют конкретные показания для проведения экстракции в их случае. По этой причине решение о том, нужно ли удалять зубы мудрости, принимает только лечащий врач.

Самая частая проблема с восьмыми зубами — их рост. Лишь у некоторых зубы формируются и вырастают полностью без осложнений, но нередко эти процессы сопровождаются рядом сложностей:

• полуретинированные или ретинированные элементы, которые сформировались в костной ткани, но не прорезались или прорезались лишь частично. Их положение может быть вертикальным, горизонтальным и корнями наружу. Из-за этого страдают соседние элементы, появляется постоянная боль;
• нарушение положения (дистопия). Так как зубы мудрости прорезаются без предшественников (молочных зубов), а челюстная кость уже сформирована и не развивается, положение элементов часто бывает неправильным. Они травмируют слизистую, перекрывают другие коронки, давят на соседей. Это ведет к воспалениям. Врач определяет, можно ли восстановить положение с помощью ортодонтического лечения или лучше удалить зуб мудрости;
• появление десневого капюшона. При медленном прорезывании через слизистую формируется участок, в котором скапливаются бактерии и остатки пищи, которые сложно почистить. Это ведет к острому воспалению, которое может провоцировать появление гноя;
• разрушение, кариес. Элементы могут появляться сразу недоразвитыми с кариозным поражением.

Удалять ли зубы мудрости или нет врач определяет на основании жалоб и клинической картины. Проблемы даже с одним-двумя зубами мешают нормальному функционированию всей зубочелюстной системы. Появляется боль при открытии рта и жевании. Может даже меняться прикус и положение резцов.

То, как удаляют зуб мудрости, зависит, как и в случае с постоянными элементами, от состояния зубочелюстной системы. При отсутствии противопоказаний манипуляция проводится обычными щипцами.

Уход за ротовой полостью после удаления зуба

В первые две недели лучше вообще не чистить зубы с помощью щётки, так как это может возобновить кровотечение и сорвать весь процесс заживления. Вместо щётки можно для очистки полоскать рот горячей водой и очищать зубы пальцем до характерного скрипа. Обязательно нужно после этого полоскать рот специальными дезинфицирующими растворами, которые пропишет врач. Следует иметь в виду, что частое (больше трёх раз в день) полоскание рта только замедляет процесс выздоровления.

Если зуб удалялся во время острой стадии воспалительного процесса, то заживление лунки проходит дольше и намного болезненнее. В этом случае врач может назначить приём внутрь или местное использование противовоспалительных препаратов. Антибиотики для полоскания рта следует периодически чередовать, во избежание привыкания бактерий к конкретному препарату. Хороший действует смазывание лунки соком лекарственного растения каланхоэ — оно даёт очень сильный обезболивающий и заживляющий эффект — часто рана затягивается за несколько суток. Для повышения биологической активности, сорванный лист каланхоэ можно подержать 5 дней на нижней полке холодильника, не допуская замерзания.