Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве

В нижнечелюстной нерв

(
V3
) является крупнейшим из трех подразделений тройничный нерв, пятый черепной нерв (CN V).

Структура

Большой чувствительный корешок выходит из боковой части тройничный узел и выходит из полость черепа сквозь овальное отверстие. Портио минор, малый моторный корень тройничный нерв, проходит под ганглием тройничного нерва и через овальное отверстие соединиться с сенсорным корнем за пределами череп.[1]

Нижнечелюстной нерв сразу проходит между тензор Veli palatini, который является медиальным, и боковой крыловидный, который является боковым и дает менингеальная ветвь (нервный шип) и нерв к медиальному крыловидному отростку с медиальной стороны. Затем нерв делится на небольшой передний и большой задний ствол.

Передний отдел дает ветви к трем основным жевательные мышцы и щечная ветвь который чувствителен к щеке. Задний отдел выделяет три основные сенсорные ветви: аурикулотемпоральный, языковой и нижнеальвеолярный нервы и двигательные волокна для питания подъязычный и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

ветви

Нижнечелюстной нерв отдает следующие ветви:

• От основного ствола нерва (до разделения) мышечные ветви, которые являются эфферентными нервами для медиальный крыловидный, тензор барабанной перепонки, и тензор Veli palatini мышцы (моторные)[2]
• менингеальная ветвь (сенсорный нерв)

Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве

Мандибулярная анестезия, как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти, известна еще с конца девятнадцатого века. Сам принцип ее проведения остался неизменен, однако техника проведения претерпела ряд изменений.

Так классическая мандибулярная анестезия проводится в область нижнечелюстного отверстия (метод Halsted, 1885; Fischer, 1911; Егоров). Более современными стали «высокие» методы блокады нижнего лучкового нерва, в ходе проведения которых депо анестетика создается в области торуса нижней челюсти (Вайсбрем, 1940), вырезки нижней челюсти при закрытом рте пациента (Визирани, 1960, — Акинози, 1977), суставного отростка нижней челюсти (Гоу — Гейтс, 1973). Такое разнообразие методов заставляет задуматься над тем, что существует проблема в проведении местного проводникового обезболивания зубов нижней челюсти. По данным ряда исследователей, мандибулярная анестезия неэффективна в 10—15 % случаев [12].

Одной из причин ее неэффективности являются анатомические вариации строения нижнечелюстного нерва и каналов [13].

Существуют исследования, подтверждающие, что мандибулярная анестезия в большинстве случаев неэффективна при наличии у пациента двойного нижнечелюстного канала. Отмечено, что после ее проведения у данной группы пациентов болевая чувствительность тканей зуба сохраняется, в то же время имеется чувство онемения нижней губы и подбородка с соответствующей стороны обезболивания [7, 8, 12, 13, 16, 17].

Анатомия нижнего луночкового нерва

Нижнечелюстной нерв является продолжением третьей ветви тройничного нерва, располагается в толще нижней челюсти на протяжении от нижнечелюстного до подбородочного отверстий. По данным ряда авторов, нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении формирует три магистральные ветви: это ретромолярная ветвь, молярная ветвь, резцовая ветвь [1—3]. На всем своем протяжении нижнечелюстной нерв может идти одним магистральным пучком, однако может разделяться на две [4] и даже три ветви [5].

По распространенности двойной нижний луночковый канал встречается менее чем у 1 % населения. Так, по данным Grover P. S. и Lorton L., при изучении 5000 ортопантомограмм в 4 случаях наблюдался двойной нижний луночковый канал (0,08 %) [7]. По данным других авторов, при исследовании 6000 ОПТГ выявлены двойные нижнечелюстные каналы в 57 случаях (0,95 %) [6].

Классификация двойных нижнечелюстных каналов

Изучив 3612 ОПТГ, Notje и соавт. выявили следующие вариации строения двойного нижнечелюстного канала: тип 1 — два канала, которые начинаются через единое отверстие; тип 2 — ответвление малого канала на уровне второго и третьего моляра; тип 3 — два канала начинаются из разных отверстий, но объединяются на уровне моляров [6]. Heasman предложил классификацию положения канала по отношению к корням зубов: 67,7 % — тип 3 (среднее), 15,6 % — тип 2 (высокое), 5,2 % (низкое), тип 4 (смешанный) — 11,5 % [8].

Наиболее известной считается классификация двойных каналов нижней челюсти Langlais (рис. 1): тип 1 — бифуркация на уровне третьего моляра (0,367 %), тип 2 (0,517 %) — бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, тип 3 — смешанный (0,03333 %): с одной стороны тип 1, с другой — тип 2, тип 4 (0,03333 %) — два канала, которые начинаются разными отверстиями [9].

Рис. 1. Классификация двойных нижнечелюстных каналов по Langlais.

Формирование двойного канала

Безусловно, двойной луночковый нерв — это анатомическая вариация в строении челюстей, которая формируется еще в пренатальном периоде развития. Johansson и соавт. обнаружили, что развитие нижнечелюстного нерва проходит из трех независимых каналов, которые затем объединяются в один канал. [10]. Chaves и соавт., изучая препараты челюстей детей пренатального периода, обнаружили, что нижнечелюстной канал разделен на три самостоятельных магистрали, осуществляющих иннервацию определенной группы зубов. Так, первый канал подходит к зачаткам резцов и клыков, второй — к премолярам, третий — к молярам нижней челюсти. Этот факт во многом объясняет, почему при первичной адентии поражение затрагивает определенную группу зубов, с каждой стороны нижней челюсти [11].

В ходе развития нижней челюсти интрамембранозной оссификации три независимых канала с нервными стволами объединяются в канал с одноименным нервом. В настоящее время нет единого мнения о причине формирования двойного нижнечелюстного канала. Однако можно предположить, что изменения в минерализации челюстей на этапах развития ребенка могут препятствовать сближению магистральных ветвей нижнечелюстного нерва, что ведет к развитию нескольких независимых каналов.

Тактика местного обезболивания при двойном нижнем луночковом нерве

Перед началом стоматологического лечения необходимо провести дополнительное рентгенологическое обследование, например ортопантомографию. Она позволяет оценить положение нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной поверхности моляров, количество каналов, их топографию по Langlais.

Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози) Конечно, нецелесообразно делать ОПТГ каждому пациенту перед мандибулярной анестезией, однако стоит задуматья о ее проведении в тех случаях, когда пациент сам жалуется на «неэффективность» обезболивания при лечении у стоматолога. Можно с уверенностью заявить, что существует группа пациентов с неблагоприятным анамнезом в отношении местного обезболивания, которым действительно показана рентгенологическая диагностика вплоть до компьютерной томографии для выявления причин неэффективности местного обезболивания.

Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози). Они обеспечивают создание депо анестетика выше нижнечелюстного отверстия, тем самым решая вопрос об аномалии его положения при двойном нижнечелюстном канале.

Если врач отдал предпочтение проведению классической мандибулярной анестезии, следует оценить ее эффективность в среднем через 10 минут. Если пациент отмечает чувство онемения подбородка, но анестезии пульпы нет, депо анестетика создано правильно и нет необходимости в проведении повторной мандибулярной анестезии. Повторно мандибулярная анестезия должна проводиться по «высокому» типу и только при отсутствии у пациента чувства онемения подбородка и нижней губы. В качестве дополнительного метода обезболивания рекомендуется проводить интралигаментарную или внутрикостную анестезии, которые гарантированно приведут к анестезии конкретного зуба.

Клинический случай

Пациент В., 1982 г. р., обратился с жалобами на периодические боли в зубе 37. Объективно: 38 — прорезался частично с мезиоангулярным положением. DS: Дистопия 38. В ходе обследования была проведена ОПТГ, на которой определялся двойной нижнечелюстной канал, предположительно, начинающийся одним нижнечелюстным отверстием, далее идущий разобщенно на всем протяжении ветви и тела нижней челюсти и заканчивающийся двумя отверстиями (тип 2 по Langlais) (рис. 2, 3). Пациенту рекомендовано удаление 38. Из анамнеза было выяснено, что во время предыдущих стоматологических вмешательств нередко возникали проблемы с обезболиванием.

Для операции удаления зуба 38 была проведена мандибулярная анестезия методом пальпации (1.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE) и щечная инфильтрационная анестезия (0.5 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE). Через 5 минут после анестезии пациент определял чувство онемения края нижней губы слева. При создании операционного доступа и частичном одонтопрепарировании 38 пациент испытывал боль. В качестве дополнительного обезболивания проведена интралигаментарная анестезия (0.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE), зуб удален безболезненно.

Обсуждение

В данном клиническом примере пациенту проводилось стандартное обезболивание, применяемое для удаления зубов нижней челюсти. Однако в данном случае не отмечалось полноценного обезболивания пульпы 38. Авторы статьи предполагают, что эта проблема связана с наличием у пациента двойного нижнечелюстного канала. Двойной нижнечелюстной канал содержит как нервы, так и сосуды, ответственные за кровоснабжение нижней челюсти [6].

Считается, что основной канал, который открывается на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв. Дополнительный канал, имеющий меньший диаметр, в большинстве случаев начинается от основного нижнечелюстного отверстия. Встречаются двойные нижнечелюстные каналы, которые начинаются двумя независимыми отверстиями, при этом дополнительное отверстие может располагаться как выше основного, ближе к основанию суставного отростка, так и ниже основного, в дистальном отделе ветви челюсти.

Основной канал, открывающийся на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв По данным литературы, дополнительный канал нижней челюсти может содержать ветви челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus), который наиболее близок в топографо-анатомическом отношении к нижнечелюстному нерву. Челюстно-подъязычный нерв не поддается обезболиванию в ходе проведения стандартной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик не может диффундировать через клиновидно-челюстную связку, через которую проходит челюстно-подъязычный нерв [14].

По данным Wilson, это объясняется тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнечелюстного на 14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия, т. е. эта зона может находиться вне зоны действия раствора местного анестетика [15]. Lew и соавт. описали клинический случай неэффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти у пациента с двойным нижнечелюстным каналом [13], DeSantis и соавт. описали схожий случай [17], в настоящей статье авторы также столкнулись с данной проблемой. В то же время есть данные об эффективности мандибулярной анестезии у пациентов с двойным нижнечелюстным каналом [16].

Заключение

Двойной нижнечелюстной канал может быть причиной неэффективности мандибулярной анестезии. Во многом это обусловлено дислокацией дополнительного нижнечелюстного отверстия, иннервацией зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва. Дополнительная рентгенологическая диагностика (ОПТГ, КТ) позволяет выяснить причину неэффективности обезболивания нижней челюсти. При выявлении двойных нижнечелюстных каналов по рентгеновскому снимку можно определить их топографию, выбрать методику проводникового обезболивания и планируемое место создания депо местного анестетика.

ЛИТЕРАТУРА

1. Oikarinen VJ. The inferior alveolar artery. SuomHammaslaToim 1965;61(Suppl 1):1—131.
2. Poirot G, Delattre JF, Palot C, Flament JB. The inferior alveolar artery in its bony course. SurgRadiolAnat 1986;8:237—244.
3. Zoud K, Doran GA. Microsurgical anatomy of the inferior alveolar neurovascular plexus. SurgRadiolAnat 1993;15:175—179.
4. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Grotepass, F. W. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a restrospective study of panoramic radiographs from 3,612 routine dental patients. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 55—63, 1977.
5. Auluck, A.; Keerchilatha, M. P. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac. Rad., London, v. 34, n. 4, p. 259, jul., 2005.
6. Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Joubert, J. J. V. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 171—2, 1977.
7. Grover, P. S. & Lorton, L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anaesthesia in the mandible. J. OralMaxillofac. Surg., 41:111—9, 1983.
8. Heasman, P. A. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J. Dent., Chengtu, v. 16, n. 1, p. 36—7, feb., 1988.
9. Langlais, R.P. Broadus, R. Glass, B. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. Journal of the American Dental Association (1985), Vol 110, Issue 6, 923—926.
10. Johansson CS, Hildebrand C, Poulsen B (1992). Anatomy and developmental chronology of the rat inferior alveolar nerve. AnatRec 234:144—152.

Полный список литературы находится в редакции.

Запасы

Нижнечелюстной нерв иннервирует:

Передний отдел:

(Иннервация двигателя — Жевательные мышцы)

• Жевательный нерв Masseter

(Сенсорная иннервация)

• Буккальный нерв Внутри щеки (щечной слизистой оболочки)

Задний отдел

Лингвальный сплит (Сенсорная иннервация — НЕ вкус)

• Передние 2/3 Язык (слизистая оболочка)

Нижний альвеолярный разрыв (Иннервация двигателя)

• Подъязычный
• Пищеварительный (Передняя часть живота)

(Сенсорная иннервация)

• Зубы и Слизистая оболочка надкостницы зубов нижней челюсти
• Подбородок и Нижняя губа

Аурикулотемпоральный сплит

• Скальп (ушная раковина / височная область)

Классификация

В соответствии с классификацией Седдона различают следующие виды травм НАН:

1. Невропраксия. Это травма относится к обратимым, оболочка нервных волокон не страдает, то есть нет развития дегенерации. После лечения проблема уходит, на это обычно требуется пара недель.
2. Аксонотмезис. Обратимый тип поражения, при котором назначается длтельное, интенсивное лечение – от трех-шести месяцев. Наблюдаются развитие дегенерации, повреждения волокон.
3. Невротмезис. Серьезное нарушение, затрагивающее все структуры, включая волокна, соединительные оболочки. Развивается рубцовая ткань, для устранения проблемы показано хирургическое вмешательство.

В соответствии с общепринятой классификацией ВОЗ, различают пять категорий повреждений НАН:

• компрессия, нервы не повреждены;
• отечность тканей;
• частичный разрыв волокон;
• наблюдаются полные разрывы НАН;
• развивается посттравматический фиброз.

Способы оценки

Для определения причины и степени нарушения требуется проведение диагностики. Для этого назначают:

• механоцептивные методы, при которых регистрируется ответ на механическое раздражение и стимуляцию;
• ноцицептивные, позволяющие определить чувствительность к болевому раздражению.

Первый тип исследований включает в себя тесты следующих типов:

• тесты при помощи кисточки, во время которых у Пациента по губе проводятся кистью и просят определить направление движения;
• двухточковое раздражение с применением щупа.

Второй метод диагностики включает в себя:

• тесты с булавками;
• температурные тесты на ощущение холода или нагрева.

Также проводятся проверки на наличие дефицита вкусовых ощущений, сравниваются данные с правой и левой стороны челюстно-лицевого аппарата. Точность исследований должна составлять не больше 1 мм.

Лечение

Для терапии применяют следующие схемы:

• наблюдение Пациента с периодичностью приема 2, 3, 4, 6 месяцев;
• медикаментозная терапия;
• вывинчивание, удаление импланта;
• микрохирургическое вмешательство.

Строгого протокола нет, тактика в каждом случае определяется индивидуально. Но для хирургического вмешательства существуют ограничения – оно будет эффективным только в первый год, далее такой метод считается нерезультативным.

Медикаментозная терапия включает в себя:

• прием обезболивающих средств;
• использование блокаторов водородной помпы;
• назначение противовоспалительных средств (прописывают глюкокортикостероиды);
• терапия сенсорной недостаточности.

При появлении симптомов в первые 1,-1,5 суток после установки импланта может быть показано его удаление. За этот период прогноз благоприятный, но при более длительном времени удаление искусственного корня уже не принесет заметного улучшения. Причина – необратимые изменения в нервных волокнах.

Хирургия показана в случаях, когда все предыдущие меры не принесли ожидаемого эффекта. Для этого врач должен установить расположение НАН, оценить нарушения чувствительности. На результативность операции оказывают влияние такие факторы:

• время между повреждением и проводимой операцией;
• выраженность, тип поражения;
• кровоснабжение;
• подготовка;
• зона натяжения;
• возраст Пациента, состояние здоровья.

Прогнозы и профилактика

Лечение имеет неопределенные прогнозы, при микрохирургическом вмешательстве положительный результат находится в пределах 55-82%. Если повреждение отличается тяжелой степенью, полного восстановления при любом методе лечения на происходит. По мнению некоторых специалистов такие осложнения, как боль, сохраняются и после вмешательства. Также стоит отметить, что успех лечения полностью зависит от степени поражения. Гарантировать высокий результат при любой ситуации нельзя, то есть прогнозы неопределенные.

Для исключения осложнений рекомендуется профилактика. Это обязательное полное обследование перед процедурой имплантации. Специалист установит точное расположение нерва, топографию нервных стволов и челюстно-лицевой системы. Это позволяет исключить развитие патологии, провести проводниковую анестезию правильно, без риска осложнения.

К основным профилактическим мерам относятся:

• грамотный подбор имплантационной системы;
• диагностика, включая КТ, изготовление хирургического шаблона, компьютерное моделирование;
• планирование процедуры внедрения искусственного корня;
• определение путей нервных стволов, обеспечение расстояния между ними и имплантов не меньше, чем 2 мм;
• при сверлении надо исключить чрезмерное усилие;
• во время погружения сверла или импланта используются стопперы, ограничивающие глубину и обеспечивающие безопасность.

Лечение повреждений нижнечелюстного нерва при имплантации требует от врача наличия высокой квалификации и опыта. Но даже при таких условиях прогноз успеха не дает больше 82%. Некоторые осложнения могут остаться, например, чувство онемения или болезненность.

Виды повреждений челюстного нерва

1. Невропраксия — незначительная травма: доброкачественное течение, благоприятный прогноз. При отсутствии повреждения целостности нервного пучка, самостоятельная регенерация наступает через месяц-полтора.
2. Аксонотмезис — частичная дегенерация миелиновой оболочки: восстановление нервной ткани неполное, возможно через 1,5 месяца после повреждения. Требуется врачебная помощь.
3. Невротмезис — полное повреждение: дегенеративные изменения биофизических, биохимических показателей нервной ткани. Прогноз неблагоприятный: высокий риск необратимой потери чувствительности.

Нейропатия верхнего альвеолярного нерва.

Причинами возникновения заболевания могут быть хронический пульпит и периодонтит, поражение нерва в случае сложного удаления зубов, синусит, хирургическое вмешательство при гайморите.

Проявляется болью и ощущением онемения в зубах верхней челюсти. Объективно наблюдается снижение или отсутствие чувствительности в области десны верхней челюсти, а также прилежащего участка слизистой обо лочки щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах верх ней челюсти снижена или отсутствует.

Если причиной заболевания является стеноз подглазного канала, то больные будут жаловаться на боль и онемение кожи в области иннервации подглазного нерва (крыло носа, участок над клыковой ямкой, верхняя губа).

Клиническая картина

Симптомы настолько характерны, что в типичном случае диагноз не представляет трудностей. Болезнь начинается остро, чаще всего с боли за ухом. Постепенно боль распространяется по лицу и на затылок. На стороне поражения из глаза начинают течь слезы, но иногда появляется сухость. Некоторые пациенты замечают, что обыденные звуки стали крайне неприятными. В течение 1-2-х суток явления нарастают, присоединяется парез (слабость) или паралич мимической мускулатуры.

Проявления поражения такие:

• на пораженной стороне лица сглажены все кожные складки, особенно это видно по носогубной;
• при произнесении согласных букв или в момент выдоха видно вздутие щеки (симптом «паруса»);
• при попытке закрыть глаза веко на больной стороне не смыкается, а само глазное яблоко поворачивается наружу и вверх – этот характерный симптом называется «заячий глаз» или лагофтальм;
• во время еды твердая пища находится между десной и щекой, а жидкость вытекает из угла рта.

Почему повреждается лицевой нерв?

У этого заболевания можно выделить предрасполагающие факторы и пусковые моменты. Предрасполагающие факторы – это системные заболевания внутренних органов, при которых извращен метаболизм или обмен веществ. Это – сахарный диабет и артериальная гипертензия. В группе риска также находятся люди пожилого возраста. Иногда лицевой нерв повреждается у беременных, особенно при токсикозах. У людей, имеющих нарушения метаболизма, невропатия лицевого нерва может возникнуть без внешних видимых причин. В этом случае ее называют вторичной и рассматривают как осложнение основного заболевания. Лечение начинают с компенсации тех расстройств обмена, которые спровоцировали невропатию.

У здоровых молодых людей начало невропатии может быть вызвано переохлаждением. Для этого варианта характерна сезонность, начало в холодное время года.

По ведущей причине лицевая невропатия бывает:

• неизвестной причины или идиопатическая, она же паралич Белла – на нее приходится до 70% всех обращений в осенне-зимний сезон;
• отогенная (дословно – «происходящая из уха»), возникшая после воспаления среднего уха или сосцевидного отростка височной кости;
• инфекционная – редкое заболевание, причиной которого чаще всего служит герпес, но может быть при туберкулезе, паротите, сифилисе или других инфекциях;
• травматическая – известны случаи повреждения нерва при черепно-мозговой травме;
• ишемическая – при нарушении кровотока в сосудах, питающих нерв.

Острая стадия невропатии лицевого нерва длится до 2-х недель, подострая – до месяца, хроническая – дольше 1-го месяца.

Анатомия нервов в височной зоне

В контексте инъекционной коррекции лица принято выделять несколько плоскостей. Для контурной пластики чаще всего используют технику введения филлеров в пространство между височной мышцей и костью височной ямки. Инъецирование препарата в указанную плоскость в верхнемедиальном участке виска минимизирует риск сосудистых осложнений, а также повреждения скуловисочного нерва.

Рис. 1: лицевые нервы и глубокие жировые компартменты

Также филлеры вводят:

• между поверхностным и глубоким слоем глубокой височной фасции.
• между глубокой височной фасцией и височной мышцей.

Пациентам с выраженным дефицитом объёмов в данной зоне филлер инъецируют в пространство между поверхностной височной фасцией и глубокой височной фасцией. Здесь доктор работает только канюлей – это позволяет снизить риск повреждения:

• поверхностной височной артерии и вены;
• лобной ветви лицевого нерва.

Чтобы предотвратить повреждение нейроваскулярных структур в этой плоскости, автор использует канюлю 22 калибра.

Область лба: анатомия нервов

Знать, где расположены нервы в высокочувствительной области лба, необходимо в целях обеспечения не только безопасности, но и комфорта пациента во время процедуры.

Анестезии подвергаются:

• надглазничный нерв;
• надблоковый нерв.

Надглазничный нерв – одна из конечных кожных ветвей лобного нерва, который в свою очередь отходит от глазной ветви тройничного нерва. N. supraorbitalis обеспечивает чувствительность кожи лба и передней части кожи головы.

Надблоковый нерв берёт начало из надглазничной вырезки, которую можно идентифицировать путём пальпации в области надглазничного края.