Слюнные железы - повышенное слюноотделение и сухость во рту

Когда говорят «у меня просто слюнки текут», обычно имеют в виду, что какое-то блюдо выглядит и пахнет очень аппетитно. Увы, для тех, кто страдает гиперсаливацией, это выражение приобретает иной, куда менее приятный смысл. Повышенное слюноотделение может свидетельствовать о проблемах со здоровьем. Гиперсаливация часто является побочным эффектом того или иного заболевания. Если вам кажется, что ваш организм вырабатывает слишком много слюны, проконсультируйтесь со стоматологом или терапевтом.

Ниже представлена общая информация о слюне, которая поможет вам лучше понять, что делать с избыточным слюноотделением.

Слюнные железы – повышенное слюноотделение и сухость во рту

Существует ряд советов, которые помогут поддержать
слюнные железы здоровыми:
Во-первых, необходимо пить много воды. Во-вторых, следует использовать жевательные резинки, не содержащие сахар. И в-третьих, необходимо рассасывать леденцы, которые, также, не содержат сахара.

В определенных случаях, дантист может посоветовать Вам полоскание искусственной слюной. Вышеуказанный препарат продают в форме спрея или в жидкой форме. Для его приобретения не потребуется рецепт, а использовать его несколько раз на день. Однако в состав искусственной слюны не входят белки, минеральные вещества и прочие необходимые элементы, которые содержаться в природной слюнной жидкости. Таким образом, вышеуказанный препарат при пищеварении будет просто бесполезным.

Роль слюны

Как объясняют эксперты, слюна выполняет сразу несколько важных функций: смывает остатки еды с зубов, размягчает пищу, облегчая ее последующее переваривание, и даже снабжает зубы кальцием, укрепляя их. Действительно, хроническая сухость во рту нередко становится предвестницей кариеса. Тем не менее, наш организм должен вырабатывать ровно столько слюны, сколько необходимо для обеспечения этих важных процессов, и ни каплей больше. Слюнотечение и необходимость постоянно сглатывать слюну могут быть признаками повышенной секреции слюны, способной причинять массу неудобств.

Избыток слюны в ротовой полости

По большому счету, большое количество слюны не является проблемой, если это состояние не системно. Как правило, количество выделения слюны зависит от того, что вы пьете или едите. У здорового человека организм легко устраняет избыток слюноотделения. В целом, чрезмерное выделение слюны спровоцировано гиперактивностью слюнных желез, а также, если у человека нарушенный процесс глотания.

Если вы съели в обеденный перерыв острое блюдо, то организм начнет интенсивно выделять слюну. Это вызвано тем, что вкусовые рецепторы на языке способствуют увеличению объема производимой жидкости. Для наглядного примера, можете положить что-нибудь острое на язык. Спустя несколько мгновений вы сможете ощутить прилив слюны в ротовую полость. Также, на обильное слюноотделение влияют кислые блюда. Соответственно, можно пересмотреть свою диету, если вас беспокоит избыток слюнного секрета. Помимо этого, вышеуказанный симптом может возникнуть в результате некоторых заболеваний и отклонений, а также, из-за приема особых медикаментов.

Диагностика

С проблемой слюнотечения пациенты обращаются к стоматологу, реже — к терапевту. Учитывая многообразие причин патологии, от врача требуется детальный сбор анамнеза и выяснение сопутствующих жалоб. Диагностический поиск начинается с осмотра ротовой полости для выявления признаков воспалительного процесса или кариеса. Чтобы установить причины слюнотечения, используют следующие инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Биохимический анализ слюны.
При исследовании оценивают количество метаболитов жирных кислот, образующихся в процессе жизнедеятельности бактериальной флоры. По результатам анализа можно установить наличие дисбактериоза, определить уровень поражения пищеварительного тракта.
Общеклинические исследования.
Больным со слюнотечением проводится общий анализ крови, изменения в котором указывают на наличие воспалительного или инфекционного процесса. Чтобы исключить глистные инвазии, назначается копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов. По показаниям выполняют клинический анализ мочи, исследования по Нечипоренко и Зимницкому.
Инструментальные методики.
При наличии у пациента, страдающего слюнотечением, жалоб на работу пищеварительной системы необходимы УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография. Для исключения неврологических заболеваний рекомендована КТ или МРТ головного мозга. Для оценки функций периферических нервов эффективна электронейромиография.

Заболевания, вызывающие повышенное слюноотделение

Специалисты отмечают ряд заболеваний, которые заставляют наши слюнные железы работать на износ. Среди них: центральный и периферический паралич, гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание, отклонения в умственном развитии, аномально большой язык, болезнь Паркинсона, беременность (сильный токсикоз), отравление, инсульт, бешенство.

Кроме этого, существует ряд препаратов, которые вызывают избыток слюнной жидкости. К ним относят: препараты против шизофрении, препараты противоэпилептического действия, а так же медикаменты, которые назначают пациентам, проходящим радиотерапию. Общепринятым медицинским термином для избыточного слюноотделения является сиалорея или гиперсаливация.

Обильное слюноотделение во время беременности

Во время беременности в женском организме происходят гормональные изменения. Основные причины, почему у будущей мамы повышается слюноотделение.

Изжога. Когда в желудке нарушается кислотно-щелочной баланс, организм начинает вырабатывать много слюны. Это защитная реакция.
Реакция на медикаменты.
Токсикоз. Чтобы остановить рвотные позывы, будущая мама старается реже сглатывать слюну. Поэтому может показаться, что слюны во рту стало больше, чем обычно.

Большое выделение слюны не угрожает плоду, однако, если это следствие какого-либо заболевания, то беременной следует контролировать свое состояние.

Какие осложнения возможны?

Нарушение вкусового восприятия пищи.
Обезвоживание организма.
Бессонница, нарушение психоэмоционального состояния.
Ухудшение состояния кожи на лице и теле.
Инфекционные заболевания.

Избыток слюны, или как его предотвратить

По большому счету, существует три вида терапии, к которым прибегают при лечении повышенному выделению слюны. К ним относят инъекции ботоксом, оперативное лечение и медицинские препараты, которые отпускаются исключительно по рецепту. Все зависит от факторов, которые вызвали недуг. Понятное дело, что самым простым будет назначить определенные лекарственные средства. Как правило, вышеуказанные препараты будут включать в свой состав скополамин и гликопиролат. К их побочным эффекта относят усиленное сердцебиение, проблемы при мочеиспускании, сонливость и неясное зрение.

При серьезных формах слюнотечения специалисты прибегают к уколам ботоксом в слюнные железы (в одну или в несколько). Лечение считается безопасным, но его действие сохраняется только на протяжении нескольких месяцев. И лишь при очень тяжелых случаях врачи прибегают к хирургическому вмешательству. Во время операции слюнные железы удаляют или меняют направление выводящих протоков. При помощи операции можно навсегда избавиться от повышенного слюноотделения.
Слюнные железы – повышенное слюноотделение и сухость во рту

Гиперсаливация, лечение

Чтобы успешно устранить гиперсаливацию, лечение нужно начинать с поиска истинной причины патологии – только точная диагностика позволит назначить эффективные методы терапии. В том случае, когда высокое слюноотделение вызвано заболеваниями ротовой полости, необходимо будет лечение у стоматолога: обследование и санация полости рта, противовоспалительная терапия.

Если же патология вызвана нарушениями в работе других систем (пищеварительной, нервной, эндокринной), потребуется совместное наблюдение стоматолога и смежных специалистов – гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога. В любом случае, даже если проблема вызвана каким-либо системным сбоем в организме, для успешной терапии потребуется качественная санация ротовой полости с устранением всех инфекционно-воспалительных очагов.

В некоторых случаях при гиперсаливации назначают лечение препаратами, понижающими слюноотделение. Принимать подобные средства можно только по рекомендации и под контролем врача, к тому же нужно помнить, что иногда они вызывают нежелательные побочные реакции. Кроме того, врач может назначить физиотерапевтические процедуры, массаж и гимнастику лица, полоскания – все эти методы обычно применяются в комплексе. В особо сложных ситуациях возможно хирургическое вмешательство с удалением крупных слюнных желез, однако хирургическое лечение применяется только в крайнем случае.

Чем кормить ребенка при тошноте и рвоте?

Многие родители не знают, какой должна быть диета малыша, если его постоянно тошнит. При неоднократной рвоте (особенно при отравлениях, когда она сопровождается поносом) малыш теряет много жидкости, что грозит обезвоживанием. Необходимо давать небольшие порции воды, компота из сухофруктов, остуженных травяных чаев или отвара шиповника. Ни в коем случае нельзя использовать для выпаивания сладкую воду или газированные напитки – это может резко ухудшить состояние. Также не стоит давать ребенку пить за раз много жидкости – так можно спровоцировать новый приступ рвоты.Источник: Е.О. Комаровский Справочник здравомыслящих родителей. Часть 2. Неотложная помощь. Эксмо-Пресс, 2011 г.

В каждом случае врач дает индивидуальные рекомендации по питанию ребенка, но общий принцип таков: следует максимально снизить нагрузку на желудочно-кишечный тракт. Из рациона необходимо убрать копченую, пересоленную, жирную пищу. Каши на воде, кисели, домашние компоты и сухарики, паровые котлеты и овощи – все это относится к щадящему рациону и поможет малышу скорее выздороветь.

Врачи мед имеют огромный опыт в лечении заболеваний ЖКТ у детей. Передовые методы обследований и квалифицированные врачи помогут быстро выявить причины тошноты у ребенка и начать эффективное лечение.

Источники:

Лиленко С.В. Укачивание у детей и подростков: патогенез, симптоматика, профилактика и лечение // Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (1):49-54. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19 (1)-49-54
Е.О. Комаровский «Справочник здравомыслящих родителей. Часть 2. Неотложная помощь». Эксмо-Пресс, 2011 г.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Причины появления тошноты у ребенка

По происхождению причины тошноты можно разделить на несколько категорий.

Тошнота у ребенка на «нервной почве»

Здесь задействована центральная нервная система. Состояние возникает при:

травмах головы и сопутствующем сотрясении мозга;
гипертоническом или гипотоническом кризе (резком повышении или понижении артериального давления). Данное явление – не редкость у детей в подростковом периоде, когда организм испытывает гормональные перегрузки, и скачки артериального давления случаются довольно часто. Рвота может принести облегчение, но ненадолго;
энцефалитах (воспалении оболочек мозга);
наличии доброкачественных новообразований в мозгу (медленно текущих и не дающих метастазов);
менингитах (воспалении мозга);
злокачественных опухолях мозга, мозжечка;
«укачивании» в транспорте. Связано это состояние со слабой работой вестибулярного аппарата. С возрастом может полностью исчезнуть. Если Ваш ребенок склонен к таким состояниям, не следует путешествовать на дальние расстояния, а также нужно всегда иметь при себе противорвотные средства. Особенностью данного вида тошноты является внезапность. Рвота не приносит облегчения, после нее состояние может даже ухудшиться.Источник: Лиленко С.В. Укачивание у детей и подростков: патогенез, симптоматика, профилактика и лечение // Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (1):49-54. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19 (1)-49-54

Если у ребенка наблюдается неоднократная тошнота без температуры (или с низкой температурой) и поноса или же без рвоты, – причины могут быть самые разнообразные. Такие состояния – это поводы для немедленного обращения к врачу. При своевременном обращении прогноз в основном благоприятный.

«Токсическая» тошнота

Она связана с наличием в организме токсинов различного происхождения, которые циркулируют по кровеносной системе:

самой распространенной причиной подобного недомогания является отравление несвежими продуктами, которые содержат кишечные палочки. Отравиться можно и различными ядовитыми растениями (грибами) или превысив допустимую дозу медикаментов. Отравление у ребенка, кроме тошноты, вызывает повышенную температуру и боль в животе, разжижение стула;Источник: Е.О. Комаровский Справочник здравомыслящих родителей. Часть 2. Неотложная помощь. Эксмо-Пресс, 2011 г.
почечная недостаточность. Может быть обусловлена рядом заболеваний – от врожденной недостаточности до приобретенных патологий. Если почки не выполняют должным образом свою функцию, в организме появляется избыточное количество токсинов, вызывающих перманентную тошноту;
печеночная недостаточность. Печень, как и почки, выполняет функцию вывода токсинов. Разрушение клеток печени (которое может носить острый или хронический характер) также вызывает чувство периодической тошноты у детей;
различные виды доброкачественных и злокачественных опухолей;
тиреотоксикоз (связан с нарушением функции щитовидной железы) – отравление организма гомонами.

Тошнота, обусловленная заболеваниями желудочно-кишечного тракта

гастрит – воспаление слизистых оболочек желудка. Тошнота появляется после приема пищи, может сопровождаться также жжением и чувством тяжести в желудке, изжогой;
прием некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков). Следует внимательно изучить побочные эффекты от лекарства, а при появлении таких симптомов попросить лечащего врача назначить другой препарат;
дуодениты (воспаления 12-перстной кишки);
панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Тошнота у ребенка появляется после еды. Может сопровождаться горечью во рту, чувством тяжести в правом подреберье, вздутием живота;
аппендицит. Одним из признаков воспаления слепой кишки, помимо боли в боку, является периодическая тошнота. При подозрении на аппендицит следует немедленно вызывать скорую помощь;
язвенная болезнь желудка либо двенадцатиперстной кишки – образование ран на слизистых оболочках ЖКТ;
холецистит (воспаление желчного пузыря) и желчекаменная болезнь. Сопровождаются чувством горечи во рту;
опухоли желудочно-кишечного тракта;
нарушение проходимости ЖКТ (естественного движения пищи и каловых масс по системе пищеварения). Возникает часто из-за проглоченного ребенком постороннего предмета;
врожденные патологии желудочно-кишечного тракта.

Если периодически у ребенка возникает тошнота, то это серьезный повод обратиться к детскому гастроэнтерологу, который назначит прохождение исследований. Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятней будет врачебный прогноз.

Симптомы фарингита

Первые признаки заболевания могут отличаться в зависимости от вида фарингита. Они носят как местный, так и общий характер. Но имеются общие признаки, которые характерны для любого типа фарингита: боль в горле, неприятный запах изо рта, заложенность ушей и затрудненное глотание. При активном воспалительном процессе может наблюдаться повышение температуры тела выше 38° — так организм борется с чужеродной инфекцией. Общие признаки: потливость, плохой аппетит, слабость, головокружение, быстрая утомляемость, жар, озноб. Некоторые жалуются на боль и шум в ушах, на дискомфорт при воздействии громких звуков.

Во время острого катарального фарингита появляется отечность и покраснение слизистых оболочек гортани. Также на задней стенке глотки могут образовываться красные фолликулы, скапливаться прозрачная и немного мутная слизь. Наблюдается отечность и покраснение язычка.
При гнойной форме острого фарингита на поверхности задней глоточной стенки появляются язвочки со скоплением гнойных масс.

Слюнотечение (сиалорея, гиперсаливация, птиализм) характеризуется увеличением количества слюны с истечением ее из ротовой полости через границу губ в таком объеме, что это негативно сказывается на социальной и бытовой активности и повседневной жизни пациента, приводя к повреждению мягких тканей полости рта, губ и подбородка. Болезнь Паркинсона (БП) — наиболее частая причина сиалореи у взрослых. Частота этого страдания при БП варьирует от 45 до 80% [1, 2]. Некоторые исследователи отмечают более низкую распространенность сиалореи — 10%. Первоначально слюнотечение беспокоит только по ночам, но позднее, с прогрессированием болезни, и в дневное время. Хотя ассоциация сиалореи с БП известна еще со времен классической монографии Дж. Паркинсона, патофизиология сиалореи изучена недостаточно.

Функционирование слюнных желез в физиологических условиях

В зависимости от размеров различают малые и большие слюнные железы. Малые слюнные железы локализуются в слизистой оболочке губ, щек, языка, твердого и мягкого неба. Большие слюнные железы расположены за пределами рта. Три пары больших слюнных желез (околоушные, подчелюстные, подъязычные) продуцируют и выделяют слюну. Околоушные железы (glandula parotidea

) расположены непосредственно под кожей, спереди и книзу от ушной раковины, на нижней челюсти, у заднего края жевательной мышцы.

Через околоушную железу проходят наружная сонная артерия и ее ветви. В сутки околоушные железы выделяют около 1/3 объема, секретируемого всеми слюнными железами (примерно 0,2—0,7 л слюны).

Подчелюстная слюнная железа (glandula submandibularis

) расположена поверхностно, под шейной фасцией и кожей. Медиально она граничит с шилоязычной и подъязычно-язычной мышцами, сверху с нижней челюстью, а снизу выходит из-под ее нижнего края. Спереди железа соприкасается с задним краем челюстно-подъязычной мышцы, а латерально прилежит к лицевым артерии и вене. Подчелюстная железа выделяет слюну, содержащую и слизистый, и серозный (белковый) секрет.

Подъязычная железа (glandula sublingualis

) располагается сразу под слизистой оболочкой дна полости рта, с обеих сторон от языка, на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы. Латерально соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, медиально с подбородочно-язычной, подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами. Подъязычные железы выделяют слюну, содержащую серозный (белковый) секрет. Она более богата муцином, чем слюна околоушных и подчелюстных желез, имеет выраженную щелочную реакцию и высокую фосфатазную активность [3].

Секреторная деятельность слюнных желез регулируется слюноотделительной зоной коры большого мозга и ядрами ствола мозга. Эта зона возбуждается сигналами, поступающими от вкусовых рецепторов. Далее корковые зоны взаимодействуют с верхними (в области мелкоклеточного ретикулярного ядра) и нижними (в латеральном отделе ретикулярной формации) слюноотделительными центрами ствола мозга.

Секреторная активность слюнных желез обеспечивается симпатической и парасимпатической иннервацией. Однако при приеме пищи и глотании, в основном, активизируется деятельность парасимпатической иннервации. Парасимпатические афферентные пути, получая сигнал от рецепторов глотки и пищевода, через систему блуждающего нерва и висцеральных нервов достигают слюноотделительного центра, расположенного в продолговатом мозге [2—4].

Парасимпатическая эфферентация осуществляется через два пути. Языкоглоточный нерв иннервирует ушные ганглии и, впоследствии, околоушную железу через аурикулотемпоральный нерв. Лицевой нерв через барабанную струну иннервирует подчелюстные ганглии и затем через язычный нерв обеспечивает функционирование подчелюстных и подъязычных желез [5].

Процесс слюноотделения неразрывно связан с глотанием. Акт глотания состоит из трех фаз: оральной, глоточной и пищеводной. Оральная фаза произвольная, тогда как глоточная и пищеводная фазы являются непроизвольными. Акт глотания начинается с вовлечения более 30 различных мышц ротоглотки для формирования и перемещения пищевого комка в пищевод. Впоследствии открывается верхний сфинктер пищевода (ЕЭС) и пищевой болюс проходит из глотки в пищевод, а далее в желудок [2, 6]. Центральный моторный контроль функции глотания обеспечивается премоторной корой, первичной моторной корой, базальными ганглиями, педункулопонтинным ядром и мозжечком. Центральные нейроны проецируются на стволовые центры глотания, в частности ядра одиночного пути (общие для лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, обеспечивающие вкусовую чувствительность). Далее эти центры регулируют функции структур, участвующих в процессе глотания, таких как язык, мышцы гортани, глотки и верхней части пищевода. В то же время мышцы языка контролируются ядром подъязычного нерва; мышцы гортани, глотки и верхних отделов пищевода управляются n. аmbiguous

(общее для блуждающего и языкоглоточного нервов) [4, 7]. У пациентов с БП преимущественно страдает ротоглоточная фаза акта глотания.

Функция слюнных желез при БП

Активно дискутируются две причины возникновения слюнотечения при Б.П. Одна из них состоит в нарушении продукции слюны, а другой причиной может являться недостаточная ее утилизация. Гиперпродукция слюны, безусловно, может вызвать слюнотечение. Тем не менее во многих исследованиях показано [8, 9], что у пациентов с БП слюны продуцируется даже меньше, чем у здоровых людей. Точные механизмы, вызывающие снижение саливации, остаются неизвестными [10].

Уменьшение секреции слюны при БП может отражать вовлечение стволового слюноотделительного ядра, краниальных вегетативных ганглиев. Одно из возможных объяснений заключается в дефиците дофамина. Экспериментальные исследования на животных моделях показали, что дофамин модулирует секрецию слюны [11, 12]. Исследования на крысах продемонстрировали, что активация центральных и периферических дофаминовых рецепторов вызывает слюноотделение [11]. Известно, что повреждения полосатого тела, бледного шара и нисходящего пути к латеральной части ретикулярной формации среднего мозга могут значительно снизить слюноотделение [13]. Патологоанатомические исследования обнаружили наличие телец Леви у пациентов с БП как в вегетативных образованиях (в верхнем шейном ганглии, симпатическом стволе шейки матки, периферическом блуждающем нерве), так и в подчелюстной железе [14]. Несмотря на то что тельца Леви обнаруживаются в периферических ганглиях, вовлечение в процесс дегенерации краниальных парасимпатических ганглиев не установлено. Подтверждено, что дофамин стимулирует саливацию, даже на фоне введения периферического блокатора D2-рецепторов домперидона, что является косвенным доказательством вовлеченности в эту систему более высоких уровней регуляции, включая базальные ганглии и ствол мозга, которые могут отвечать за уменьшение слюнотечения у этих пациентов [15].

Исследования оценки интенсивности продукции и скорости экскреции слюны околоушных желез методом сцинтиграфии не показали разницы в производстве слюны, но скорость экскреции слюны на дискретные стимулы у пациентов с БП была значительно выше по сравнению со здоровыми [16, 17]. Таким образом, увеличение слюноотделения не вносит основной вклад в патофизиологию слюнотечения при Б.П. Тем не менее увеличение скорости экскреции частично увеличивает сиалорею.

При БП нарушается функция гематосаливарного барьера, усиливается его проницаемость для кальция, магния и цинка и снижается концентрация меди в слюне. Прием леводопы приближает проницаемость гематосаливарного барьера к функциональному соответствию со здоровыми [18]. Таким образом, не исключается дофаминовая регуляция не только объема выделяемой слюны, но и соотношения ее мукозной и серозной составляющих и элементного состава.

Дисфункция глотания может быть одной из ведущих причин слюнотечения у пациентов с Б.П. Известно, что дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва поражается уже на ранних стадиях БП, хотя другие центральные регуляторы глотания остаются интактными долгое время. В то же время педункулопонтинное ядро покрышки, которое модулирует деятельность ядер продолговатого мозга, также достаточно рано поражается при БП.

Двойное ядро регулирует функцию полосатой мускулатуры глотки и верхних отделов пищевода. Дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва контролирует межмышечные нервные сплетения гладкой мускулатуры пищевода. В то время как межмышечные нервные сплетения и дорсальное ядро поражаются на ранней стадии БП, патологию оральной и фарингеальной стадий у пациентов с БП в дебюте заболевания связывают не с вовлечением двойного ядра, а с нарушением супрамедуллярного контроля глотания.

Нарушение ротоглоточной фазы, установленное при БП, может способствовать накоплению слюны в ротовой полости. Считается, что ротоглоточная дисфагия возникает в результате брадикинезии. Исследования на животных показали, что после инъекции 6-гидроксидофамина (6-OHDA) у экспериментальных крыс замедляется скорость протрузии языка, и средняя продолжительность давления языка становится значительно больше по сравнению с контрольной группой [19]. В другом исследовании [20] показано, что максимальное давление языка у пациентов с тяжелыми стадиями БП было слабее по сравнению с пациентами с начальными или умеренными стадиями, а время транзита пищевого комка в ротоглотке отрицательно коррелирует со скоростью движения языка. Оба исследования отражают тот факт, что пациенты с БП имеют брадикинезию орофарингеальной фазы глотания и нарушение функции мышц языка.

Таким образом, дисфункция управления движениями языка способствует дисфагии и, возможно, является причиной слюнотечения. Видеофлюорографическое изучение при моделировании паркинсонизма у крыс (после инъекции 6-OHDA) показало более замедленное продвижение пищевого комка в сравнении с контрольной группой [21].

Исследование с использованием бария у пациентов со слюнотечением при БП продемонстрировало прямую корреляцию между тяжестью дисфагии и выраженностью сиалореи [22]. Сцинтиграфия показала наличие субклинических проявлений дисфагии у всех пациентов с сиалореей. Жалобы пациентов на слюнотечение усугубляли расстройства глотания [17]. Таким образом, ротоглоточная дисфагия может быть основным патофизиологическим фактором слюнотечения при БП.

Другой причиной слюнотечения может служить нарушение моторики верхней части пищевода. Данные манометрического исследования представили доказательства нарушения релаксации ЕЭС у пациентов с БП по сравнению с контрольной группой.

Нередко проявлением БП является нарушение глотания дистонического характера [23]. В этом случае к дисфагии приводит дисфункция глоточно-перстневидных мышц. Глоточно-перстневидные мышцы являются верхними сфинктерами пищевода. Соответственно, нарушение их способности адекватно расслабляться во время глотания может привести к нарушению способности глотать твердую пищу. Это состояние нередко называется крико-фарингеальной ахалазией и характеризуется недостаточным по продолжительности и выраженности расслаблением верхнего сфинктера пищевода.

Тем не менее этот фактор не может быть единственной причиной дисфагии, и если у пациента достаточная проталкивающая сила глотки, глотание значительно страдать не будет [24, 25]. Вероятно, имеет место сочетание нарушения орофарингеальной и пищеводной фаз глотания.

Гипомимия, непроизвольное открывание рта, сутулость или свисающая голова также могут привести к неудержанию слюны в полости рта [26]. В то же время нет доказательств того, что лекарственные дискинезии могут вызывать слюнотечение. Таким образом, на сегодняшний день рассматриваются три основных механизма сиалореи при БП: увеличение секреции слюны, неспособность удержания слюны в полости рта (гипомимия, непроизвольное открывание рта, сутулость или свисающая голова), ухудшение саливарного клиренса (лингвальная брадикинезия, орофарингеальная дисфагия, дисфункция верхнего сфинктера пищевода).

Эпидемиология и дезадаптация

В среднем 50% пациентов с БП жалуются на слюнотечение, субклиническая сиалорея объективизируется (видеофлюороскопия) у 90% [2, 7]. Слюнотечение представлено у 86% пациентов с дисфагией и только у 40% без нее [27].

Пациенты, страдающие обильным слюнотечением, испытывают сложности артикуляции речи и глотания, имеют несвежее дыхание. Постоянное подтекание слюны из полости рта вынуждает прибегать к использованию платков или полотенца, приводя к периоральному растрескиванию, раздражению, мацерации кожи. Намокание и загрязнение одежды, постельного белья увеличивает нагрузку на ухаживающих. Психологически обильное слюнотечение может привести к снижению самооценки и социальной изоляции.

Методы лечения

Лечение сиалореи при БП включает методы, направленные на уменьшение продукции слюны с назначением блокаторов транспорта ацетилхолина, ингибиторов холинэстеразы; применение клозапина и кветиапина; улучшение моторных симптомов БП дофаминергическими средствами и хирургической нейромодуляцией. Однако эффективность данных методов лишь частична, и необходимы новые фармакологические и нефармакологические подходы к лечению сиалореи. С этой целью изучаются различные группы препаратов, среди них холинолитические средства, антагонисты адренергических рецепторов, ботулинические токсины (БТХ).

Антихолинергические препараты.

Для селективного действия необходимы блокаторы М3-холинорецепторов, преимущественно локализованных в слюнных железах. Тем самым можно избежать таких побочных эффектов, как спутанность сознания, галлюцинации, запоры, задержка мочи, сонливость. С этой целью исследовались: сублингвальный атропин [28], сублингвальный спрей бромида ипратропина [29], оральный гликопирролат [30], оральный тропикал тропамид [31]. Согласно текущим рекомендациям MDS по применению антихолинергических препаратов для лечения слюнотечения при БП, гликопирролат эффективен, но доказанная эффективность сохраняется в течение 1 нед и нет достаточных сведений по его переносимости. Также недостаточно информации по эффективности и переносимости ипратропина.

Агонисты адренергических рецепторов

могут частично уменьшить сиалорею. Клозапин, йохимбин, антагонисты α-2-адренергических рецепторов были описаны в литературе как средства, побочным эффектом которых было слюнотечение. Исходя из этого, агонисты α-2-адренергических рецепторов должны уменьшать слюнотечение. В частности, клонидин уменьшал сиалорею в небольшом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 32 пациентов [32]. Пероральный модафинил в дозе 100 мг ежедневно также уменьшает слюнотечение. Однако модафинил является агонистом α-1-адренергических рецепторов, и уменьшение слюнотечения, скорее всего, обусловлено не подавлением продукции слюны, а уменьшением дисфагии [32]. Таким образом, в настоящее время не существует рекомендаций по применению агонистов α-2-адренергических рецепторов в лечении гиперсаливации, но клонидин и модафинил могут рассматриваться как перспективные средства.

Ботулинотерапия

Основным механизмом действия БТХ является ингибирование высвобождения ацетилхолина. Локальные инъекции в слюнные железы ингибируют холинергическую парасимпатическую и постганглионарную симпатическую активность, вызывая уменьшение секреции слюны. Два серотипа БТХ изучаются с целью уменьшения сиалореи: серотип, А и серотип В. Два вида БТХ типа А, онаботулотоксин и абоботулотоксин, используются в лечении сиалореи.

Проводились исследования по изучению онаботулотоксина различного дизайна (описание наблюдений, открытые, открытые случай—контроль, рандомизированные плацебо-контролируемые) [33—38]. Во всех этих исследованиях инъекции осуществлялись в околоушную слюнную железу. В одно из них [37] включались пациенты не только с БП, но и с мультисистемной атрофией и деменцией с тельцами Леви. В двух исследованиях [33, 36] применялся УЗИ-контроль. В одном исследовании [33] показано отсутствие разницы в эффективности инъекций с УЗИ и без УЗИ-контроля. Лечебный эффект оценивался через 1—16 нед. БТХ вводился в дозах от 5 до 50 ЕД в околоушную железу и 5 ЕД в подчелюстную железу со значительным уменьшением слюнотечения и продолжительностью эффекта до 4 мес.

Абоботулотоксин (диспорт) во всех исследованиях вводился в околоушную слюнную железу. В некоторых из них [39] дополнительно БТХ вводился и в подчелюстную слюнную железу. В большинстве исследований не использовались дополнительные методы контроля инъекций. Только в двух из них [39, 40] применялся УЗИ-контроль. Продолжительность оценки результатов колебалась от 1 до 4 нед. Все исследования продемонстрировали эффективность абоботулотоксина в дозах 75—146,2 ЕД при инъекциях в каждую околоушную и 78,7 ЕД в каждую подчелюстную слюнную железу. Значительно уменьшалось слюнотечение у пациентов не только с БП, но и с мультисистемной атрофией, кортикобазальной дегенерацией и при боковом амиотрофическом склерозе [41]. Как по объективным методам оценки, так и по субъективным ощущениям пациентов лечебный эффект сохранялся в течение 1—4 мес. Дополнительно было установлено, что достоверных различий в лечебных эффектах между введениями препарата в околоушные или подчелюстные железы нет [26].

БТХ типа Б (римаботулотоксин, не зарегистрирован в России) также вводился в основном в околоушную слюнную железу [42—47], в двух исследованиях применялся УЗИ-контроль [31, 45]. Во всех исследованиях была доказана эффективность БТХ типа Б в дозах 500—2000 и 250 ЕД при инъекциях в околоушные и подчелюстные железы соответственно с продолжительностью эффекта в среднем 4,8 мес.

Задача одного из исследований заключалась в сравнении БТХ типов Б и, А (рандомизированное, плацебо-контролируемое, перекрестное, под контролем УЗИ) [48]. В околоушную железу вводилось либо 100 ЕД абоботулотоксина, либо 1000 ЕД римаботулотоксина, в подчелюстную железу вводилось или 25 ЕД абоботулотоксина, или 250 ЕД римаботулотоксина. При оценке слюнотечения методами DSFS (Drooling Severity Scale and Frequency Scale) и DRS (Drooling Rating Scale) через 1 мес после инъекции результат оказался лучше в группе, получившей БТХ типа Б, но через 2 мес результаты сравнялись.

Согласно рекомендациям MDS, БТХ являются эффективными средствами симптоматического лечения сиалореи при БП [49]. Лечебный эффект начинается через 1 нед после инъекции и продолжается 3—5 мес. Инъекции под контролем УЗИ могут оказаться более точными. Различий в эффективности БТХ типов, А и Б не выявлено. Типичные побочные эффекты в виде сухости во рту проявляются в легкой степени.

Глоточно-перстневидная дисфагия также может быть успешно компенсирована с помощью инъекций БТХ. Описано несколько методик проведения инъекций, включая как чрезкожную, так и эндоскопическую технику [50, 51]. Введение БТХ типа, А 30 ЕД при дисфагии в глоточно-перстневидную мышцу под контролем электромиографии и эзофагоскопии приводит к уменьшению нарушения глотания спустя 48 ч: улучшается функция глотания, уменьшается гиперактивность глоточно-перстневидной мышцы по данным электромиографии [52]. Спустя 22 нед после инъекции дисфагия, как правило, возвращается. За эти недели улучшения глотания пациенты набирают потерянную массу тела [51, 53]. Этот факт является немаловажным в улучшении качества жизни пациентов.

Нефармакологические методы лечения

Предлагаются различные нефармакологические методы лечения, такие как использование жевательной резинки, модификация поведения, радиотерапия, хирургические методы. Однако только 2 исследования на эту тему было опубликовано. L. Marks и соавт. [54] провели рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 6 пациентов с Б.П. Пациенты должны были совершать произвольное глотание каждый раз, когда слышали звук. Результатом такого модифицированного поведения явилось значительное уменьшение сиалореи при оценке по DRS. В то же время результаты, достигшие максимума по прошествии 1 мес после обучения, оказались минимальными уже через 3 мес. Авторы заключили, что мотивация пациента и произвольный контроль над глотанием должны учитываться и использоваться в лечении пациентов с сиалореей.

В другом исследовании применялась билатеральная 12 Gy-радиотерапия околоушной и верхней части подчелюстной желез [5]. Гиперсаливация значительно уменьшилась по прошествии 1 мес после радиотерапии, и эффект сохранялся до 1 года. Среди нежелательных явлений чаще всего отмечались снижение вкуса и сухость во рту. Однако 75% нежелательных явлений носили транзиторный характер.

Исследований, касающихся влияния хирургической нейромодуляции, в литературе нами не найдено. Не исключено, что в ряде случаев, когда хроническая стимуляция базальных ядер вызывает ухудшение глотания, слюнотечение может усилиться [56]. Недавно проведенное исследование [57] показало неблагоприятный эффект двусторонней стимуляции субталамического ядра.

Итоговым можно считать утверждение, что не существует текущих рекомендаций по использованию нефармакологических методов в лечении сиалореи при Б.П. Однако модификация поведения и, в рефрактерных случаях, радиотерапия могут рассматриваться как дополнительные компоненты общего комплекса терапии.

В заключение отметим, что слюнотечение вызывает негативные последствия для жизни как пациентов с БП, так и лиц, ухаживающих за ними. В то время как в сиалорее ведущую роль играет, вероятно, не гиперпродукция слюны, а расстройства глотания, большинство методов лечения направлены на снижение секреции. В настоящее время инъекции ботулинических токсинов в крупные слюнные железы являются наиболее эффективным методом лечения. Требуют дальнейшего изучения вопросы патофизиологии птиализма, стандартизации диагностических критериев, методов оценки тяжести и разработки стратегии лечения сиалореи при БП.